反芻效應(yīng)（為什么產(chǎn)生反復(fù)的負(fù)面情緒和思維以及如何避免和阻止它）

反芻效應(yīng)為什么產(chǎn)生反復(fù)的負(fù)面情緒和思維以及如何避免和阻止它目錄TOC\h\h第一部分反芻的問題和干預(yù)\h第1章為什么要對(duì)反芻進(jìn)行干預(yù)\h第2章理解反芻\h第3章反芻干預(yù)的關(guān)鍵組成部分和原則\h第二部分反芻干預(yù)\h第4章初始評(píng)估\h第5章干預(yù)原理和目標(biāo)設(shè)定\h第6章反芻的功能分析\h第7章選擇干預(yù)方法\h第8章干預(yù)的困難和障礙\h第9章讓思維具體和明確\h第10章沉浸\h第11章慈悲\h第三部分反芻干預(yù)的應(yīng)用和擴(kuò)展\h第12章反芻干預(yù)實(shí)操案例：從開始到結(jié)束\h第13章反芻干預(yù)的其他形式\h附錄\h講義1關(guān)于反芻的重要事實(shí)\h講義2回避\h講義3目標(biāo)設(shè)定\h講義4自我監(jiān)測\h講義5追蹤反芻和回避\h講義6反芻經(jīng)歷記錄表\h講義7前因—行為—結(jié)果（ABC）表\h講義8更有效的思考和行動(dòng)\h講義9更有效的思考和行動(dòng)表\h講義10以具體的方式生活注：原文檔電子版（非掃描），需要的請(qǐng)下載本文檔后留言謝謝。第一部分反芻的問題和干預(yù)第1章為什么要對(duì)反芻進(jìn)行干預(yù)抑郁癥的一個(gè)關(guān)鍵類型劃分是單極性抑郁癥和雙相情感障礙。單極性抑郁癥是以沉思為重點(diǎn)的干預(yù)工作的主要焦點(diǎn)，僅包括在沒有當(dāng)前或過去的躁狂或輕躁狂的情況下發(fā)生的抑郁狀況。迄今為止，本手冊(cè)中描述的干預(yù)方法僅在單極性抑郁癥的背景下進(jìn)行開發(fā)和評(píng)估。不建議躁狂或輕躁狂患者使用。本書詳細(xì)介紹了認(rèn)知行為療法（CBT）的一種新形式，即通過針對(duì)反芻思維來干預(yù)抑郁癥及其常見的共病障礙。在第一部分中，我們將介紹這項(xiàng)療法背后的基本原理，并闡述支持該療法的理論和臨床原則。我們工作的一個(gè)指導(dǎo)原則是，在干預(yù)和預(yù)防抑郁癥方面需要做得更好。理解并且關(guān)注抑郁癥關(guān)鍵的致病機(jī)制是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效手段。第1節(jié)巨大的現(xiàn)實(shí)需求抑郁癥是一項(xiàng)重大的全球性挑戰(zhàn)抑郁是一種非常普遍的心理障礙，20%的女性和10%的男性會(huì)在一生中受到抑郁癥的影響。此外，抑郁癥還是一種慢性、使人身心衰弱且容易復(fù)發(fā)的心理障礙。抑郁癥帶來了巨大的醫(yī)療、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和個(gè)人成本，因?yàn)樗鼤?huì)損害生活質(zhì)量，降低工作效率，影響社會(huì)和家庭職責(zé)的履行，增加自殺和自殘的風(fēng)險(xiǎn)，并且大大增加全球疾病的負(fù)擔(dān)。抑郁癥主要指根據(jù)公認(rèn)的指南確診的重性抑郁障礙，如《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）和《國際疾病分類》第10版（ICD-10）。重性抑郁障礙的基本特征包括以下方面：情感嚴(yán)重受損，表現(xiàn)為持續(xù)至少2周的抑郁情緒，或興趣、動(dòng)機(jī)的減退，如快感缺乏等。此外，患者必須至少出現(xiàn)4種額外的認(rèn)知、行為或生理癥狀。這些癥狀需要幾乎每天持續(xù)存在，或者占據(jù)大部分時(shí)間，至少持續(xù)2周。為了確立重性抑郁障礙的診斷，這些癥狀必須具有臨床意義，即使患者感到痛苦，或影響了患者在社交和職業(yè)方面的正常功能。在進(jìn)行重性抑郁障礙的診斷之前，醫(yī)生還需要排除其他可能導(dǎo)致癥狀的原因，例如喪親（盡管DSM-5中已刪除了這一要求），或者直接由身體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退）、藥物或物質(zhì)濫用引起的生理影響。重性抑郁障礙已成為全球第二大疾病負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致殘疾的主要原因；據(jù)估計(jì)，在不久的將來，重性抑郁障礙將帶來所有疾病中的第二高疾病負(fù)擔(dān)。抑郁障礙的其他形式包括持續(xù)性抑郁障礙，這種亞型的特點(diǎn)是抑郁癥狀持續(xù)至少2年，這期間可能會(huì)出現(xiàn)不超過2個(gè)月的短期的正常情緒。此外，持續(xù)性抑郁障礙的確診需要考慮癥狀是否引起了顯著的痛苦，或者是否對(duì)患者的重要生活功能造成了損害。對(duì)于輕性抑郁障礙診斷，癥狀需要持續(xù)至少2周，但與重性抑郁障礙相比，癥狀種類較少，不足以滿足診斷所需的5種標(biāo)準(zhǔn)癥狀。復(fù)發(fā)性短期抑郁是指在一年內(nèi)每月至少出現(xiàn)1次，持續(xù)2天至2周的抑郁癥發(fā)作。這些抑郁障礙的不同亞型，構(gòu)成了心理健康問題最常見的表現(xiàn)形式，占據(jù)美國所有門診診斷的38%。每一種亞型都可能導(dǎo)致患者痛苦和殘疾。一個(gè)巨大的干預(yù)缺口然而，盡管各類抑郁障礙發(fā)病率很高且影響很大，但我們面臨一個(gè)巨大的干預(yù)缺口。大部分患有抑郁癥的患者都沒有接受干預(yù)，接受干預(yù)的患者當(dāng)中有大約三分之一干預(yù)效果不明顯，而首次出現(xiàn)重性抑郁發(fā)作的患者中有一半以上將經(jīng)歷一次或多次復(fù)發(fā)。因此，盡管我們有抗抑郁藥物和認(rèn)知行為療法等有效干預(yù)方法，目前的干預(yù)方法仍然存在很大的改進(jìn)空間。目前有效療法的局限性包括：部分反應(yīng)或無反應(yīng)率高（大于40%），緩解率令人失望（小于三分之一）。此外，即使是有效的干預(yù)方法也有很高的疾病復(fù)發(fā)率（50%~80%），因此很少有患者能真正獲得持續(xù)的康復(fù)狀態(tài)。由于很大一部分患者會(huì)經(jīng)歷慢性或反復(fù)發(fā)作的抑郁病程，我們已經(jīng)將改進(jìn)預(yù)防復(fù)發(fā)措施確定為抑郁癥干預(yù)研究的優(yōu)先事項(xiàng)。我們需要提高干預(yù)方法的有效性和持續(xù)性。例如，重性抑郁障礙患者在接受推薦劑量的抗抑郁藥物干預(yù)后，約30%的患者能實(shí)現(xiàn)部分癥狀緩解，即不再符合重性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但仍有抑郁癥狀加重，引發(fā)患者巨大的痛苦和導(dǎo)致殘疾。這種亞型抑郁癥是以殘留性抑郁癥為特點(diǎn)，有時(shí)被稱為難治性或耐藥性抑郁癥，是一種慢性和持久型的抑郁癥。殘留性抑郁癥干預(yù)研究之所以重要，是因?yàn)樗陌l(fā)病率高，而且殘留癥狀增加了抑郁癥未來復(fù)發(fā)的可能性。在前瞻性縱向研究中，殘留癥狀的加重是未來抑郁癥復(fù)發(fā)的最佳預(yù)測因素之一。此外，減少殘留癥狀的干預(yù)可以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。慢性抑郁癥還與巨大的痛苦、高共病率、顯著的功能損傷和醫(yī)療保健使用的增加有關(guān)。認(rèn)知行為療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，如果認(rèn)知行為療法能有效減少急性抑郁的癥狀，那么也能有效減少后續(xù)的抑郁復(fù)發(fā)，但它對(duì)于慢性抑郁的緩解卻不那么有效。當(dāng)務(wù)之急是找到能更好地解決殘留性抑郁癥和難治性慢性抑郁癥，并實(shí)現(xiàn)緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)的抑郁癥干預(yù)方法。如何讓干預(yù)有效而持久顯然，改善心理干預(yù)的療效和持續(xù)性需要更好的方法來減少抑郁癥的殘留癥狀。抑郁癥有許多常見的殘留癥狀，包括易怒、焦慮、喪失信心、失眠以及對(duì)困難的擔(dān)憂和反芻傾向。加強(qiáng)干預(yù)效果的一個(gè)潛在方法是識(shí)別并專門針對(duì)這些殘留癥狀進(jìn)行干預(yù)。在針對(duì)關(guān)鍵殘留癥狀干預(yù)研究的同時(shí)，最近提出的改進(jìn)心理干預(yù)的建議強(qiáng)調(diào)了通過針對(duì)研究已確定的精神病理學(xué)機(jī)制來提高干預(yù)效果的價(jià)值。認(rèn)知行為療法干預(yù)抑郁癥很有效，并且能夠影響抑郁的信息加工，但經(jīng)典的干預(yù)手冊(cè)自問世以來改動(dòng)甚微，即使后續(xù)進(jìn)行了大量的精神病理學(xué)研究。相比之下，針對(duì)焦慮癥的認(rèn)知行為療法隨著精神病理學(xué)研究的深入而不斷發(fā)展，產(chǎn)生了新的更有效的干預(yù)措施（例如，大衛(wèi)·克拉克和安克·埃勒斯在驚恐障礙、社交焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙方面的工作）。因此，正如美國國家精神衛(wèi)生研究所最近的研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)倡議中所建議的那樣，通過關(guān)注潛在機(jī)制來改善抑郁癥的心理干預(yù)是有潛力的。本書中介紹的干預(yù)方法就是在做這樣一件事，具體來講，它所關(guān)注的是反芻的機(jī)制?？上驳氖牵劢褂谝钟舭Y中的反芻思維很有可能一舉兩得，因?yàn)樗柔槍?duì)抑郁癥的殘留癥狀，又針對(duì)與其發(fā)病和維持相關(guān)的關(guān)鍵機(jī)制。準(zhǔn)確地說，反芻在這里被定義為對(duì)癥狀（例如，疲勞、情緒低落）、感受、問題、令人不安的事件和自我消極方面的反復(fù)出現(xiàn)的和重復(fù)性的思考，個(gè)體通常關(guān)注它們的原因、意義和影響。更具體地說，蘇珊·諾倫·霍克西瑪將反芻定義為“被動(dòng)和重復(fù)地聚焦于個(gè)體的痛苦癥狀和與這些癥狀相關(guān)的情況”。以反芻為主要干預(yù)目標(biāo)我們有充分的理由選擇反芻作為主要干預(yù)目標(biāo)。第一，反芻是一種常見的殘留癥狀，即使抑郁癥實(shí)現(xiàn)了部分或全部緩解，反芻癥狀仍然顯著。與從未抑郁過的人群相比，當(dāng)前和曾經(jīng)的抑郁癥患者都報(bào)告了較高程度的反芻。此外，反芻程度高與抗抑郁藥物和認(rèn)知療法的反應(yīng)性降低有關(guān)，這表明它可能與癥狀沒有完全緩解有關(guān)。有大量有力的證據(jù)表明反芻與抑郁癥的發(fā)病和維持有關(guān)。前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，通常使用反應(yīng)方式問卷（RSQ）評(píng)估的自我報(bào)告的反芻，預(yù)測結(jié)果包括：（1）最初非抑郁的個(gè)體在隨后一系列隨訪期內(nèi)重性抑郁未來發(fā)作的出現(xiàn)。斯帕索耶維奇和阿洛伊還發(fā)現(xiàn)反芻在其他風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)抑郁癥發(fā)作的影響中起到中介作用。（2）在控制基線癥狀后，最初非抑郁的個(gè)體在一系列隨訪期內(nèi)的抑郁癥狀。（3）臨床抑郁癥患者在控制了基線抑郁后的抑郁癥狀。