2023膿毒癥的急診診治

2023膿毒癥的急診診治一位患有糖尿病和高血壓的40歲女性來您的診所進行常規(guī)隨訪。昏昏欲睡，發(fā)熱3天和排尿困難的病史。生命體征如下：R：22次/分鐘，HR：120次/分鐘，HP:100/60mmHg。經(jīng)檢查，她的精神狀態(tài)正常，胸部表現(xiàn)正常，左腎角壓痛，毛細血管再充盈時間為4秒。尿試紙條檢測顯示白細胞為3+，亞硝酸鹽為1+，表明存在尿路感染，疑似左腎盂腎炎引起的膿毒癥。膿毒性的診斷和定義膿毒癥是宿主對感染的失調(diào)反應(yīng)，由病原體（病毒、細菌、真菌和寄生蟲）引起的感染性疾病。鑒別膿毒癥的關(guān)鍵是可疑的感染，這需要臨床經(jīng)驗和技巧。感染的明顯癥狀和體征包括發(fā)熱和局部感染（即蜂窩織炎、關(guān)節(jié)發(fā)炎、膿痰）。輕微的感染癥狀和體征在免疫功能低下的患者和老年人中更為常見，他們無法對病原體產(chǎn)生強烈的炎癥反應(yīng)，并且可能持續(xù)不發(fā)熱。這些微妙的癥狀包括嗜睡、輕度意識模糊和輕微的行為改變。有時，可以通過體格檢查（例如嚴重蜂窩織炎）或即時檢測（例如尿液試紙分析）立即確認感染。在其他時候，感染是在一段時間后發(fā)現(xiàn)的，只有使用其他無菌部位的培養(yǎng)物，如血液、腦脊液和關(guān)節(jié)液來確認。無論何時確診，當(dāng)懷疑感染時，應(yīng)采取措施評估其嚴重程度并酌情提供經(jīng)驗性治療。感染的嚴重程度可以從宿主的反應(yīng)中確定。在病情較輕的病例中，感染者的生命體征保持正常。在更嚴重的病例中，我們稱之為膿毒癥，感染者將表現(xiàn)出機體反應(yīng)失調(diào)，表現(xiàn)為以下任何特征：低氧性呼吸衰竭、低血壓、低灌流、精神狀態(tài)低落、膽紅素升高、血小板減少或肌酐升高(表明急性腎臟損傷)。膿毒性休克是最嚴重的感染形式，當(dāng)嚴重的血管擴張超過心臟代償，導(dǎo)致低血壓時，盡管進行了足夠的容量復(fù)蘇，仍可診斷為膿毒性休克。血壓可以使用無創(chuàng)或有創(chuàng)的方式測量；平均動脈壓被認為是收縮壓的三分之一和舒張壓的三分之二之和。低血壓被定義為平均動脈壓＜65mmHg。血管升壓藥依賴型低血壓意味著患者需要血管升壓藥(例如靜脈輸注去甲腎上腺素、加壓素或多巴胺)來維持平均動脈壓≥65mmHg。低灌注可伴有或不伴有低血壓。其標(biāo)志是毛細血管再充盈時間增加>3秒或血液乳酸水平增加>2mmol/L(用動脈、靜脈或毛細血管血液測量)。由于膿毒性休克嚴格要求同時存在血管升壓藥依賴性低血壓和血乳酸水平>2mmol/L，盡管有足夠的容量復(fù)蘇，但它不太可能被院前和普通病房的一線臨床醫(yī)生診斷。在沒有實驗室檢測的臨床情況下，當(dāng)存在以下三個標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩個時(即快速序貫器官衰竭評估[qSOFA]評分≥2)，可以懷疑膿毒癥，但不能確診:(a)精神狀態(tài)改變(即GCS評分<15)；(b)R≥22次呼吸/分；和(c)收縮壓≤100mmHg。鑒于該評分比膿毒癥的敏感性更具特異性，即使qSOFA評分<2，如果臨床醫(yī)生認為患者患病或灌注不足，膿毒癥仍有可能發(fā)生。一線臨床醫(yī)生治療膿毒性的方法膿毒癥是普遍的，并在世界范圍內(nèi)造成了高發(fā)病率和死亡率。因此，迅速治療對降低發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。例如，抗生素每延遲一小時應(yīng)用，膿毒性休克的死亡風(fēng)險就會增加7.6%。