外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力講義11闌尾疾病

闌尾疾病

1.急性闌尾炎

2.慢性闌尾炎

3.闌尾腫瘤

【全部內(nèi)容均在專業(yè)知識部分講過，重點回顧】

病理改變臨床進(jìn)展

急性單純性闌各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，黏

WBC<15X109/L；闌尾管腔阻塞，病變早期

尾炎膜表面有小潰瘍和出血點

急性化膿性闌闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿

WBO16X109/L；炎癥加重

尾炎性滲出物附著

壞疽性及穿孔闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色WBO16X109/L；病變進(jìn)一步加劇，可發(fā)生

性闌尾炎或黑色穿孔，引起急性腹膜炎

化膿壞疽時，大網(wǎng)膜移至右下腹，將

闌尾周圍膿腫形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫

闌尾包裹并形成粘連

關(guān)于闌尾炎的幾個檢查（TANG）

|具體內(nèi)容意義

一手壓住左下腹部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起

結(jié)腸充氣試驗協(xié)助診斷

右下腹疝者（+）

闌尾為盲腸后位，靠近腰大

腰大肌試驗左側(cè)臥位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）

肌前方

閉孔內(nèi)肌試驗屈曲右髏并被動內(nèi)旋，右下腹疼痛者（+）闌尾靠近閉孔內(nèi)肌

闌尾位于盆腔或炎癥已波及

直腸右前壁觸痛

直腸指診盆腔

直腸前壁有觸痛，且有飽滿感或波動感直腸膀胱隱窩處積膿

鑒別診斷一一重要！一一尤其對于第4場考試!

（1）外科鑒別點

發(fā)病突然，腹痛劇烈，可有類似轉(zhuǎn)移性右下腹痛,但腹膜炎嚴(yán)重，謔

1）潰瘍病穿孔

狀腹,可有肝濁音界消失或縮小，腹平片：膈下游離氣體。

2)Crohn病反復(fù)腹痛及腹瀉史,一般狀態(tài)差，發(fā)熱、貧血。

3）急性膽囊炎體征多在右上腹,BUS可助鑒別.

4）膽道系統(tǒng)

易與高位闌尾炎相混淆，但有明顯絞痛、高熱，甚至黃疸。

感染性疾病

（2）婦科鑒別點

停經(jīng)史；腹痛位置低，陰道不規(guī)則流血；可有貧血，甚至休克；婦科檢

1）宮外孕破裂

查有助于鑒別。

2）卵泡或黃體囊腫破裂癥狀與宮外孕相似，但較輕。

3）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)右下腹痛,壓痛位置低，可觸及右下腹包塊，婦科檢查有助于鑒別。

4）急性輸卵管炎和盆腔盆腔對稱性壓痛;膿性白帶；陰道后穹隆穿刺可獲膿液,涂片檢查可見

炎G-雙球菌。

(3)兒科鑒別點

1)急性腸系膜淋巴結(jié)炎并發(fā)于上感，腹發(fā)無轉(zhuǎn)移,發(fā)熱早，壓發(fā)不局限,無腹膜炎表現(xiàn)。

2)Meckel憩室炎腹痛無轉(zhuǎn)移,壓痛在右一下腹偏內(nèi)側(cè)。

(4)泌尿外科一一泌尿系結(jié)石。

可有右下腹痛，但亦白右側(cè)腰痛,疼痛劇烈，右下腹壓痛不明顯，腎區(qū)叩疝明顯;

尿常規(guī)：紅細(xì)胞；

X線、BUS有助于鑒別。

(5)內(nèi)科：

右側(cè)肺炎、胸膜炎一一刺激第10、H和12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性右下腹痛。