此外，實(shí)驗(yàn)研究提供的一致證據(jù)表明，反芻和一系列與抑郁癥相關(guān)的消極變量之間有著因果關(guān)系，包括增加負(fù)面情緒和消極想法。這些研究使用標(biāo)準(zhǔn)化的方法誘發(fā)了反芻思維，即使用語句來指導(dǎo)參與者用8分鐘專注他們自己、他們當(dāng)前的感受和身體狀態(tài)以及他們這些感受的前因后果（例如，“想想你內(nèi)在的感受”）。研究的控制組通常是誘導(dǎo)參與者分散注意力，通過一些語句指導(dǎo)參與者用8分鐘想一系列與自我或當(dāng)前感受無關(guān)的視覺場景（例如，“想象一堆火在壁爐中的一根木頭上竄來竄去”）。結(jié)果表明，與分散注意力相比，反芻往往對(duì)情緒和認(rèn)知有負(fù)面影響。關(guān)鍵在于，只有當(dāng)參與者在實(shí)驗(yàn)操作前已經(jīng)處于悲傷情緒時(shí)，這兩種操作的差異效應(yīng)才會(huì)顯現(xiàn)出來，這表明已有情緒在其中起著調(diào)節(jié)作用。在這些條件下，與分散注意力相比，反芻加劇了負(fù)面情緒；增加了負(fù)面思維；增加了負(fù)面自傳體記憶的回憶；降低了自傳體記憶提取的特異性；增加了對(duì)未來的負(fù)面思考；損害了注意力和中央執(zhí)行功能；損害了受控記憶提取；并阻礙了社會(huì)問題的解決?？偠灾?，前瞻性和實(shí)驗(yàn)性研究強(qiáng)有力地提示我們，反芻與抑郁癥的發(fā)病和維持有關(guān)。第二，抑郁性反芻部分解釋了女性與男性之間2:1的抑郁比率：一旦我們?cè)诮y(tǒng)計(jì)學(xué)上調(diào)整了女性更容易有反芻傾向這一因素，男性和女性之間的抑郁率就不再有差異。第三，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，反芻是患者抑郁癥現(xiàn)象學(xué)中一個(gè)關(guān)鍵且經(jīng)常被忽視的組成部分。對(duì)患者來說，抑郁性反芻通常包括沉湎于過去的損失，分析過去的錯(cuò)誤，并做出社會(huì)評(píng)價(jià)性的判斷和比較。這種思考通常包括“為什么”的問題，比如“為什么這會(huì)發(fā)生在我身上？”“為什么我會(huì)有這種感覺？”“哪里出了問題？”“為什么我不能把事情做好？”。抑郁性反芻通常以評(píng)價(jià)性思維為特征，患者在自己和他人之間（“為什么我有別人沒有的問題？”），在他們目前的狀態(tài)和期望的狀態(tài)之間（“為什么我不能變得更好？”），以及現(xiàn)在的自己和過去的自己之間（“為什么我不能像以前一樣工作？”）進(jìn)行負(fù)面比較?；颊邎?bào)告反芻是無意圖的、難以停止的、持續(xù)的和重復(fù)的。它是令人痛苦的體驗(yàn)，并伴隨難以控制的感覺。患者有一種被驅(qū)使去反芻的感覺，有一種“不得不去做”的特點(diǎn)。反芻的常見后果包括悲傷、痛苦和焦慮增加、動(dòng)力降低、失眠、疲勞、拖延、自我批評(píng)、悲觀和絕望增加。因此，本療法的邏輯是：成功地針對(duì)反芻進(jìn)行干預(yù)，既能解決抑郁癥的殘留癥狀，又能降低導(dǎo)致其發(fā)病和維持的一個(gè)重要機(jī)制的作用，從而改善干預(yù)結(jié)果。反芻是一種跨診斷的過程在心理干預(yù)中針對(duì)反芻進(jìn)行工作還有一個(gè)潛在益處。反芻已經(jīng)被確定為一種跨診斷的或交叉的過程，這意味著：（1）在多種障礙中都會(huì)出現(xiàn)；（2）與多種障礙的發(fā)生、維持、復(fù)發(fā)和康復(fù)都有因果關(guān)系。有證據(jù)表明，反芻常見于多種情緒障礙中，特別是抑郁癥、廣泛性焦慮障礙（GAD）、社交焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和進(jìn)食障礙，并會(huì)導(dǎo)致抑郁和焦慮障礙。例如，阿爾道等人通過114項(xiàng)研究，分析了情緒調(diào)節(jié)策略（包括反芻）與焦慮、抑郁、進(jìn)食相關(guān)障礙和物質(zhì)相關(guān)障礙的心理病理學(xué)癥狀之間的關(guān)系。在所有心理病理學(xué)中，反芻都有很大的影響效力。此外，兩項(xiàng)大規(guī)?？v向研究發(fā)現(xiàn)，反芻解釋了焦慮和抑郁癥狀之間的并發(fā)和潛在關(guān)聯(lián)。其他研究中，在控制初始癥狀后，反芻前瞻性地預(yù)測了物質(zhì)濫用、酒精濫用和進(jìn)食障礙。諾倫·霍克西瑪?shù)热俗粉櫫?96名女性青少年的長期觀察數(shù)據(jù)，探究了反芻與抑郁、暴食癥和物質(zhì)濫用的癥狀之間的關(guān)系。反芻預(yù)測了未來暴食癥和物質(zhì)濫用癥狀的增加，以及重性抑郁障礙、暴食癥和物質(zhì)濫用的發(fā)作。這一證據(jù)表明，將反芻作為一種跨診斷過程，很可能會(huì)對(duì)心理病理學(xué)研究有所貢獻(xiàn)。與跨診斷方法的原則一致，以反芻為目標(biāo)也可能在處理共病表現(xiàn)上有著進(jìn)一步的優(yōu)勢。畢竟，尋求幫助的抑郁癥患者實(shí)際上患有多種疾病的情況更為常見，即出現(xiàn)兩種或兩種以上的共病問題。這類患者最典型的是同時(shí)出現(xiàn)焦慮和抑郁。這種共病現(xiàn)象的發(fā)生率相當(dāng)高。據(jù)估計(jì)，共病焦慮和抑郁在12個(gè)月內(nèi)的發(fā)生率高達(dá)40%~80%。在臨床實(shí)踐中，這意味著臨床醫(yī)生的一個(gè)關(guān)鍵性決策在于如何干預(yù)共病。作為一名干預(yù)師，你肯定會(huì)經(jīng)常遇到各種癥狀和困難混合出現(xiàn)的患者。此外，你的最首要、通常也是最困難的決策之一就是確定首先針對(duì)哪種困難或障礙進(jìn)行工作。如果患者同時(shí)患有社交焦慮和抑郁，你應(yīng)該先集中干預(yù)社交焦慮還是抑郁？迄今為止，我們對(duì)于這種再常見不過的現(xiàn)象還沒有真正有效的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。我們的大部分干預(yù)模式，例如認(rèn)知行為干預(yù)，都集中于對(duì)單一診斷的干預(yù)上，但有證據(jù)表明，這些干預(yù)方式對(duì)有多種共病的患者療效不那么理想。采用一種以跨診斷為聚焦的療法，可以同時(shí)減少多種情緒障礙，這可能是解決共病的一種方法。一種方法是建立一個(gè)干預(yù)包，將一系列干預(yù)方法集成在一起，以應(yīng)對(duì)多種障礙。這種方法的最好例子是由戴維·巴洛和他的同事開發(fā)的情緒障礙跨診斷干預(yù)的統(tǒng)一方案。這種干預(yù)基本上吸收了焦慮和抑郁癥不同認(rèn)知行為療法的所有共同要素，并將它們結(jié)合到一個(gè)干預(yù)包中。例如，該療法包括減少回避，直面外部恐懼刺激和內(nèi)感性刺激，增加行為激活和思維挑戰(zhàn)。初步證據(jù)表明，這種方法可能有療效。類似地，克里斯托弗·費(fèi)爾貝恩和他的同事開發(fā)了用于進(jìn)食障礙的跨診斷干預(yù)包，并取得了一些成功。哈維等人和曼塞爾、沃特金斯、沙弗蘭提出了另一種跨診斷干預(yù)方法，即首先識(shí)別多種障礙中共同存在的跨診斷機(jī)制，然后再明確針對(duì)這些機(jī)制進(jìn)行干預(yù)。有人認(rèn)為，跨診斷干預(yù)方案可能提供了一種有效的方法來處理共病現(xiàn)象。曼塞爾等人指出了對(duì)已識(shí)別的跨診斷過程進(jìn)行干預(yù)的幾個(gè)潛在優(yōu)勢。首先，它使我們能夠根據(jù)某個(gè)個(gè)體的具體脆弱性和相關(guān)的過程來匹配干預(yù)措施。例如，如果在評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患者非常容易發(fā)生反芻，那么選擇減少反芻的干預(yù)元素會(huì)是明智之舉。其次，它直接針對(duì)基礎(chǔ)的活躍機(jī)制，而不是癥狀群，理論上這能夠提高干預(yù)效果。最后，它讓干預(yù)方法更加靈活，可應(yīng)用于不同的癥狀表現(xiàn)，包括共病的情況。事實(shí)上，這種跨診斷干預(yù)有潛力產(chǎn)生比基于診斷或疾病干預(yù)更有效的干預(yù)措施，從而更好地解決共病問題。研究發(fā)現(xiàn)，反芻與焦慮和抑郁都存在因果關(guān)系，因此，我們有充分的理由選擇反芻作為跨診斷干預(yù)的重點(diǎn)。反芻的有效緩解應(yīng)當(dāng)能夠減少焦慮和抑郁。本書中描述的干預(yù)是對(duì)該跨診斷過程干預(yù)進(jìn)行開發(fā)和評(píng)估的首次嘗試之一。值得注意的是，迄今為止，這種療法僅在抑郁癥急性干預(yù)或預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估。然而，干預(yù)反芻背后的理論和跨診斷原理表明這種療法能夠提供一個(gè)有用的干預(yù)模塊，該模塊可以納入那些對(duì)其他包含了重復(fù)性負(fù)面思維的障礙的心理干預(yù)中，包括廣泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和社交焦慮。第2節(jié)反芻干預(yù)概述在更詳細(xì)地介紹反芻干預(yù)的原則、基本原理和技術(shù)之前，我會(huì)簡要概述它所涉及的內(nèi)容以及它與現(xiàn)有抑郁癥心理療法的比較。反芻干預(yù)是一種手冊(cè)化的認(rèn)知行為干預(yù)，通常由12個(gè)單獨(dú)的會(huì)談組成，每周或每兩周進(jìn)行一次。該療法以實(shí)驗(yàn)研究為理論依據(jù)，這意味著存在有益的和無益的不同反芻形式。這項(xiàng)研究表明，反芻有不同的反應(yīng)風(fēng)格，分別具有不同的功能屬性和后果：以具體的、注重過程的和明確的思維為特征的有益型風(fēng)格，和以抽象的、評(píng)價(jià)性的思維為特征的無益、不適應(yīng)型風(fēng)格。在這些發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，該療法旨在通過使用功能分析（FA）、體驗(yàn)和意象練習(xí)以及行為實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)個(gè)體從無益反芻轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸娣雌c。功能分析的方法旨在確定出現(xiàn)期望行為和不期望行為的功能和情景，從而找到系統(tǒng)地增加或減少目標(biāo)行為的方法。它側(cè)重于研究個(gè)體的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)中行為的可變性和情景，并以此來指導(dǎo)干預(yù)措施。這些變化將反芻干預(yù)與標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)抑郁癥的認(rèn)知行為療法區(qū)分開來。反芻干預(yù)更重視改變思維的過程，而標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知行為療法專注于改變個(gè)體思維的內(nèi)容。盡管反芻干預(yù)的基礎(chǔ)仍然是干預(yù)抑郁癥的認(rèn)知行為療法的核心原則和技術(shù)（例如：合作經(jīng)驗(yàn)主義，蘇格拉底式提問，行為實(shí)驗(yàn)），它還包含了一些額外的、新穎的元素。第一，它將行為激活療法干預(yù)中發(fā)展起來的功能分析和情境方法納入其中，而行為激活療法是對(duì)認(rèn)知行為療法進(jìn)行成分分析的結(jié)果。