為了避免治療延誤，可疑膿毒癥應(yīng)被視為與明確的膿毒癥一樣嚴重。社區(qū)獲得性膿毒癥患者通常出現(xiàn)在院前環(huán)境中，而醫(yī)院獲得性膿毒癥患者通常出現(xiàn)在普通病房中。膿毒癥的早期識別是提高治療質(zhì)量和結(jié)果的關(guān)鍵第一步。診所、急診科和普通病房的一線臨床醫(yī)生需要做好準(zhǔn)備，使用qSOFA等簡單的床邊工具以及毛細管充盈時間來識別可疑的膿毒癥。一旦確定膿毒癥，一線臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)備好開始簡單但能挽救生命的治療(即及時的抗生素和液體復(fù)蘇)。關(guān)鍵臨床概念1:組織灌注組織低灌注是由于氧供(相對較低)和需求(相對較高)不匹配，或由于終末器官無法利用輸送的氧氣而發(fā)生的，例如細胞毒性損傷或微循環(huán)功能障礙。血壓或心輸出量的測量提示關(guān)于循環(huán)的信息，但不能提示關(guān)于需求或組織低灌注量的信息。檢測低血流灌注的常見方法包括床邊檢查方法(如毛細血管再充盈時間、皮膚花斑)和血乳酸測量。一例膿毒性休克患者（糖尿病合并肝膿腫）的體征：皮膚花斑對于一線臨床醫(yī)生來說，毛細血管再充盈時間具有特殊的價值，因為它易于獲得，成本低，可重復(fù)性好。它可以用任何數(shù)字來測量，盡管在存在嚴重的外周血管疾病時是不可能測量的。相反，皮膚花駁是組織低灌流的晚期跡象，而血乳酸可能在沒有組織低灌流的情況下升高(例如，應(yīng)用β-激動劑、肝功能障礙、口服二甲雙胍)。毛細管再充盈時間可以以標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)的方式測量(方框1)。毛細血管再充盈時間超過3秒表明存在低灌注量，需要治療。延長的毛細血管再充盈時間可能區(qū)別包括嚴重的外周血管疾病和冰冷冷的外周，盡管這些情況很容易被識別，后者可以通過加熱手指來緩解。關(guān)鍵臨床概念2：及時使用抗生素和控制感染源膿毒癥的抗菌治療需要在發(fā)病的三個小時內(nèi)快速進行，優(yōu)選在一個小時內(nèi)。考慮到膿毒癥的癥狀和體征可能是非特異性的，可能存在過度使用抗菌藥物，這引起了對過度藥物不良反應(yīng)和抗菌藥物耐藥性的關(guān)注。為了減輕過度治療和抗生素耐藥性，一旦臨床進展明確，且2-3天后可獲得培養(yǎng)結(jié)果，立即降級或停用抗生素非常重要。此外，抗生素的持續(xù)時間需要最小化。這種策略避免了將適當(dāng)?shù)目咕幬锸褂玫牟贿m當(dāng)?shù)呢?zé)任落在一線臨床醫(yī)生身上，并最小化延遲治療患者的風(fēng)險和并發(fā)癥。如果可能的話，快速分子技術(shù)可以使抗菌療法的早期調(diào)整成為可能。這些技術(shù)也有助于闡明培養(yǎng)陰性膿毒癥的病因，其死亡率與培養(yǎng)陽性膿毒癥相似。經(jīng)驗性抗微生物治療應(yīng)針對致病病原體，通常是細菌或病毒。在臨床不確定的情況下，流行病學(xué)證據(jù)支持革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的廣譜覆蓋。如果合適且可用，可考慮抗病毒藥物(如抗流感或嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型)?？傮w而言，疑似傳染源、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)史是選擇抗菌藥物的重要提示。在我們的病例中，患者的尿路感染應(yīng)使用針對泌尿生殖道細菌的抗生素進行治療，尤其是大腸桿菌和克雷伯氏菌。