康復(fù)醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房記錄

康復(fù)醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房記錄地點(diǎn)時(shí)間記錄人教學(xué)查房題目腦血管病恢復(fù)期

病例情況（規(guī)培生匯報(bào)病史）教學(xué)對(duì)象XXXXXXXXXXXXXXXXXX匯報(bào)病史

患者姓名：鄒學(xué)霞，性別：女性，年齡：49歲，職業(yè)：職工；主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利1月余；現(xiàn)病史：患者于2016年10月5日晚上19點(diǎn)多后無(wú)明顯誘因下突感頭暈、頭痛，言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體乏力，有惡心、嘔吐，家人送至常熟市中醫(yī)院就診，行頭顱CT示：右側(cè)大腦半球出血，予以對(duì)癥處理后癥狀略有好轉(zhuǎn)，家屬為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱CT示：右側(cè)顳葉血腫，左側(cè)丘腦腔梗，急診擬“右顳葉腦出血”收治入院。治療上予以予以止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對(duì)癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)患者遺有左側(cè)肢體活動(dòng)不利，今日來(lái)我科要求行康復(fù)治療，門診擬“腦血管病恢復(fù)期”收住。病程中患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，飲食可，二便正常?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽暧?，不規(guī)則服藥（具體不詳），控制不詳。

入院查體：神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻通暢無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。

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：神清，精神可，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級(jí)，站立平衡0級(jí)。

基底節(jié)區(qū)腦出血吸收后表現(xiàn)，血腫周圍腦水腫。

診療計(jì)劃：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況；監(jiān)測(cè)血壓，防止腦出血再次發(fā)作；偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。

規(guī)培生體格檢查情況記錄：神清，精神可，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級(jí)，站立平衡0級(jí)。

主查醫(yī)生點(diǎn)評(píng)：規(guī)培學(xué)員體檢規(guī)范，并示范全面的的體檢方式，講解異常體征。

肌力：即肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力。

根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為0-5級(jí)，共六個(gè)級(jí)別；

0級(jí)：完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮；

1級(jí)：僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；

2級(jí)：肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；

3級(jí)：肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗重力；

4級(jí)：肢體能做抵抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全；

5級(jí)：正常肌力；

臨床意義：不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（單癱）；

不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：1.單癱：?jiǎn)我恢w癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎；2.偏癱：為一側(cè)肢體（上下肢癱瘓）常伴有一側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)損害或腦卒中；3.交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于腦干病變；4.截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見(jiàn)于脊髓外傷，炎癥。

查房結(jié)束后討論記錄：

規(guī)培生發(fā)言：

.逐條歸納病例特點(diǎn)：

（1）患者，女性，49歲；

（2）因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利1月余”入院；

（3）既往否認(rèn)糖尿病及心臟病病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽暧啵灰?guī)則服藥（具體不詳），控制不詳。

（4）查體:

神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻通暢無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。

（5）?？茩z查：神清，精神可，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級(jí)，站立平衡0級(jí)。（二）、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。

（1）病例診斷：腦血管病恢復(fù)期

（2）鑒別診斷：

1.腦腫瘤：癥狀多呈漸進(jìn)性加重，病程可為數(shù)周-數(shù)月，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛、抽搐、視力下降等，頭顱CT檢查可見(jiàn)顱內(nèi)占位性病變，小結(jié)節(jié)大水腫的特點(diǎn)，故排除；

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：以劇烈頭痛、嘔吐為主要癥狀，病程早期可有短暫意識(shí)喪失，不會(huì)出現(xiàn)偏癱等癥狀，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)出血積聚在環(huán)池、側(cè)裂池、腦室等部位，可排除。

（3）治療方案：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況；2.監(jiān)測(cè)血壓，防止腦出血再次發(fā)作；3.偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。

（三）主查醫(yī)師總結(jié)病例引導(dǎo)學(xué)員掌握臨床思維:腦血管病是康復(fù)科比較有代表性的疾病之一，掌握正確的臨床思維是做一名合格的臨床醫(yī)師所必備的技能。正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預(yù)后和進(jìn)行預(yù)防措施的重要依據(jù)。確定正確的診斷，一般要經(jīng)過(guò)下列三個(gè)步驟：調(diào)查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷。

學(xué)習(xí)總結(jié)

主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和

不足之處?？偨Y(jié)要點(diǎn)：①通過(guò)本病例規(guī)培醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、

熟悉、了解關(guān)于腦血管病的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思