急性胃腸炎一惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重。

手術(shù)并發(fā)癥(總結(jié)TANG)---6----重要！

原因表現(xiàn)處理

剪去縫線，擴(kuò)大

手術(shù)后2?3日體溫升高，切口

1.切口感染——最常手術(shù)時污染切口、存留血切口，排出膿液,

局部脹痛或跳痛，有紅腫、壓

見腫和異物、引流不暢清除異物并充分

痛。

引流。

闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，

2.腹膜炎、腹腔膿腫按腹膜炎處理。

脫落全身中毒癥狀加劇。

腹痛、腹脹、休克。

闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包立即輸血補(bǔ)液，

闌尾系膜的結(jié)扎線松脫

3.出血縫合又較緊時.，出血可流入盲必要時再次手術(shù)

一一腹腔內(nèi)大出血

腸腸管內(nèi)一一下消化道大出止血。

血。

切除闌尾時殘端太長如癥狀較重，應(yīng)

4.闌尾殘株炎與闌尾炎相似

Olcm)再手術(shù)切除.

斷端脆弱，結(jié)扎線脫落；

盲腸壁損傷：盲腸原有結(jié)

經(jīng)非手術(shù)治療疹多可自閉，但如經(jīng)久不閉，可行

5.糞瘦核、癌等病變；引流物質(zhì)

瘦管活檢。

地硬，壓破盲腸壁引起壞

死等。

6.粘連性腸梗阻特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達(dá)5%

慢性闌尾炎(略)

闌尾腫瘤

(一)闌尾類癌一一最常見、胃腸道類癌中最常見。

惡性，但生長期長，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，可侵犯系膜或腹膜。

1.臨床表現(xiàn)：與闌尾炎相似。

2.治療

A.<lcm,無轉(zhuǎn)移--闌尾切除術(shù)。

B.>2cm；類癌位于根部并已侵及結(jié)腸；腫瘤侵及闌尾系膜、回盲部腸壁；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一一右半結(jié)

腸切除術(shù)。

（二）闌尾腺癌一一罕見。

1.臨床表現(xiàn)

類似急、慢性闌尾炎，>60%為術(shù)中發(fā)現(xiàn)；

晚期病人可于右下腹觸及包塊；

女性應(yīng)注意卵巢轉(zhuǎn)移。

2.治療一一根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。

（三）闌尾假黏液瘤一一真性腫瘤，具有惡性腫瘤特點。

即使不破裂亦可廣泛種植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦稱惡性黏液囊腫：不轉(zhuǎn)移至肝和淋巴結(jié)；常術(shù)

中發(fā)現(xiàn)。

1.臨床表現(xiàn)

可有腹部包塊，可因腹膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)粘連性腸梗阻。

2.治療：

徹底切除病灶和轉(zhuǎn)移腫瘤；腹腔藥物灌注。

（四）闌尾黏液囊腫一一潴留性囊腫，非真性腫瘤。

1.臨床表現(xiàn)：與急、慢性闌尾炎相似，可于右下腹觸及腫物；

2.鋼灌腸：末端回腸下緣與盲腸間形成鳥嘴樣外觀;

3.治療：完整切除，防止破裂一一破裂可導(dǎo)致腹膜種植。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

女性，28歲，已婚，突發(fā)臍周痛，逐漸加重并呈持續(xù)性疼痛，8小時后局限于右下腹，伴有惡心，嘔

吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：體溫38.5℃,脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓100/70mmHg。局部

體征：右下腹壓痛、反跳痛并有腹肌緊張。追問病史：月經(jīng)過期8天。

1.患者急診入院，初步判斷可能的診斷包括

A.胃穿孔

B.十二指腸穿孔

C.急性闌尾炎

D.腎結(jié)石

E.右側(cè)輸卵管妊娠破裂

F.盆腔炎

2.為明確診斷下一步應(yīng)做哪些檢查

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.凝血功能

D.闌尾彩超

E.腹部X線平片

F.上消化道鋼餐造影

G.銀灌腸

H.腹部CT

I.婦科彩超

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.腫瘤系列測定

L.妊娠試驗

3.檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC12X10)L,NEU88%。尿常規(guī)：WBC0?1/HP,RBC0?2/HP。婦科醫(yī)生