方框1.毛細管再填充時間的測量:選擇右手或左手食指。如果沒有，選擇另一個相似大小的手指或腳趾。用拇指用力按壓遠端指骨的腹面。增加壓力，直到你的拇指甲床開始變白，然后保持壓力10秒(腦海中數(shù)到0.001，0.002，0.003,0.004到直0.010)。松開拇指，數(shù)一數(shù)恢復(fù)正常膚色所需的秒數(shù)(即毛細血管充盈時間)。毛細血管再充盈時間＞3秒提示不正常。為確保足夠的全身性抗菌藥物水平，抗菌素的給藥途徑往往是靜脈注射。盡管如此，口服具有良好生物利用度的抗菌藥物(例如口服氟喹諾酮類藥物)是一種合理的替代方法。在存在腎功能損害的情況下，考慮到膿毒癥患者的腎臟清除率增強，在治療的最初幾天，可能沒有必要調(diào)整劑量。此外，治療藥物監(jiān)測可用于指導(dǎo)某些抗菌藥物(如萬古霉素和氨基糖苷類藥物)的劑量。除抗菌治療外，某些形式的膿毒癥需要緊急控制感染源以達到治愈和降低死亡率。膿胸需要胸管引流，膽管炎需要內(nèi)鏡或經(jīng)皮膽道引流，壞死性筋膜炎需要組織清創(chuàng)。需要手術(shù)的重癥患者可能需要通過氣管插管和機械通氣來穩(wěn)定病情。然而，僅使用藥物等待關(guān)鍵生命體征進一步穩(wěn)定可能會導(dǎo)致延遲治療和不良臨床結(jié)果。因此，如果單純使用藥物不能完全逆轉(zhuǎn)低灌注和低血壓，膿毒癥患者的控制感染源手術(shù)應(yīng)盡早進行。關(guān)鍵臨床概念3：液體復(fù)蘇膿毒癥相關(guān)的血流動力學(xué)失代償是復(fù)雜的，可能的原因有多種，包括低血容量、血管擴張和膿毒性心肌病。除了治療潛在的感染外，直接逆轉(zhuǎn)這些病理變化，包括對低血容量的補液、針對血管舒張的血管收縮劑（血管升壓藥）和用于膿毒性心肌病的正性肌力藥物。對于任何灌注不足的膿毒癥患者，確定病因并不簡單；低血容量、血管舒張和膿毒性心肌病可能單獨或同時出現(xiàn)。此外，即使在醫(yī)院環(huán)境中，也可能無法獲得對全身液體容量和全身血管阻力的精確測量。鑒于靜脈輸液的現(xiàn)成可用性，當(dāng)存在與膿毒癥相關(guān)的低灌注時，通常假定存在低血容量并進行經(jīng)驗性治療。如果患者從液體治療中受益，心臟每搏輸出量應(yīng)至少增加≥10%。方框2.執(zhí)行補液試驗。插入盡可能大的靜脈置管，最好是≥20號準(zhǔn)備500mL靜脈晶體液（例如生理鹽水、平衡鹽溶液）確定患者的體位并保持不變(a)仰臥或(b)抬頭30°-45°或(c)特倫德倫伯臥位（Trendelenburg）將血壓計安裝在一個肢體上（首選手臂）；保持選定肢體不變(a)右臂或(b)左臂或(c)右腿或(d)左腿在輸液前立即記錄初始參數(shù)(a)收縮壓（mmHg）(b)舒張壓（mmHg）在30分鐘內(nèi)進行補液試驗，并準(zhǔn)備在輸液結(jié)束時停止–完成輸液后立即記錄最終參數(shù)(a)收縮壓（mmHg）(b)舒張壓（mmHg）檢查毛細血管充盈時間。如果已正常化(即≤3秒)，考慮停止進一步的液體輸注然而，輸液超負荷可導(dǎo)致肺水腫、腹內(nèi)壓升高、組織水腫，最終增加死亡率。因此，靜脈輸液需要通過仔細監(jiān)測液體復(fù)蘇來進行，使用脈壓（即收縮壓和舒張壓之間的差值）作為臨床上方便的參數(shù)來代替心搏量。液體的初始選擇可以是生理鹽水或平衡晶體（例如平衡鹽溶液），但液體復(fù)蘇的執(zhí)行需要標(biāo)準(zhǔn)化（框2）。特別是，需要快速靜脈注射足夠大的液體量，并且應(yīng)在輸液結(jié)束后1-2分鐘內(nèi)測量血壓。如果脈壓增加≥10%，則應(yīng)重復(fù)液體復(fù)蘇。