這種方法基于的觀點(diǎn)是，反芻是一種習(xí)得的習(xí)慣性行為，是通過負(fù)強(qiáng)化發(fā)展起來的。反芻干預(yù)融合了行為激活療法的功能分析和情境原則和技術(shù)，但明確地和專門地聚焦反芻。在行為激活療法和反芻干預(yù)中，反芻被概念化為一種回避形式，而功能分析被用來促進(jìn)更多有益的趨近行為。第二，與標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知行為療法相比，反芻干預(yù)更少使用思維挑戰(zhàn)。反芻干預(yù)中的蘇格拉底式提問往往不關(guān)注思維的證據(jù)和準(zhǔn)確性，也不關(guān)注產(chǎn)生不同的解釋，而是關(guān)注思維和行為的功能、目的和有用性。它的關(guān)注點(diǎn)放在思維的模式和順序，而不是個(gè)體思維的意義。這種改變了的關(guān)注點(diǎn)的優(yōu)勢在于避免與患者對(duì)思維、事件和情況的意義和解釋產(chǎn)生爭議和爭論。第三，反芻干預(yù)中的一個(gè)關(guān)鍵性創(chuàng)新元素是使用功能分析、意象和體驗(yàn)式的方法，將患者的加工方式從無益的思維方式轉(zhuǎn)變?yōu)楦幸娴乃季S方式。反芻干預(yù)使用功能分析來幫助患者認(rèn)識(shí)到他們對(duì)負(fù)面自我體驗(yàn)的反芻可能是有益的，也可能是無益的，并指導(dǎo)他們?nèi)绾无D(zhuǎn)向更有益的思維方式。此外，患者可以借助意象來重現(xiàn)此前更有益的思維方式，例如重現(xiàn)有關(guān)完全沉浸在某種活動(dòng)中的記憶（如心流或高峰體驗(yàn)）。轉(zhuǎn)變到這些狀態(tài)中與反芻直接相反。反芻干預(yù)的實(shí)驗(yàn)性證據(jù)反芻干預(yù)已在三項(xiàng)臨床研究中進(jìn)行了調(diào)查：殘留抑郁癥患者的個(gè)體反芻干預(yù)系列病例研究，殘留抑郁癥患者的個(gè)體反芻干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以及為了在焦慮和反芻水平較高的高風(fēng)險(xiǎn)青年團(tuán)體中減少和預(yù)防抑郁癥而進(jìn)行的團(tuán)體反芻干預(yù)和網(wǎng)絡(luò)化反芻干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外還進(jìn)行了三項(xiàng)具體化訓(xùn)練的試驗(yàn)，這是反芻干預(yù)干預(yù)包中的一個(gè)特定要素。這些對(duì)干預(yù)的評(píng)估都有積極的發(fā)現(xiàn)，這表明反芻干預(yù)及其組成部分在減少反芻和抑郁方面是有效的。本節(jié)簡要總結(jié)了每一項(xiàng)相關(guān)研究的內(nèi)容。個(gè)體與反芻干預(yù)在一項(xiàng)病例研究調(diào)查中，研究者連續(xù)招募了14名符合藥物難治性殘留抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)的患者，對(duì)他們進(jìn)行了為期12周每周60分鐘基于反芻干預(yù)的會(huì)談。該療法在改善抑郁癥狀和共病障礙方面產(chǎn)生了顯著效果：Beck抑郁量表評(píng)分平均降低了20分，干預(yù)前后的受試者個(gè)體內(nèi)效應(yīng)大小為2.5，50%的患者實(shí)現(xiàn)了抑郁癥的完全緩解，共病軸I障礙的診斷減少了71%。重要的是，反芻干預(yù)顯著降低了自我報(bào)告的反芻水平。這些患者在干預(yù)前的反芻水平與當(dāng)前罹患抑郁癥的患者相同，但干預(yù)后反芻水平的評(píng)分范圍與從未患過抑郁癥的參與者一樣。這項(xiàng)研究為反芻干預(yù)可能成為抑郁性反芻的一種有效療法，并且可以解決抑郁癥和共病障礙提供了初步證據(jù)。個(gè)體與反芻干預(yù)疊加這項(xiàng)研究獲得了英國倫敦南部國民健康服務(wù)體系和莫利茲研究倫理委員會(huì)的支持，并在倫敦東南部和英國德文郡的社區(qū)心理健康小組和心理干預(yù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。我們對(duì)因抑郁癥而被轉(zhuǎn)診到門診或在心理干預(yù)等候名單上的患者進(jìn)行了研究，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并給予書面知情同意的患者被隨機(jī)分配到單獨(dú)的常規(guī)干預(yù)（TAU）或者常規(guī)干預(yù)和反芻干預(yù)疊加干預(yù)兩個(gè)組中。常規(guī)干預(yù)包括持續(xù)的抗抑郁藥物干預(yù)和門診臨床管理。隨機(jī)化分組由場外研究人員使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)實(shí)施，并根據(jù)性別和重性抑郁障礙發(fā)作指數(shù)的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分層。所有參與者在入組時(shí)由對(duì)干預(yù)分配不知情的研究人員進(jìn)行基線評(píng)估，并且在6個(gè)月之后再次接受評(píng)估。如果患者年齡超過18歲，符合藥物難治性殘留抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)，則納入試驗(yàn)。藥物難治性殘留抑郁癥的定義是在過去18個(gè)月內(nèi)達(dá)到了重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在過去2個(gè)月內(nèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)并且伴隨抑郁殘留癥狀加重，同時(shí)按照推薦的干預(yù)劑量服用抗抑郁藥物。如果患者有雙相情感障礙、精神病、當(dāng)前物質(zhì)或酒精依賴、智力缺陷或器質(zhì)性腦損傷病史，或在研究開始時(shí)正在接受同步心理干預(yù)，則被排除在試驗(yàn)之外。對(duì)于診斷出共病焦慮癥或軸II人格障礙的患者，則不需要排除。42名患者在試驗(yàn)中被隨機(jī)分組并接受了隨訪。與單獨(dú)使用常規(guī)干預(yù)相比，在常規(guī)干預(yù)中加入反芻干預(yù)顯著減少了殘留癥狀并提高了緩解率。在貝克抑郁自評(píng)量表得分上，兩種干預(yù)干預(yù)前后癥狀變化的平均差異為7.57（95%置信區(qū)間=1.86~19.08）。干預(yù)間效應(yīng)量（標(biāo)準(zhǔn)化平均差異）為d=1.11，這有利于心理干預(yù)。此外，干預(yù)條件對(duì)干預(yù)反應(yīng)率（常規(guī)干預(yù)26%vs反芻干預(yù)81%）、緩解率（常規(guī)干預(yù)21%vs反芻干預(yù)62%）以及基線和干預(yù)后評(píng)估之間的復(fù)發(fā)率（常規(guī)干預(yù)53%vs反芻干預(yù)9.5%）有顯著影響。因此，反芻干預(yù)的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用維持性抗抑郁藥。在相同定義的殘留性抑郁的參與者樣本中，對(duì)有殘留抑郁癥狀的患者進(jìn)行12次反芻干預(yù)會(huì)談（緩解率為62%；干預(yù)間效應(yīng)量為0.94~1.1）的結(jié)果優(yōu)于20次標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)抑郁癥的認(rèn)知行為療法會(huì)談（緩解率為25%；干預(yù)間效應(yīng)大小為0.3）。此外，我們發(fā)現(xiàn)與最近的其他試驗(yàn)相比，增加心理干預(yù)有利于增強(qiáng)藥物干預(yù)的效果。雖然我們?cè)诒容^不同的統(tǒng)計(jì)功效的研究時(shí)必須保持謹(jǐn)慎，但我們?cè)诔Ｒ?guī)干預(yù)條件下的結(jié)果與派克等人在1999年試驗(yàn)中的常規(guī)干預(yù)組結(jié)果非常接近。在還沒有一項(xiàng)權(quán)威的大規(guī)模RCT，其中采用更大樣本和更長隨訪期的反芻干預(yù)的情況下，以上這些結(jié)果提升了反芻干預(yù)中對(duì)認(rèn)知行為療法所做的修改會(huì)在殘留抑郁癥干預(yù)中產(chǎn)生更好效果的可能性。在控制初始比率的情況下，研究結(jié)束時(shí)反芻干預(yù)組共病軸II診斷的數(shù)量顯著低于常規(guī)干預(yù)組（TAU：M=0.67，SD=0.97；RFCB：M=0.24，SD=0.44）。在隨訪中，反芻干預(yù)組的軸I障礙共病也呈現(xiàn)少于常規(guī)干預(yù)組的相似趨勢，但不顯著（TAU：M=1.05，SD=0.97；RFCB：M=0.62，SD=0.86，p=0.68）。因此，與跨診斷的假設(shè)一致，有一些證據(jù)表明針對(duì)反芻問題可以減少抑郁癥和其他共病障礙。此外，盡管這是同時(shí)測量的，但是結(jié)果表明反芻干預(yù)比常規(guī)干預(yù)更顯著地降低了自我報(bào)告的反芻水平，并且它們對(duì)抑郁癥的干預(yù)效果是由反芻的變化中介的。這為該干預(yù)按預(yù)期減少了反芻提供了證據(jù)。根據(jù)賓州憂慮問卷（PSWQ）的評(píng)估結(jié)果，我們還發(fā)現(xiàn)反芻干預(yù)能顯著減少焦慮。具體化訓(xùn)練一項(xiàng)原理驗(yàn)證性的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于未接受干預(yù)的對(duì)照組，對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行訓(xùn)練，使其在面臨困難時(shí)更加具體化，則可以降低他們的抑郁、焦慮和反芻水平，這與加工模式和個(gè)體反芻差異之間的因果關(guān)系一致。具體化訓(xùn)練包括反復(fù)練習(xí)問“怎么做？”，并在思考最近遇到的困難時(shí)關(guān)注具體細(xì)節(jié)。在II期RCT中，具體化訓(xùn)練在減少初級(jí)護(hù)理中招募的重性抑郁障礙癥患者的反芻、擔(dān)憂和抑郁方面優(yōu)于常規(guī)干預(yù)。因此，將抑郁癥患者轉(zhuǎn)移到更具體的加工模式可以減少反芻及相關(guān)癥狀。反芻干預(yù)的兩種改進(jìn)形式這項(xiàng)最近完成的干預(yù)試驗(yàn)研究了反芻干預(yù)的兩種改進(jìn)形式作為預(yù)防抑郁和焦慮的干預(yù)措施。由于大量證據(jù)表明反芻可以預(yù)測抑郁癥的發(fā)作和維持，因此具有高反芻傾向的個(gè)體患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。這使得以高水平反芻者為目標(biāo)成為預(yù)防抑郁癥初期發(fā)作的一個(gè)合理策略，因?yàn)榉雌c增加了個(gè)體發(fā)展出抑郁癥的可能性，而且反芻不僅易于識(shí)別，還是一個(gè)易于處理的心理過程。托普等人最近通過一個(gè)強(qiáng)有力的案例，充分證明了專門針對(duì)反芻來預(yù)防抑郁癥的潛在干預(yù)途徑。此外，由于有證據(jù)表明反芻是一個(gè)跨診斷的過程，針對(duì)反芻進(jìn)行干預(yù)也可能有助于預(yù)防焦慮障礙、進(jìn)食障礙以及物質(zhì)和酒精濫用。