會診排除婦科疾病。初步診斷：急性闌尾炎。其診斷依據(jù)為

A.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

B.心率、血壓正常，無失血性休克表現(xiàn)

C.惡心、嘔吐

D.發(fā)熱

E.右下腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張

F.尿常規(guī)；WBC。?1/HP,RBC0-2/HP

G.妊娠試驗陰性

H.血常規(guī)檢查；WBC12X109/L,NEU88%

I.月經(jīng)史：月經(jīng)過期10天

J.腹部拍片未見異常

4.該患者還可能出現(xiàn)的陽性體征包括

A.Murphy征

B.Rovsing試驗

C.Cullen征

D.結(jié)腸充氣試驗

E.GreyTurner征

F.腰大肌試驗

G.閉孔內(nèi)肌試驗

H.Burger試驗

5.保守治療24小時后，腹痛未見緩解，復(fù)查血常規(guī)：WBC14X109/L,NEU92%,急診行闌尾切除術(shù)，患

者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括

A.切口感染

B.腹膜炎、腹腔膿腫

C.腸系膜靜脈血栓形成

D.心功能衰竭

E.肺栓塞

F.出血

G.呼吸衰竭

H.小腸屢

I.闌尾殘株炎

J.糞―

K.下肢深靜脈血栓形成

L.粘連性腸梗阻

6.術(shù)后3天，體溫升高至39℃,切口紅腫脹痛，診斷切口感染化膿，發(fā)生切口感染的原因可能是

A.未預(yù)防性應(yīng)用抗生素

B.術(shù)后抗生素劑量小或未聯(lián)合應(yīng)用抗生素

C.忽視無菌操作或腹內(nèi)膿液

D.切口內(nèi)未放置引流

E.感染的闌尾污染切口

F.操作粗糙，組織損傷大

G.止血不徹底，術(shù)后切口繼發(fā)感染

H.手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大

1.縫合切口前未局部應(yīng)用抗厭氧菌藥物

J.由于免疫缺陷或局部血運障礙使抵抗力下降

【實戰(zhàn)演習(xí)一一解析】

女性，28歲，己婚，突發(fā)臍周痛，逐漸加重并呈持續(xù)性疼痛，8小時后局限于右下腹，伴有惡心，嘔

吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：體溫38.5℃,脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓100/70mmHg。局部

體征：右下腹壓痛、反跳痛并有腹肌緊張。追問病史：月經(jīng)過期8天。

1.患者急診入院，初步判斷可能的診斷包括

A.胃穿孔

B.十二指腸穿孔

C.急性闌尾炎

D.腎結(jié)石

E.右側(cè)輸卵管妊娠破裂

F.盆腔炎

」[答疑編號700869110101]

【答案】ABCE

2.為明確診斷下一步應(yīng)做哪些檢查

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.凝血功能

D.闌尾彩超

E.腹部X線平片

F.上消化道飲餐造影

G.飯灌腸

H.腹部CT

I.婦科彩超

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.腫瘤系列測定

L.妊娠試驗

。[答疑編號700869110102]

【答案】ABDEIL,E、I、L為除外消化道穿孔和異位妊娠。

3.檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC12X109/L,NEU88%。尿常規(guī)：WBC0?1/HP,RBC0?2/HP。婦科醫(yī)生

會診排除婦科疾病。初步診斷：急性闌尾炎。其診斷依據(jù)為

A.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

B.心率、血壓正常，無失血性休克表現(xiàn)

C.惡心、嘔吐

D.發(fā)熱E.右下腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張

F.尿常規(guī);WBC0?1/HP,RBC0~2/HP

G.妊娠試驗陰性

H.血常規(guī)檢查：WBC12X10'/常NEU88%

I.月經(jīng)史：月經(jīng)過期10天

J.腹部拍片未見異常

。[答疑編號700869110103]

【答案】ACDEH,F除外泌尿系結(jié)