如果脈壓增加＜10%，進一步的液體負荷將不會使患者受益。最后，如果低灌注問題得到解決，考慮停止進一步的液體輸注。后續(xù)治療實際上，如果膿毒癥患者在門診就診，建議立即評估、治療并轉(zhuǎn)到急診科。當(dāng)此類患者在急診科或普通病房就診時，需要機械（侵入性或非侵入性）通氣或血管加壓素的患者應(yīng)被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房(ICU)，除非他們有治療禁忌。此類轉(zhuǎn)運也應(yīng)加快，因為急診科住院時間過長和ICU轉(zhuǎn)運延遲與機械通氣時間延長、ICU和住院時間延長以及死亡率升高有關(guān)。依據(jù)實際情況，對于不需要機械通氣或血管加壓藥的患者，一般或疾病特定的預(yù)后評分可以對門診或緊急情況下的患者進行風(fēng)險分層（例如，qSOFA作為一般評分，CRB-65評分作為肺炎評分）。具有高死亡風(fēng)險的患者應(yīng)被轉(zhuǎn)移到加強病房或ICU環(huán)境中。更高的治療水平使一線工作人員騰出時間，為患者提供了更頻繁的監(jiān)測、護理和醫(yī)生關(guān)注。膿毒性指南推薦拯救膿毒癥運動指南為膿毒癥治療提供了全面的建議。這些指南的一個關(guān)鍵建議是及時完成包括血培養(yǎng)、廣譜抗生素給藥和液體復(fù)蘇在內(nèi)的臨床集束化管理。膿毒癥患者應(yīng)在就診后三小時內(nèi)完成所有集束化管理中的組成部分，最好在一小時內(nèi)執(zhí)行完成。門診或普通病房的一線臨床醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)嚴格遵守這些指南存在困難，因為他們獲得的工具有限，例如即時檢測、緊急實驗室服務(wù)、床邊成像、有創(chuàng)動脈壓測量和血管加壓素。這些限制也妨礙了對膿毒癥的明確診斷，因此需要使用其他實用的方法。盡管如此，一線臨床醫(yī)生在膿毒癥患者的早期識別和治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。關(guān)鍵的出發(fā)點是可疑的感染。隨后，當(dāng)毛細血管再充盈時間超過3秒或qSOFA評分≥2時，需要通過臨床經(jīng)驗快速識別可能的膿毒癥（圖1）。使用助記符“SAFE”，需要在懷疑可疑膿毒癥后的三小時內(nèi)（最好在一小時內(nèi)）完成一系列干預(yù)措施：培養(yǎng)取標(biāo)本、抗生素給藥、液體輸注和升級治療（方框2）。需要注意的是，血壓作為治療參考，因為看起來正常的血壓并不等同于正常的灌注，對液體輸注無反應(yīng)的低血壓不應(yīng)進行持續(xù)的液體輸注。重要的信息1.膿毒癥鑒別的關(guān)鍵是懷疑感染，這需要臨床經(jīng)驗和技巧。2.當(dāng)患者存在感染并符合以下三個標(biāo)準(zhǔn)中的任何兩個（qSOFA評分）時，可以診斷可疑的膿毒性休克：(a)精神狀態(tài)改變（即GCS評分＜15）；(b)呼吸頻率≥22次/分鐘；(c)收縮壓≤100mmHg。3.如果患者存在感染和灌注不足，毛細血管再充盈時間＞3秒或血乳酸＞2mmol/L，也可以診斷為可疑的膿毒癥。4.可疑的膿毒癥應(yīng)與確診的膿毒癥一樣迅速處理。5.膿毒癥的及時治療包括：(a)靜脈給予廣譜抗生素；(b)感染源控制（例如引流膿液）；(c)快速靜脈輸注生理鹽水或平衡鹽溶液進行液體復(fù)蘇；(d)升級到適當(dāng)?shù)闹委熕?。你正確地判斷出左腎盂腎炎引起的膿毒癥。計算的qSOFA評分為2分(滿分3分)，R為22次/分鐘，收縮壓為1