一項(xiàng)完全隨機(jī)試驗(yàn)通過比較團(tuán)體反芻干預(yù)和網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法發(fā)現(xiàn)，兩種反芻干預(yù)的改良版本相對(duì)于等待隊(duì)列的對(duì)照組來說，在減少抑郁、焦慮、擔(dān)憂和反芻方面更為有效。這項(xiàng)試驗(yàn)在阿姆斯特丹進(jìn)行，是針對(duì)易受憂慮和反芻作用的青年人進(jìn)行的高危人群預(yù)防干預(yù)設(shè)計(jì)（n=251）。這項(xiàng)研究選擇了15~21歲的男性和女性，他們的焦慮和反芻得分較高，但目前沒有被診斷為重性抑郁或焦慮障礙。試驗(yàn)中將他們隨機(jī)分配到網(wǎng)絡(luò)化反芻干預(yù)、團(tuán)體反芻干預(yù)或等待隊(duì)列的對(duì)照組，然后隨訪12個(gè)月。意向干預(yù)分析顯示，相對(duì)于等待隊(duì)列的對(duì)照組，反芻干預(yù)干預(yù)措施的兩種形式都顯著降低了焦慮和反芻（控制效應(yīng)量Cohen'sd=0.53至0.89），以及焦慮和抑郁的癥狀水平（Cohen'sd=0.36至0.72)，這些效應(yīng)量在1年隨訪期內(nèi)得到維持。在所有結(jié)果指標(biāo)上，反芻干預(yù)的團(tuán)體形式和網(wǎng)絡(luò)化形式之間都沒有差異。相比于等待隊(duì)列（團(tuán)隊(duì)干預(yù)32.4%，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)42.2%），這些干預(yù)措施還顯著降低了重性抑郁障礙（團(tuán)隊(duì)干預(yù)15.3%，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)14.7%）和廣泛性焦慮障礙（團(tuán)隊(duì)干預(yù)18%；網(wǎng)絡(luò)干預(yù)16%）的1年發(fā)病率。然而，這些發(fā)現(xiàn)是基于已有的自我報(bào)告測量結(jié)果的病例性臨界值，而不是結(jié)構(gòu)化診斷式訪談的結(jié)果。為了證實(shí)在預(yù)防抑郁癥方面的發(fā)現(xiàn)，有必要使用診斷式訪談進(jìn)行進(jìn)一步的重復(fù)試驗(yàn)。盡管如此，這些結(jié)果原則上證明了反芻會(huì)增加重性抑郁障礙和廣泛性焦慮障礙（GAD）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橄鄬?duì)于一般人群，未接受干預(yù)的高憂慮/反芻水平的人群發(fā)病率明顯增高。這些發(fā)現(xiàn)還進(jìn)一步證明了反芻干預(yù)可以成為減少擔(dān)憂和反芻的一種有效干預(yù)措施，并且可以以團(tuán)體和網(wǎng)絡(luò)化形式有效地實(shí)施。此外，這些發(fā)現(xiàn)與反芻的跨診斷假說一致，因?yàn)獒槍?duì)反芻過程的干預(yù)減少了抑郁和焦慮癥狀。針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的反芻干預(yù)研究反芻干預(yù)的一種形式也被用于干預(yù)1994年盧旺達(dá)大屠殺中年輕幸存者團(tuán)體的持續(xù)性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。與其假設(shè)的跨診斷作用一致，反芻已被確定為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要維持因素，這是在該人群中使用反芻干預(yù)的基本原理。在這項(xiàng)研究中，所有參與者都是1994年盧旺達(dá)大屠殺的孤兒，他們?cè)诖笸罋l(fā)生11年后和13年后都符合自評(píng)量表評(píng)估的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙標(biāo)準(zhǔn)，這表明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是持續(xù)存在的。22名年齡在15~18歲之間的人接受了干預(yù)（54.5%為女性）。該干預(yù)納入了反芻干預(yù)的元素，包括心理教育和反芻功能分析，以及對(duì)創(chuàng)傷提示物的敘事暴露，共持續(xù)10周，每周最長持續(xù)時(shí)間為2小時(shí)。干預(yù)措施與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的減輕相關(guān)，并在2個(gè)月后的隨訪中仍然有效。雖然這是一項(xiàng)非對(duì)照研究，需要謹(jǐn)慎解讀，但它提供了針對(duì)反芻過程可能具有跨診斷效果的進(jìn)一步證據(jù)。團(tuán)體反芻干預(yù)干預(yù)殘留抑郁癥進(jìn)一步的獨(dú)立試驗(yàn)證實(shí)，在殘留抑郁癥患者中相對(duì)于等待隊(duì)列的情況，團(tuán)體反芻干預(yù)改善了抑郁情緒并減少了反芻現(xiàn)象，并且所獲得的干預(yù)效果在1年隨訪期內(nèi)保持不變。這個(gè)RCT將60名殘留抑郁癥患者分配到接受同時(shí)包含反芻干預(yù)和元認(rèn)知干預(yù)元素的團(tuán)體反芻干預(yù)干預(yù)組，和等待隊(duì)列對(duì)照組進(jìn)行比較。團(tuán)體反芻干預(yù)的結(jié)果優(yōu)于等待隊(duì)列組（緩解率42%:10.3%），并且所獲得的效果能夠保持1年。這項(xiàng)重要的研究來自一個(gè)獨(dú)立研究小組，研究結(jié)果證明了反芻干預(yù)所具有的潛在益處。第3節(jié)反芻干預(yù)與相關(guān)研究的比較干預(yù)抑郁癥的認(rèn)知行為療法盡管越來越多的證據(jù)表明反芻是抑郁癥的一個(gè)重要機(jī)制，但最初干預(yù)抑郁癥的認(rèn)知行為療法方案并沒有明確詳細(xì)地關(guān)注干預(yù)反芻過程。在1979年的開創(chuàng)性著作《抑郁癥的認(rèn)知治療》中，有一段簡短地提到了反芻，但沒有具體闡述如何解決它，大概是假設(shè)反復(fù)挑戰(zhàn)負(fù)面思維就足夠了。在過去的20年里，我和我的同事在高反芻水平的慢性抑郁癥患者臨床干預(yù)中積累的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，經(jīng)典的干預(yù)抑郁癥的認(rèn)知行為療法有時(shí)可能有效，但它有許多局限性和困難。當(dāng)處理強(qiáng)烈的和習(xí)慣性的負(fù)面思維流時(shí)，專注于挑戰(zhàn)其中單獨(dú)的思維是無效的，這是抑郁性反芻的特征。試圖停止一個(gè)想法并不能阻止整體的反芻鏈條，因?yàn)榈谝粋€(gè)消極的想法往往緊跟著思維鏈條中的另一個(gè)想法，通常形式為“是的，但是”的思維。對(duì)反芻患者使用經(jīng)典認(rèn)知行為療法的臨床經(jīng)驗(yàn)就像試圖通過一次接住一滴水來阻止瀑布。改變反芻的困難完全符合將反芻概念化為習(xí)慣性反應(yīng)，因?yàn)榱?xí)慣很難通過挑戰(zhàn)信念來改變。我們的經(jīng)驗(yàn)是，思維挑戰(zhàn)只有在兩種特定情況下有利于減少反芻。當(dāng)思維挑戰(zhàn)抓住了反芻思維鏈條的起點(diǎn)并將其扼殺在萌芽狀態(tài)時(shí)，它可以阻止反芻過程?；蛘?，當(dāng)患者自覺地練習(xí)思維挑戰(zhàn)，使其本身成為一種習(xí)慣時(shí)，它可以取代反芻的思維習(xí)慣。思維挑戰(zhàn)本身可以進(jìn)一步觸發(fā)反芻。例如，一旦你成功地挑戰(zhàn)了一個(gè)抑郁癥患者的負(fù)性自動(dòng)思維的證據(jù)，這個(gè)患者可能會(huì)糾結(jié)于“為什么我以前不能這樣做？”或者“我為什么這么蠢？”的想法，重復(fù)思考的循環(huán)又被打開了。為了有效地干預(yù)反芻，我們假設(shè)對(duì)于患者來說，從想法過程本身中抽身出來，而不是陷入任何一種特定思維中。由于患者非常容易陷入反芻，任何形式的討論和爭論都可能集中在談?wù)摪l(fā)生了什么以及這對(duì)患者可能意味著什么上。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，干預(yù)師很容易陷入與患者一起反芻性對(duì)話的困境，負(fù)面思維的順序被反復(fù)詳細(xì)討論，而沒有任何干預(yù)性的改變。對(duì)于反芻的患者來說，也有一種巨大的壓力驅(qū)使他們?nèi)ニ伎己驼務(wù)撟约喊Y狀及遇到困難的起因、意義和影響。這些很容易成為干預(yù)過程中會(huì)談的焦點(diǎn)，患者每周都會(huì)提出來反思。這種“共同反芻”的一個(gè)標(biāo)志是意識(shí)到大量的會(huì)談已經(jīng)結(jié)束，卻沒有任何進(jìn)展感。這是我在最初干預(yù)一些以反芻為主要困難的患者時(shí)的經(jīng)歷。我們經(jīng)常會(huì)就患者生活中的重大問題及其可能意味著什么進(jìn)行有趣而令人愉快的討論，但干預(yù)進(jìn)展甚微，癥狀也沒有改善。從以往的研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)，與低水平反芻者相比，標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知行為療法干預(yù)在干預(yù)高水平反芻者抑郁癥方面效果較差。此外，到目前為止，還沒有來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)表明標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知行為療法可以減少反芻。反芻干預(yù)使用標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知行為療法方法、結(jié)構(gòu)和元素，如結(jié)構(gòu)化的方式、關(guān)注此時(shí)此地、合作的經(jīng)驗(yàn)主義、議程設(shè)置、反饋和總結(jié)的使用、家庭作業(yè)、引導(dǎo)式發(fā)現(xiàn)和行為實(shí)驗(yàn)。然而，如前所述，反芻干預(yù)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知行為療法方案作出了一些調(diào)整和改變。行為激活有一些新興的干預(yù)措施比經(jīng)典的認(rèn)知行為療法更直接地針對(duì)反芻，盡管仍然缺乏直接證據(jù)證明它們?cè)跍p少反芻方面的有效性。行為激活療法（BA）最初是完整的認(rèn)知行為療法干預(yù)的一個(gè)組成部分，包括活動(dòng)監(jiān)測和活動(dòng)安排。一項(xiàng)比較認(rèn)知行為療法不同組成部分的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)行為激活療法在減輕癥狀方面與行為激活療法疊加思維挑戰(zhàn)、完整的認(rèn)知行為療法方案一樣有效。因此，行為激活療法被細(xì)化為一種獨(dú)立的干預(yù)方法，專注于理解抑郁發(fā)生的功能和背景，并針對(duì)抑郁癥中的回避行為。在一項(xiàng)大規(guī)模RCT中，行為激活療法被發(fā)現(xiàn)是一種有效的抑郁癥干預(yù)措施，對(duì)重性抑郁障礙產(chǎn)生的效果與藥物干預(yù)一樣好，并且優(yōu)于認(rèn)知行為療法。然而，到目前為止，它對(duì)反芻的效果還沒有被正式評(píng)估。如前所述，本書中描述的反芻干預(yù)與行為激活療法有許多相似之處，也有一些關(guān)鍵的不同之處。