腦梗護理查房

關于腦梗護理查房病史匯報潘XX，女，70歲，2012年7月12日10時入院主訴“右側(cè)肢體乏力10余天”。門診診斷：“腦梗塞”現(xiàn)病史：患者10余天前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)伴頭暈頭痛，神志清楚，無言語不利，于7月12日收入我科。既往史：1999年因?qū)m頸癌行放化療。第2頁,共21頁，星期六，2024年，5月病史匯報體檢：

T36.7℃，P75次/分，R18次/分，BP132/64mmHg神經(jīng)系統(tǒng):神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射靈敏,右側(cè)上下肢肌力四級,左側(cè)肌力正常,雙側(cè)腱反射對稱存在,雙側(cè)巴氏、布氏征陰性。全身皮膚完整。第3頁,共21頁，星期六，2024年，5月病史匯報

頭顱CT顯示左側(cè)放射冠區(qū)梗塞。血尿常規(guī)、凝血功能正常。心電圖：竇性心律，ST-T段改變。第4頁,共21頁，星期六，2024年，5月病史匯報主要治療抗凝：低分子肝素鈉、拜阿司匹林擴管：血塞通營養(yǎng)腦細胞：胞二磷膽堿、腦蛋白水解物、依達拉奉氧療康復治療第5頁,共21頁，星期六，2024年，5月目前病情1、頭痛緩解2、神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏3、生命體征正常4、右側(cè)肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)5、未出現(xiàn)消化道出血、皮膚瘀斑、牙齦出血等并發(fā)癥。病史匯報第6頁,共21頁，星期六，2024年，5月腦梗塞腦梗塞：是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。主要有腦梗塞、腦栓塞及腔隙性腦梗死三類。腦梗塞病因有：1．動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成血栓。2．動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機械壓迫第7頁,共21頁，星期六，2024年，5月治療：（一）溶栓治療：即發(fā)病后3～6小時以內(nèi)進行?？伸o脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓，動脈溶栓未廣泛應用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑（t－PA）。（二）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。（三）中成藥活血化瘀治療（四）抗血小板凝集治療（五）腦保護劑：（六）康復治療：一般在發(fā)病后3～7天便天始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療。腦梗塞第8頁,共21頁，星期六，2024年，5月護理診斷頭痛：與腦梗塞后繼發(fā)性腦水腫壓迫腦神經(jīng)有關軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起有關自理能力下降：與右側(cè)肢體乏力有關恐懼/焦慮：

與對疾病不了解，擔心疾病預后有關。便秘：與長期臥床有關有壓瘡的危險：與長期臥床有關有跌倒的危險：與右側(cè)肢體肌力下降有關潛在并發(fā)癥：消化道出血第9頁,共21頁，星期六，2024年，5月頭痛預期目標：頭痛消失，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。1、密切觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動情況。2、取舒適臥位，保持病房安靜。3、遵醫(yī)囑使用脫水劑及擴管藥，觀察藥物的作用及副作用。4、氧療：持續(xù)低流量氧氣吸入。5、如出現(xiàn)嘔吐癥狀，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。護理措施第10頁,共21頁，星期六，2024年，5月軀體移動障礙預期目標：病人不發(fā)生足下垂、肌萎縮1、患肢保持功能位患側(cè)臥位:上肢外展、下肢彎曲，不超過1小時。健側(cè)臥位：髖關節(jié)墊軟枕，不超過2小時。平臥位：上肢上抬，，髖關節(jié)、足外、足底墊軟枕，防足下垂，不超過1.5小時。2、指導患者進行患肢的被動功能鍛煉。護理措施第11頁,共21頁，星期六，2024年，5月護理措施自理能力下降預期目標:病人逐漸恢復自理能力1、建立基礎護理評估執(zhí)行單，每班按要求完成各項目。2、護士勤巡視病房，協(xié)助生活護理，及時滿足病人所需?？謶?焦慮預期目標：病人無不良情緒，保持積極樂觀的心態(tài)。1、疾病知識宣教。2、講解成功的病歷增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3、保持樂觀情緒有助于疾病康復。

第12頁,共21頁，星期六，2024年，5月護理措施便秘預期目標：飲食正常無便秘發(fā)生。1、指導病人進食低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素飲食，可多食香蕉、梨蜂蜜等。2、順時針按摩下腹部促進腸蠕動。3、養(yǎng)成定時排便的習慣。第13頁,共21頁，星期六，2024年，5月護理措施有圧瘡的危險預期目標：病人皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。行圧瘡風險評分18分，提示輕度風險，采取以下措施：1、保持床單元干燥整潔。2、勤更換體位，按摩受壓關節(jié)部位。3、每天用溫水擦拭，促進肢體的血液循環(huán)。第14頁,共21頁，星期六，2024年，5月護理措施有跌倒的危險預期目標：病人未發(fā)生跌倒行跌倒風險評分20分，提示輕度風險采取以下措施：穿防滑鞋，協(xié)助入廁，協(xié)助進行肢體功能鍛煉。潛在并發(fā)癥：消化道出血嚴密觀察病情變化、血壓、大便的形狀。第15頁,共21頁，星期六，2024年，5月討論1、該病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝劑中應如何觀察及注意事項？2、腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期的肢體功能鍛煉？3、肌力分幾級？第16頁,共21頁，星期六，2024年，5月討論1、該病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝劑中應如何觀察及注意事項。觀察病人是否有胃腸道反應，如：惡心、嘔吐，便血情況；

觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑點；觀察是否有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。長期服用定期查腎功能；年老體弱老年病，盡量避免使用。第17頁,共21頁，星期六，2024年，5月2、腦梗塞患者在急性期肢體功能鍛急性期：預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，手指各關節(jié)，髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，趾關節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行2~3次，每次4~5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。討論第18頁,共21頁，星期六，2024年，5月討論2、腦梗塞患者在恢復期的肢體功能鍛煉恢復期：指導患者進行自我運動訓練。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法等。指導患者站立訓練：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。指導患者行走訓練。如：伸髖曲膝、上下樓梯訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練等。第19頁,共21頁，星期六，2024年，5月討論