這兩種方法都結(jié)合了行為的功能分析和情境方法。反芻干預(yù)的發(fā)展得益于行為激活療法的工作以及與行為激活療法主要支持者的對(duì)話。在行為激活療法和反芻干預(yù)中，反芻被概念化為一種回避形式，功能分析被用來協(xié)助減少這種回避，并用更多有益的趨近行為來取代。像行為激活療法一樣，反芻干預(yù)將反芻視為一種行為，即使它相對(duì)隱蔽，也仍然可以從情境和功能上來理解它。但是，反芻干預(yù)在針對(duì)反芻的方法上比行為激活療法有更多的闡述。此外，另一個(gè)行為激活療法或標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知行為療法都沒有的新穎元素是，聚焦改變反芻中的思維方式，這是從我的實(shí)驗(yàn)研究中得出的。反芻干預(yù)中旨在轉(zhuǎn)變思維方式的體驗(yàn)練習(xí)（如具體化訓(xùn)練、沉浸訓(xùn)練、慈悲訓(xùn)練）在行為激活療法中是沒有的，盡管它們符合其功能—情境原則。正念認(rèn)知療法另一種明確旨在減少反芻的新型療法是正念認(rèn)知療法（MBCT）。正念認(rèn)知療法將正念減壓療法的元素納入認(rèn)知行為療法，為復(fù)發(fā)性抑郁癥創(chuàng)造了一種預(yù)防復(fù)發(fā)的干預(yù)方法。正念認(rèn)知療法在每周的小組訓(xùn)練課程中進(jìn)行，參與者通過使用正式和非正式的冥想練習(xí)，如觀察呼吸和身體掃描，來練習(xí)和發(fā)展對(duì)感覺、思維和感受每時(shí)每刻的覺察。正念認(rèn)知療法背后的理論基礎(chǔ)是，訓(xùn)練患者退后一步，將他們的思想和感受作為心理事件進(jìn)行觀察，并與當(dāng)下的直接體驗(yàn)聯(lián)系起來，這樣可以減少評(píng)價(jià)性反芻思維。在兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)有三次或三次以上重性抑郁障礙發(fā)作史但目前無癥狀的患者來說，相較于常規(guī)干預(yù)，正念認(rèn)知療法顯著降低了1年內(nèi)抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。庫肯等人研究表明，對(duì)于復(fù)發(fā)性抑郁癥患者來說，正念認(rèn)知療法與持續(xù)抗抑郁藥物干預(yù)在1年以上的隨訪中具有相似的復(fù)發(fā)率。正念認(rèn)知療法已被發(fā)現(xiàn)能夠減少反芻，這與提出的理論基礎(chǔ)一致，盡管并非所有的研究都隨機(jī)分配干預(yù)條件或采用臨床人群。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性模擬研究中，費(fèi)爾德曼、格里森、塞維利亞比較了對(duì)本科生來說，正念呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松和仁愛冥想對(duì)重復(fù)性思維的負(fù)面反應(yīng)的效果，研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于其他兩種情況，正念呼吸條件下重復(fù)性思維的頻率和對(duì)思維的負(fù)面反應(yīng)程度之間的相關(guān)性明顯更小，這表明正念減少了反芻的影響。兩項(xiàng)研究比較了正念認(rèn)知療法組與匹配的等待隊(duì)列對(duì)照組在反芻干預(yù)前后的變化，結(jié)果顯示干預(yù)組的反芻水平降低，盡管兩項(xiàng)研究都沒有隨機(jī)分配干預(yù)條件。一項(xiàng)關(guān)于正念冥想與放松練習(xí)的隨機(jī)試驗(yàn)在非臨床樣本中顯示出反芻的減少。在一項(xiàng)RCT中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于等待隊(duì)列對(duì)照組，在有重性抑郁障礙病史和當(dāng)前殘留癥狀的患者中，正念認(rèn)知療法在干預(yù)后減少了自我報(bào)告的反芻。然而，庫肯等人發(fā)現(xiàn)，在有復(fù)發(fā)性抑郁癥病史的患者中，對(duì)比持續(xù)抗抑郁藥物干預(yù)，正念認(rèn)知療法并沒有減少反芻現(xiàn)象。反芻干預(yù)與正念認(rèn)知療法在目標(biāo)人群、干預(yù)內(nèi)容和方式上有所不同。迄今為止，正念認(rèn)知療法已被證明對(duì)于目前沒有抑郁癥但有復(fù)發(fā)抑郁癥史（三次或三次以上）的人群在預(yù)防復(fù)發(fā)方面是有效的。正念認(rèn)知療法對(duì)抑郁癥急性發(fā)作患者在反芻達(dá)到最激烈狀態(tài)時(shí)是否有價(jià)值尚且未知。在經(jīng)歷急性抑郁情緒和強(qiáng)烈的反芻時(shí)，嘗試冥想可能很難做到或者適得其反。未來的研究需要確定正念認(rèn)知療法對(duì)有急性抑郁癥狀的患者是否有效。相比之下，反芻干預(yù)旨在干預(yù)正在經(jīng)歷急性抑郁和反芻癥狀的患者，無論是在重性抑郁發(fā)作期間還是帶有殘留癥狀的情況下。事實(shí)上，針對(duì)反芻過程的進(jìn)一步優(yōu)勢在于，在抑郁癥發(fā)作前、重性抑郁障礙發(fā)作期間、抑郁癥部分緩解和完全緩解期，觀察到的高水平反芻可以作為一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此，在抑郁過程中的所有時(shí)間點(diǎn)，都會(huì)出現(xiàn)高水平反芻的情況。因而針對(duì)反芻過程進(jìn)行干預(yù)具有初級(jí)預(yù)防、急性干預(yù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的潛力，并能從干預(yù)中進(jìn)一步提升效率。反芻干預(yù)是一種比正念認(rèn)知療法更直接的干預(yù)措施。它直接表明了想要達(dá)到的目的，以及如何試圖通過積極的練習(xí)來指導(dǎo)患者采用更有幫助的應(yīng)對(duì)方式。相比之下，正念認(rèn)知療法更為間接，它讓患者通過自己冥想中的體驗(yàn)逐漸學(xué)習(xí)。第2章理解反芻這一章講的是支持反芻干預(yù)的理論和研究背景。理解干預(yù)方法的理論背景將有助于掌握該療法并提高其實(shí)施效果。本章尤其適合想要更多了解開發(fā)這種療法背后的原理的研究人員和科學(xué)家。這一章分為幾個(gè)部分，分別闡述了關(guān)于抑郁性反芻機(jī)制的關(guān)鍵性理論概念。第1節(jié)反芻是一種受未解決目標(biāo)驅(qū)動(dòng)的過程很重要的一點(diǎn)是，我們要認(rèn)識(shí)到反芻是一種常見的、正常的、有時(shí)有益的反應(yīng)，且不僅限于出現(xiàn)在心理障礙患者的身上。我們都有過反芻個(gè)人的喪失，比如喪親或分手，以及試圖理解它們?yōu)槭裁磿?huì)發(fā)生在自己身上的經(jīng)歷。然而，對(duì)于大多數(shù)人來說，這樣的反芻是相對(duì)短暫的。我們進(jìn)行一個(gè)簡單的思維實(shí)驗(yàn)，反思一下你自己在以下情況下的個(gè)人體驗(yàn)?；ㄒ稽c(diǎn)時(shí)間依次思考下列每種情況：在犯下一個(gè)本可以輕易避免但被公開暴露的錯(cuò)誤之后；在一段意外結(jié)束的情感關(guān)系之后；在去看牙醫(yī)之前；在和某個(gè)好斗且咄咄逼人的人見面之前。你是否意識(shí)到，至少一種以上的情況會(huì)讓你糾結(jié)于（或的確糾結(jié)過）已經(jīng)發(fā)生的或接下來可能發(fā)生的事情？根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，這些情況會(huì)觸發(fā)幾乎所有人的擔(dān)憂和反芻。這凸顯了反芻是一種常見并且再正常不過的反應(yīng)。此外，在某些情況下，反芻可能是有益的。在和一個(gè)咄咄逼人的人見面之前，仔細(xì)想想可能會(huì)發(fā)生什么，也許會(huì)幫助你制訂更好的計(jì)劃，從而為見面做好準(zhǔn)備。沉湎于失去所愛之人是喪親過程中很自然的一部分，這可能有助于你接受失去親人的事實(shí)。當(dāng)前的理論模型假設(shè)，未解決的問題或未實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)會(huì)引發(fā)反復(fù)思考，以促進(jìn)對(duì)目標(biāo)的有效自我調(diào)節(jié)。因此，反芻被概念化為試圖去理解一個(gè)令人不安的事件或解決一個(gè)問題而作出的嘗試。例如，馬丁和苔絲將反芻定義為“一類有意識(shí)的思考，它圍繞著一個(gè)常見的工具性主題，并在缺乏直接環(huán)境需求的情況下重復(fù)出現(xiàn)”。在這種概念下，反芻是對(duì)未解決目標(biāo)和擔(dān)憂相關(guān)主題的重復(fù)性思考，它可以導(dǎo)致有益的或無益的后果，而這取決于反芻是幫助一個(gè)人實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，還是觸發(fā)了反芻阻礙了目標(biāo)的進(jìn)程。因此，反芻被認(rèn)為是一種在解決困難中以自我的嘗試，它由期望目標(biāo)和當(dāng)前狀況之間的差異所引發(fā)。反芻一直會(huì)持續(xù)到實(shí)現(xiàn)或放棄目標(biāo)。在臨床上，我經(jīng)?？吹交颊唛_始試圖解決一個(gè)問題，但隨后將注意力轉(zhuǎn)移到評(píng)估問題的意義上，最終陷入反芻。這一理論分析表明，人們陷入反芻有兩個(gè)主要原因。首先，當(dāng)個(gè)體設(shè)定了難以實(shí)現(xiàn)和難以放棄的目標(biāo)時(shí)，更有可能會(huì)過度反芻。例如，個(gè)體可能會(huì)設(shè)定根本無法實(shí)現(xiàn)的或者超出自身控制或能力的目標(biāo)。這尤其可能發(fā)生在那些有著高標(biāo)準(zhǔn)或完美主義的人身上，因?yàn)樗麄兊哪繕?biāo)很難實(shí)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)他們來說又非常重要并且很難放棄。也可能由于設(shè)定的目標(biāo)定義不明確或追求目標(biāo)需要更長的時(shí)間，使目標(biāo)更難實(shí)現(xiàn)。我經(jīng)?？吹交颊邌栆恍o法回答的問題，比如為什么會(huì)發(fā)生某個(gè)特定的負(fù)面事件。在這種情況下，反芻可能會(huì)持續(xù)下去。其次，如果人們不知道如何能最好地實(shí)現(xiàn)他們的目標(biāo)，例如，由于解決問題的能力不夠，那么他們可能會(huì)陷入反芻。最近的實(shí)驗(yàn)研究表明，反芻有不同的方式、功能屬性和結(jié)果：一種以具體化的、以過程為中心的和具體思維為特征的有益方式以及以抽象的、評(píng)價(jià)性的思維為特征的無益的、不適應(yīng)的方式。這項(xiàng)研究表明，當(dāng)抑郁癥患者糾結(jié)于癥狀和困難時(shí)，分析和評(píng)估經(jīng)歷的意義和影響（例如，“這次失敗對(duì)我意味著什么？”）會(huì)增加他們過度泛化的傾向（例如，“我永遠(yuǎn)也做不好”），損害他們解決問題的能力，并加劇抑郁情緒。然而，以更具體的方式關(guān)注癥狀和困難，思考如何解決困難，則可以提高解決問題的能力，從而減少抑郁。這種思維方式的差異似乎是決定反芻的持續(xù)時(shí)間和有效性的一個(gè)因素，因?yàn)閮A向于病態(tài)反芻的個(gè)體往往更具抽象性和評(píng)估性。我將在后面的章節(jié)中描述有關(guān)加工方式和反芻的研究。對(duì)心理干預(yù)的啟發(fā)本研究為我們對(duì)反芻的心理干預(yù)提供了一些經(jīng)驗(yàn)。第一，反芻不應(yīng)該被視為總是病態(tài)的，因?yàn)樗赡苁菍?duì)困難的一種正常且有益的反應(yīng)。第二，通過強(qiáng)調(diào)反芻是我們都會(huì)做的事情，不是什么怪異或古怪的事情，或者是反映出缺陷的事情，有助于將患者的反芻經(jīng)歷正?；５谌?，區(qū)分反芻什么時(shí)候是有益的，什么時(shí)候是無益的，這使患者和干預(yù)師都受益。將試圖解決問題和糾結(jié)于毫無進(jìn)展的問題區(qū)分開來會(huì)是很有幫助的。在臨床實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)了一些有用的方法可以幫助患者和干預(yù)師決定某個(gè)特定的反芻事件是否有益。關(guān)鍵的提問是：“這是一個(gè)無法回答的問題嗎？”和“這會(huì)形成一個(gè)有用的決定或計(jì)劃嗎？”如果反芻似乎集中在一個(gè)無法回答的問題上，如解釋他人的行為或自己的情緒，或解決存在主義或哲學(xué)問題，那么這種反芻不太可能解決問題。同樣，如果思考只是產(chǎn)生更多的思考，而不是形成一個(gè)決定或計(jì)劃，那么它也不太可能是有益的。第2節(jié)反芻是一種習(xí)慣反芻干預(yù)的另一個(gè)重要理論基礎(chǔ)是，假設(shè)反芻是一種心理習(xí)慣。關(guān)于抑郁性反芻的主要理論是反應(yīng)風(fēng)格理論（RST），其假設(shè)抑郁性反芻是一種穩(wěn)定、持久和在應(yīng)對(duì)抑郁情緒時(shí)進(jìn)行重復(fù)性自我關(guān)注的習(xí)慣性類特性傾向。抑郁性反芻被假設(shè)是在童年時(shí)期習(xí)得的，要么是因?yàn)楹⒆有Х铝吮旧聿捎帽粍?dòng)應(yīng)對(duì)方式的父母，由于父母的過度批評(píng)、侵略性和過度控制，孩子未能學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)負(fù)面影響的更積極的策略；要么是因?yàn)樵缙诘纳眢w/性虐待，與這一假設(shè)相一致的是，高反芻與自我報(bào)告的父母過度控制有關(guān)。此外，反芻與報(bào)告的身體、情感和性虐待有關(guān)。習(xí)慣是在穩(wěn)定的情景中頻繁出現(xiàn)的行為。伍德和尼爾提出“習(xí)慣是習(xí)得的重復(fù)過去反應(yīng)的傾向。這往往由過去行為相關(guān)聯(lián)的情境觸發(fā)，包括表現(xiàn)發(fā)生的地點(diǎn)、動(dòng)作序列中上一個(gè)動(dòng)作和特定人群”。習(xí)慣性行為通常涉及一些自動(dòng)性。一種行為可以在維度上被認(rèn)為自動(dòng)的：缺乏自覺意識(shí)，不需要大量的資源來執(zhí)行（例如，在有無認(rèn)知負(fù)荷下執(zhí)行得一樣好），缺乏控制，以及缺乏有意識(shí)的目的。維爾普蘭肯等人提出習(xí)慣是“一種重復(fù)的歷史行為，以缺乏意識(shí)為特征，具有主觀高效，并且有時(shí)很難控制”。作為一種在相同的情緒環(huán)境（抑郁情緒）中頻繁的、無意識(shí)的和重復(fù)發(fā)生的反應(yīng)，抑郁性反芻滿足了習(xí)慣的所有概念。它的黃金測量標(biāo)準(zhǔn)，即反應(yīng)方式問卷，評(píng)估了用來應(yīng)對(duì)穩(wěn)定的悲傷、沮喪或抑郁的內(nèi)部環(huán)境的重復(fù)反芻行為的頻率。赫特爾指出，反芻是一種思維習(xí)慣，反芻發(fā)作的開始往往可以自動(dòng)進(jìn)行，無需自覺意識(shí)或有意識(shí)的努力。與這一概念相一致的是，即使抑郁水平發(fā)生變化，反芻的個(gè)體差異在各種情況和重復(fù)測試中都保持穩(wěn)定。抑郁的反芻者報(bào)告說，他們反芻狀態(tài)的發(fā)生不需要自覺意識(shí)，并且不受控制。一項(xiàng)自我報(bào)告的習(xí)慣性負(fù)面思維指標(biāo)，評(píng)估了習(xí)慣的相關(guān)維度（例如，缺乏自覺意識(shí)、缺乏有意識(shí)的目的、精神有效性、難以控制），該指標(biāo)與特質(zhì)反芻和狀態(tài)反芻都呈正相關(guān)。將反芻視為一種習(xí)慣也與反芻的行為激活療法概念相一致，即如果反芻是一種習(xí)得的行為，能夠從中感知到積極的結(jié)果，那么它可能會(huì)變得更加頻繁和廣泛。這種情境功能方法認(rèn)為，反芻可能是一個(gè)人生命中習(xí)得的對(duì)特定環(huán)境的反應(yīng)。伍德和尼爾提出，習(xí)慣是通過行為反應(yīng)（如反芻）和伴隨行為表現(xiàn)（如悲傷情緒）的重復(fù)情境之間的自動(dòng)關(guān)聯(lián)過程形成的。這種情境線索成為行為反應(yīng)的自動(dòng)觸發(fā)器，使行為由線索的存在或缺失來控制，而不是通過隱性或顯性的目標(biāo)中介。因此，任何依賴于特定環(huán)境的頻繁重復(fù)的反應(yīng)都可能導(dǎo)致對(duì)該環(huán)境的習(xí)慣性反應(yīng)的形成，這與經(jīng)典的刺激—反應(yīng)理論一致。這種受情境直接暗示的習(xí)慣意味著抑郁性反芻可以在沒有直接目的和無須努力的情況下發(fā)生，這與我從我的患者那里聽到的一致。伍德和尼爾進(jìn)一步指出，“習(xí)慣產(chǎn)生于隨著經(jīng)驗(yàn)慢慢獲得的‘情境—反應(yīng)’學(xué)習(xí)。因此，習(xí)慣傾向不會(huì)隨著人們當(dāng)前的目標(biāo)或偶爾的反習(xí)慣反應(yīng)而改變”。習(xí)慣對(duì)目標(biāo)、結(jié)果和目的的改變有抵抗力，并且難以抑制。因?yàn)榭刂屏?xí)慣性行為是受到過去經(jīng)驗(yàn)中與之相匹配的情境線索的暗示，所以習(xí)慣的制定和執(zhí)行不涉及目標(biāo)或結(jié)果。習(xí)慣模型表明，一旦反芻成為一種習(xí)慣，即使采用了新的行為目標(biāo)，即使它有負(fù)面后果，或者即使反芻與個(gè)人的態(tài)度和目的不一致，也很難停止。心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)這種習(xí)慣分析為我們對(duì)反芻的心理干預(yù)提供了一些經(jīng)驗(yàn)。專注于改變個(gè)人信念、態(tài)度和目的以及提供新信息的干預(yù)措施在改變習(xí)慣性行為方面是無效的，因?yàn)樗鼈儧]有直接處理情境反應(yīng)的學(xué)習(xí)模式。這反過來表明，抑郁性反芻會(huì)干擾干預(yù)，如改變目標(biāo)、說服、認(rèn)知重構(gòu)或心理教育。因此，僅僅關(guān)注思維內(nèi)容（例如，思維挑戰(zhàn)）不足以阻止反芻成為一種習(xí)慣。相反，能夠成功改變習(xí)慣的方式包括：（1）破壞自動(dòng)暗示習(xí)慣的環(huán)境因素（時(shí)間、地點(diǎn)、情緒、先前的行為）；（2）對(duì)習(xí)慣的觸發(fā)線索采用反條件反射的替代性的相反舉動(dòng)（這實(shí)際上是訓(xùn)練一種新的有益習(xí)慣）。伍德和尼爾提出“能最大化改變習(xí)慣的干預(yù)措施為人們提供了控制習(xí)慣線索的具體工具”。習(xí)慣模型表明，習(xí)慣可以通過改變或避免暴露于觸發(fā)習(xí)慣表現(xiàn)的線索來打破。例如，當(dāng)反芻的情境線索涉及特定的位置（例如，臥室）、人、先前的行為（例如，下班后坐下來喝咖啡）或環(huán)境特征（例如，悲傷的音樂）時(shí)，能夠消除或回避觸發(fā)情境的環(huán)境改變應(yīng)該可以中斷抑郁性反芻。另一個(gè)重要的啟示是，直接針對(duì)自動(dòng)化的情境—反應(yīng)關(guān)聯(lián)將會(huì)提高反芻和抑郁干預(yù)措施的療效和持久性。為了使干預(yù)有效地減少反芻，對(duì)情境線索的無益的反芻反應(yīng)需要被更有幫助的反應(yīng)所取代，要讓患者學(xué)習(xí)一種新的、更具適應(yīng)性的習(xí)慣。這需要“反條件反射或?qū)⒂|發(fā)線索與不相容的反應(yīng)聯(lián)系起來的訓(xùn)練，從而排斥不想要的習(xí)慣”。這種干預(yù)包括反復(fù)練習(xí)利用替代性的不相容應(yīng)對(duì)策略（如具體思考、放松）來回應(yīng)觸發(fā)線索（如悲傷情緒），以發(fā)展新的情境—反應(yīng)關(guān)聯(lián)。這一理論有助于反芻干預(yù)的發(fā)展，并且與行為激活療法干預(yù)抑郁癥的方法一致。本療法非常強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)可能暗示了習(xí)慣性反芻的警告信號(hào)和觸發(fā)因素（“前因”）。功能分析被用作一種改變環(huán)境的實(shí)驗(yàn)，以防止反芻被激活。應(yīng)變計(jì)劃和如果—那么計(jì)劃的使用側(cè)重于對(duì)這些警告信號(hào)采取替代反應(yīng)的重復(fù)練習(xí)，目標(biāo)是訓(xùn)練不相容的功能反應(yīng)來取代反芻。我認(rèn)為目前的干預(yù)沒有充分強(qiáng)調(diào)新習(xí)慣的學(xué)習(xí)，在反芻干預(yù)中明確這一點(diǎn)是增強(qiáng)干預(yù)效果的一種方式。第3節(jié)作為一種回避行為的反芻個(gè)體可能會(huì)發(fā)展出更頻繁和更廣泛的反芻傾向，因?yàn)榉雌c通過工具性的學(xué)習(xí)以及正、負(fù)強(qiáng)化的效果或通過形成關(guān)于感知到反芻利弊的明確的元認(rèn)知信念給他們帶來了工具性好處。這些“功能性”的解釋假設(shè)強(qiáng)化功能維持并加劇了高水平的反芻，但個(gè)體意識(shí)到這些功能的程度有所不同。使用這樣一個(gè)功能性解釋，理論家們將反芻概念化為一種回避行為，這種行為通過消除厭惡體驗(yàn)而得到負(fù)面強(qiáng)化。這一模型認(rèn)為反芻是無益的逃避和回避行為，這種行為在過去通過去除厭惡體驗(yàn)而得到強(qiáng)化。馬爹利等人提出，“雖然反芻可能被體驗(yàn)為對(duì)個(gè)體的厭惡，但它可能是通過回避更厭惡的條件來維持的”。反芻可以延遲明確的行動(dòng)，避免實(shí)際承受失敗和羞辱的風(fēng)險(xiǎn)，或者通過持續(xù)的警惕和對(duì)自己表現(xiàn)的批評(píng)來回避想舍棄的性格特征（例如，變得自私）。諾倫·霍克西瑪?shù)热思僭O(shè)，反芻會(huì)因?yàn)閺膮拹呵榫持谐冯x和對(duì)結(jié)果免除責(zé)任所帶來的痛苦減輕而得到強(qiáng)化。反芻也是回避的潛在原因和后果。因此，反芻通常會(huì)導(dǎo)致拖延，而拖延會(huì)變成逃避。相反，不完成已經(jīng)制訂的計(jì)劃（即回避嘗試該計(jì)劃）可能是患者進(jìn)一步反芻的來源。對(duì)于抑郁癥的發(fā)展和維持來說，回避可能尤其是一個(gè)問題。第一，回避阻止個(gè)人直接接觸正在發(fā)生的問題，導(dǎo)致沒有機(jī)會(huì)解決它。第二，回避會(huì)限制生活的可能性?；乇芡鶗?huì)泛化并蔓延到生活的方方面面，導(dǎo)致生活閉塞、缺乏充實(shí)性。第三，回避通常會(huì)阻止接觸可能會(huì)緩解憂慮或者提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的新信息，導(dǎo)致能夠改變自我的機(jī)會(huì)很少。所有這些特性也是反芻所共有的。反芻減少了個(gè)人經(jīng)驗(yàn)中的即刻反應(yīng)，因?yàn)榉雌c會(huì)導(dǎo)致他專注于自己的思想和內(nèi)部狀態(tài)，而不是周圍正在發(fā)生的事情。這阻礙了個(gè)體從自身體驗(yàn)中學(xué)習(xí)和充分投身積極性活動(dòng)的能力。反復(fù)思考使人陷入“困頓”的思緒之中，而無法投身于現(xiàn)實(shí)世界。反芻與自我報(bào)告的回避措施，以及更頻繁的逃避和回避行為正相關(guān)，如自殘、暴飲暴食、藥物和酒精濫用。然而，這種相關(guān)性可能反映了回避導(dǎo)致反芻增加，或者回避和反芻都與第三個(gè)因素有關(guān)，如抑郁。迄今為止，還沒有直接的實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明反芻是不是一種回避形式。然而，我迄今為止的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，將反芻作為一種回避形式研究具有一定價(jià)值。患者的確報(bào)告說反芻對(duì)他們來說是一種逃避。反芻也可能將正反饋值視為增加對(duì)自我、感受和問題的理解和洞察力的一種手段。柳博米爾斯基和諾倫·霍克西瑪發(fā)現(xiàn)，焦慮個(gè)體報(bào)告稱，與注意力分散時(shí)期相比，他們?cè)谝欢螘r(shí)間的反芻之后對(duì)自己的問題有所啟發(fā)，但是抑郁個(gè)體的反芻與較差的問題解決能力有關(guān)。沃特金斯、巴拉卡亞和弗利斯頓等人發(fā)現(xiàn)，高反芻者和高焦慮者報(bào)告了感知到反芻的優(yōu)點(diǎn)，包括增加對(duì)自我和抑郁的理解和洞察力、幫助解決問題、可以從過去的錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)、預(yù)防將來犯錯(cuò)、增加同理心，以及避免失控。還有證據(jù)表明，傾向于抑郁性反芻的人更相信反芻有助于解決問題和化解困難情緒。這些關(guān)于反芻的積極元認(rèn)知信念可能導(dǎo)致這些個(gè)體進(jìn)行過度反芻。最近的研究表明，這樣的評(píng)價(jià)和信念可能會(huì)導(dǎo)致反芻。一項(xiàng)前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為一個(gè)人的反芻有助于他獲得理解的這個(gè)信念預(yù)測了未來2個(gè)月的特質(zhì)性反芻的增加。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，操縱對(duì)反芻有用性的評(píng)估會(huì)影響意外失敗后的狀態(tài)反芻的多少，相對(duì)反芻無益的評(píng)估，反芻有益的評(píng)估會(huì)導(dǎo)致更多的反芻發(fā)生。假設(shè)的和臨床觀察到的擔(dān)憂和反芻的功能包括：（1）通過思考而不是采取行動(dòng)來避免承擔(dān)失敗/羞辱的風(fēng)險(xiǎn)；（2）試圖解決問題或理解當(dāng)前的問題，但沒有具體的行動(dòng)計(jì)劃；（3）通過預(yù)測他人潛在的負(fù)面反應(yīng)來避免和最小化自我批評(píng)；（4）控制不想要的感情；（5）通過激勵(lì)自己來避免不想要的屬性（例如，“讓我保持警覺”）；（6）通過努力理解事情發(fā)生的原因來增加工具性理解，以便更好地知道該做什么并防止未來的問題；（7）減少責(zé)任感，增加對(duì)自己結(jié)論的確定性。在這種功能情境的解釋中，早期的經(jīng)歷可以解釋為什么一些人會(huì)陷入過度和病態(tài)的反芻狀態(tài)。反芻可以作為一種應(yīng)對(duì)策略來處理艱難的和受到虐待的童年經(jīng)歷。當(dāng)面對(duì)批評(píng)或虐待時(shí)，孩子可能會(huì)花很多時(shí)間分析和評(píng)估他人的動(dòng)機(jī)和信號(hào)，以預(yù)測他們的行為，避免批評(píng)和懲罰。在這種情況下，反芻可能是一種減少傷害的適應(yīng)性策略，因此它被強(qiáng)化、過度學(xué)習(xí)，并隨意應(yīng)用于其他情況。如果一個(gè)孩子被阻止表達(dá)她的想法和感受，或者無力通過自己的行動(dòng)來影響當(dāng)前處境，也可能發(fā)展反芻，導(dǎo)致進(jìn)一步向內(nèi)轉(zhuǎn)向。同樣，如果一個(gè)孩子因?yàn)楦改高^度控制而不能學(xué)會(huì)處理困難和情緒的積極行為應(yīng)對(duì)策略，那么反芻的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。與這些假設(shè)一致的是，兒童性虐待的報(bào)告與反芻有關(guān)，因?yàn)樾耘按婕半y以理解的經(jīng)歷、無力感和禁止談?wù)撍l(fā)生的事。最后，反芻可能來自效仿父母或重要的看護(hù)者。許多患者報(bào)告稱，他們的父母一方或雙方都是焦慮者和反芻者。心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)反芻的回避型解釋支撐了行為激活療法對(duì)反芻的研究方法。正如功能分析所舉例說明的那樣，它表明了關(guān)注反芻行為潛在功能的價(jià)值。這些功能可能因患者個(gè)體而異。當(dāng)替代行為對(duì)患者有強(qiáng)化作用，并能夠滿足與反芻相同的功能時(shí)，用替代行為取代反芻可能會(huì)更成功。例如，如果反芻被用作避免憤怒等不良情緒的一種手段，那么反芻的替代方法不太可能留在這個(gè)人的行為清單中，除非它們也能減少憤怒。反芻干預(yù)中的功能分析方法旨在處理這一理論要素。第4節(jié)反芻中的認(rèn)知加工方式反芻期間采取的加工模式或思維方式被確認(rèn)為影響反芻結(jié)果的一個(gè)重要變量。有證據(jù)表明，以抽象化加工模式為特征的消極反芻會(huì)比以具體化加工模式為特征的反芻產(chǎn)生更多的無益結(jié)果。抽象化加工模式被概念化為專注于一般化的、上級(jí)的和脫離情境的心理表征，這種心理表征能夠反映目標(biāo)和事件的本質(zhì)意義、原因和含義，包括行動(dòng)的各方面原因及隨之產(chǎn)生的結(jié)果。與此相反，具體化加工模式涉及關(guān)注事件的直接、具體和情境化的體驗(yàn)，以及目標(biāo)、事件和行動(dòng)的細(xì)節(jié)，這些細(xì)節(jié)表明了行動(dòng)的可行性、機(jī)制和執(zhí)行方式。反芻的加工模式解釋提出，抽象化和具體化加工的結(jié)果是由它們對(duì)背景和情境細(xì)節(jié)的相對(duì)敏感性決定的。相對(duì)于具體化模式，抽象化模式將個(gè)人與特定環(huán)境隔離開來，使她注意力更集中，行事更冷靜，在追求目標(biāo)過程中更有恒心和毅力。它還容許在不同的情況下同時(shí)作出有益和無益的概括和推論。然而，抽象化模式也降低了個(gè)人對(duì)環(huán)境和任何的情境變化的響應(yīng)性，并且由于其與具體行動(dòng)機(jī)制的距離，提供的行動(dòng)和問題解決的具體指南更少。因此，對(duì)于困難的和負(fù)面的事件，比起具體化加工模式，抽象化加工模式才具有適應(yīng)性，因?yàn)樗鼘?dǎo)致：（1）提高專注于情境的即時(shí)需求而不是其評(píng)估含義的自我調(diào)節(jié)能力；（2）減少對(duì)情緒事件消極的過度泛化，即將單次失敗解釋為個(gè)人整體能力不足，從而減少情緒化反應(yīng)，增加抗抑郁能力；（3）提高問題解決的效率，為具體方法和行動(dòng)提供更詳盡和情境化的細(xì)節(jié)，以便在面臨困難的、新穎的或復(fù)雜的情況時(shí)最好地進(jìn)行下一步行動(dòng)。彼此獨(dú)立并且不知情的研究人員評(píng)價(jià)認(rèn)為，參與者對(duì)擔(dān)憂或反芻的問題進(jìn)行的闡述比那些不擔(dān)憂或反芻的問題更抽象而不具體。此外，在31名大學(xué)生中使用經(jīng)驗(yàn)抽樣方法抽樣，每天8次，為期1周的研究中，高野和丹野發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀水平不斷增加的個(gè)體在日常生活中運(yùn)用更多的抽象思維。此外，與加工模式影響反芻結(jié)果的假設(shè)一致，以反芻為中心僅在抽象思維提升的背景下與負(fù)面情緒顯著正相關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證明，改變加工模式會(huì)影響反芻的結(jié)果，這與加工模式理論相一致。研究采用了標(biāo)準(zhǔn)化的反芻誘導(dǎo)，以保留對(duì)自我、癥狀和情緒重復(fù)關(guān)注的關(guān)鍵原始元素，但加入了采用不同加工模式的指示。在抑郁癥患者中進(jìn)行了一項(xiàng)反芻誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，將鼓勵(lì)更具體化加工的反芻誘導(dǎo)與鼓勵(lì)更抽象化加工的反芻誘導(dǎo)進(jìn)行了比較。在具體化反芻誘導(dǎo)中，參與者被指示“將注意力集中在”感覺、情緒和癥狀的“原因、意義和后果”；在抽象化的反芻誘導(dǎo)中，參與者被指示“思考”感覺、情緒和癥狀的“原因、意義和后果”。與抽象化反芻相比，具體化反芻減少了消極的整體自我評(píng)判，如“我沒有價(jià)值”，改善了社交問題的解決能力，并增加了自傳體記憶回憶的特異性。這些發(fā)現(xiàn)表明，相對(duì)專注于情緒和感覺的原因、意義和后果的反芻，專注于情緒和感覺的直接具體體驗(yàn)的反芻減少了與抑郁易感性增加有關(guān)的認(rèn)知加工模式。實(shí)驗(yàn)研究還調(diào)查了改變參與者以抽象或具體模式的重復(fù)思考是否會(huì)影響對(duì)模擬的喪失和創(chuàng)傷事件的情緒反應(yīng)。與運(yùn)用抽象化反芻相關(guān)，指導(dǎo)參與者運(yùn)用具體化反芻可以使他們更快地從負(fù)面影響中恢復(fù)，并減少先前負(fù)性誘導(dǎo)后的干擾。沃特金斯以抽象的方式（例如，“為什么你會(huì)有這種感覺？”）或具體的方式（例如，“你每時(shí)每刻的感覺如何？”）隨機(jī)分配參與者寫下有關(guān)上一次失敗的文字表達(dá)。加工模式影響了喪失后的情緒恢復(fù)：在更高水平的特質(zhì)反芻中，負(fù)性誘導(dǎo)（測試失?。?2小時(shí)后的負(fù)面情緒水平更高，但僅限于抽象化而不是具體化來寫的個(gè)體。進(jìn)一步的研究訓(xùn)練參與者通過反復(fù)練習(xí)以抽象地評(píng)估一個(gè)意料之外的失敗產(chǎn)生的原因、意義和含義。與受到抽象化思考訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)個(gè)體相比，被訓(xùn)練以具體化方式思考情緒事件的實(shí)驗(yàn)個(gè)體減少了對(duì)隨后的實(shí)驗(yàn)壓力源的情緒反應(yīng)（情緒不那么悲傷）。因此，加工模式可能會(huì)影響對(duì)令人沮喪或痛苦的事件的反芻結(jié)果?？傊@些發(fā)現(xiàn)表明，與以抽象化風(fēng)格為特征的無益反芻形式相比，以具體化思維風(fēng)格為特征的有益反芻形式更多。心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)這項(xiàng)研究為我們對(duì)反芻的心理干預(yù)提供了一些啟示。首先，它表明針對(duì)加工方式可能有助于個(gè)體從非適應(yīng)性重復(fù)思維轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性重復(fù)思維，從反芻轉(zhuǎn)向?yàn)閱栴}解決。其次，更具體地說，它表明在應(yīng)對(duì)負(fù)面情況時(shí)，更加具體化（問“怎么做？”）比抽象化（問“為什么？”）更具有適應(yīng)性。因此，轉(zhuǎn)換加工方式是反芻干預(yù)的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，直接來自這項(xiàng)基礎(chǔ)科學(xué)工作。第5節(jié)擔(dān)憂與反芻的關(guān)系人們經(jīng)常問擔(dān)憂和反芻是不是一回事。在科學(xué)文獻(xiàn)中存在這樣的爭議，即擔(dān)憂和反芻究竟是不同但相關(guān)的過程，還是應(yīng)用于不同障礙的同一過程。擔(dān)憂和反芻是高度相關(guān)的：擔(dān)憂和反芻在標(biāo)準(zhǔn)化問卷測量之間通常有很高的相關(guān)性（0.6-0.7）。結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)這些度量指標(biāo)在一個(gè)共同因子上具有顯著的載荷，并且這兩種形式的重復(fù)性思維與焦慮和抑郁癥狀呈現(xiàn)出類似的相關(guān)性。當(dāng)個(gè)體從一系列認(rèn)知維度上對(duì)擔(dān)憂和反芻的個(gè)人例子進(jìn)行評(píng)估時(shí)，幾乎沒有發(fā)現(xiàn)差異。除此之外，我們發(fā)現(xiàn)擔(dān)憂主要關(guān)注未來，而反芻主要關(guān)注過去。實(shí)驗(yàn)研究通過實(shí)驗(yàn)性地操縱擔(dān)憂和反芻發(fā)現(xiàn)，兩者在情緒上產(chǎn)生了相似的影響，相對(duì)于對(duì)照條件，兩者都增加了焦慮和抑郁的評(píng)分。因此，共同證據(jù)表明，擔(dān)憂和反芻在過程和后果上有相當(dāng)大的相似性。雖然我們需要謹(jǐn)慎得出最終結(jié)論，但與這些證據(jù)一致的最簡單解釋是，擔(dān)憂和反芻共享一個(gè)共同的基本過程，只是在具體內(nèi)容上有所不同。這種說法與基于目標(biāo)的重復(fù)思維模型是一致的，該模型提出，擔(dān)憂和反芻是對(duì)未實(shí)現(xiàn)或未解決目標(biāo)的回應(yīng)，會(huì)持續(xù)存在，直至目標(biāo)被實(shí)現(xiàn)或放棄，其思維內(nèi)容取決于未解決的目標(biāo)。因此，擔(dān)憂可能由與威脅相關(guān)的未解決目標(biāo)觸發(fā)，并且關(guān)注未來，而抑郁性反芻可能是由與自我認(rèn)同相關(guān)的未解決目標(biāo)和對(duì)過去的關(guān)注觸發(fā)的。在臨床實(shí)踐中，很難準(zhǔn)確地區(qū)分焦慮和反芻?；颊呓?jīng)?；煊眠@兩個(gè)術(shù)語，并且會(huì)用“擔(dān)憂”作為抑郁性反芻和焦慮性擔(dān)憂的標(biāo)簽。此外，人們往往同時(shí)糾結(jié)于過去的事件和未來的不確定性，一個(gè)會(huì)引發(fā)另一個(gè)的出現(xiàn)。因此，思考過去糟糕的事情很可能會(huì)導(dǎo)致未來會(huì)有哪里出錯(cuò)的想法，反之亦然。即使擔(dān)憂和反芻被認(rèn)為不盡相同，它們也因此在患者每時(shí)每刻的思維中動(dòng)態(tài)地融合和交織在一起。心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)擔(dān)憂和反芻之間的密切相似之處意味著，用來減少抑郁性反芻的干預(yù)措施，如反芻干預(yù)中開發(fā)的干預(yù)措施，也應(yīng)該能成功地減少焦慮性擔(dān)憂。臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明，反芻干預(yù)減少了反芻，也減少了擔(dān)憂。第6節(jié)反芻的潛在功能如前所述，反芻被概念化為逃避和回避行為，這種行為在過去通過消除厭惡體驗(yàn)，或因?yàn)樗哂袀€(gè)體以為的或?qū)嶋H的功能而得到加強(qiáng)。在開發(fā)和評(píng)估反芻干預(yù)的15年中，我觀察到抑郁癥和焦慮癥患者的許多常見和反復(fù)出現(xiàn)的反芻功能。本節(jié)將描述這些通常會(huì)假設(shè)的功能。盡管有時(shí)患者可能對(duì)這些功能有一種有意識(shí)的感知，但他們經(jīng)常意識(shí)不到這些可能會(huì)強(qiáng)化他們反芻行為的潛在功能。即使患者出于另一個(gè)原因開始反芻，如果它具有強(qiáng)化功能，就會(huì)導(dǎo)致反芻變得越來越頻繁。作為一名干預(yù)師，我與患者合作工作去假設(shè)反芻潛在的功能。功能不一定是獨(dú)立的：它們可以重疊，并且對(duì)于任何一個(gè)患者來說，反芻都可能有幾種潛在的功能。尋求理解和洞見反芻通常專注于試圖理解困難事件、感受和行為的原因和意義上，例如問關(guān)于事件的“為什么”問題。一些反芻的人習(xí)慣于分析情況，直到他們能找出事情發(fā)生的原因。這種分析性思維可能有一種工具性的設(shè)計(jì)，即尋找防止壞事再次發(fā)生的方法，并提供一種掌控感或確定性。對(duì)一些人來說，在頭腦中嘗試解決問題可能比在現(xiàn)實(shí)世界中更安全。自我激勵(lì)患者經(jīng)常報(bào)告稱，他們需要沉浸于自己的困難、缺點(diǎn)和負(fù)面特征，將此作為一種激勵(lì)自己并給自己施加壓力的方式，以此來提高表現(xiàn)?；颊哒劦教嵝炎约捍嬖谶@樣的不足，以激勵(lì)自己并避免陷入不想要的行為（例如，說“我很懶，我不夠努力，我應(yīng)該能做到”）。這類似于命令、批評(píng)和對(duì)自己大喊大叫以推動(dòng)自己前進(jìn)的激勵(lì)方式。一個(gè)患者舉了一個(gè)例子，他有一個(gè)批判的內(nèi)部聲音，就像一個(gè)軍士長在他的肩膀上大喊大叫來鞭策自己前進(jìn)。這種方法可能在短期內(nèi)大大增強(qiáng)行動(dòng)力，但長期很有可能不會(huì)產(chǎn)生積極的效果，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致更多負(fù)面的自我評(píng)價(jià)。一個(gè)更有益處的選擇可能是對(duì)自己采取一種更具鼓勵(lì)性和關(guān)懷性的態(tài)度。規(guī)劃和準(zhǔn)備重復(fù)性思考，特別是那些關(guān)于未解決的問題或未來預(yù)期事件的思考，可以被視為對(duì)這些事件進(jìn)行規(guī)劃和準(zhǔn)備的一種嘗試，例如通過想象將會(huì)發(fā)生的事情并推演可能的應(yīng)對(duì)方式。這樣的準(zhǔn)備和規(guī)劃是擔(dān)憂的一個(gè)常見特征。它可以是適應(yīng)性和有幫助的，能夠改善表現(xiàn)并提高問題解決能力。然而，這些準(zhǔn)備和計(jì)劃的嘗試也有可能沒有幫助，并且不會(huì)產(chǎn)生有用的解決方案。此外，盡管它帶有幫助性元素，但對(duì)一些患者來說，反芻同時(shí)也可能會(huì)變得過度和重復(fù)。因?yàn)閳鼍耙槐橛忠槐榈刂噩F(xiàn)，計(jì)劃被反復(fù)完善，但從未真正付諸行動(dòng)。在這種情況下，對(duì)計(jì)劃和準(zhǔn)備的嘗試成為回避與實(shí)際情況進(jìn)行交互的方式，因?yàn)榉磸?fù)思考者在付諸行動(dòng)之前，努力追求達(dá)到對(duì)自己計(jì)劃的完全自信。鼓勵(lì)問題解決和具體化思考是反芻的良好替代方式，能夠解決反芻的計(jì)劃和準(zhǔn)備功能。詢問患者反芻是否會(huì)導(dǎo)致他們產(chǎn)生決策或計(jì)劃，以及他們的思考是否會(huì)轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，是確定他們是否陷入過度反芻的有效啟發(fā)方式。避免“不想要的自我”一些反芻似乎能夠幫助患者避免成為他們害怕成為的那種人，這與自我激勵(lì)的功能相關(guān)。例如，一個(gè)擔(dān)心自己會(huì)變得傲慢的人會(huì)反復(fù)思考他咄咄逼人或以自我為中心的例子，并為這樣的行為責(zé)備自己。在這種情況下，個(gè)體會(huì)害怕如果沒有反芻來抑制他的行為，這個(gè)想要舍棄的自我就會(huì)出現(xiàn)。不斷指出自己想要舍棄的方面可以提醒自己采取不同的行動(dòng)?；颊邎?bào)告自己父母的一方很難相處，并且不想成為他們那樣的人，是體現(xiàn)了存在這種功能的一個(gè)線索（例如，一個(gè)女人形容她的母親既難相處又自私，并且非常關(guān)注自己不會(huì)變得自私）。避免工作上的挑戰(zhàn)或日常瑣事的單調(diào)乏味反芻包括在精神上向內(nèi)求索，專注于記憶、畫面和思想的內(nèi)在世界。有時(shí)，這可能是一種將注意力從外部世界中無聊的、困難的或不愉快的事件上轉(zhuǎn)移開的方式。一個(gè)很好的例子就是幻想可能發(fā)生的好事。如果它變得頻繁和持久，哪怕關(guān)注的是積極的結(jié)果，這也可能是有害的。當(dāng)患者面臨工作上的挑戰(zhàn)或重復(fù)無聊的日常事務(wù)時(shí)，這種情況尤其普遍。避免失敗或羞恥的風(fēng)險(xiǎn)反芻通常涉及對(duì)被認(rèn)為具有挑戰(zhàn)性的、困難的或風(fēng)險(xiǎn)的情況的反復(fù)思考，例如結(jié)識(shí)新朋友、邀請(qǐng)某人出去約會(huì)、堅(jiān)持自己的主張、與經(jīng)理交談、參加考試、參加面試或嘗試新事物。反芻和擔(dān)憂包括長時(shí)間停留在這些情況上——可能會(huì)發(fā)生什么，它們可能意味著什么，以及可能會(huì)有什么后果。對(duì)這種情況進(jìn)行長時(shí)間思考的行為通常意味著個(gè)體實(shí)際上并沒有采取行動(dòng)，而是在拖延和推遲處理這種情況。雖然這種廣泛的思考最初可能是為了嘗試制訂計(jì)劃或解決目標(biāo)，但它可能會(huì)一直持續(xù)下去，因?yàn)樗苊饬藢?shí)際承受失敗或羞辱的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些患者來說，考慮可能出現(xiàn)的問題可能比在現(xiàn)實(shí)世界中嘗試和面對(duì)真正出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)更可取也更安全，特別是當(dāng)這種害怕出現(xiàn)的后果是災(zāi)難性的時(shí)。一些患者報(bào)告稱，他們使用反芻來代替面對(duì)現(xiàn)實(shí)中的問題。提前預(yù)防他人的批評(píng)和預(yù)期潛在的負(fù)面反應(yīng)反芻通常集中在社會(huì)和人際主題上，可能具有影響他人反應(yīng)和減少他人行為的影響的功能。因此，許多反芻和擔(dān)憂都專注于試圖提前防范他人的負(fù)面反應(yīng)或批評(píng)?？梢圆扇煞N形式，即嘗試讀心以及猜測接下來可能會(huì)發(fā)生的事。例如，一個(gè)孩子的父母非常苛刻，有時(shí)伴隨身體攻擊，她就會(huì)變得對(duì)批評(píng)的信號(hào)非常敏感，并反復(fù)思考哪些她正在做的事可能會(huì)引起父母的反應(yīng)。這種反芻可能有助于她預(yù)測父母何時(shí)更有可能吹毛求疵和咄咄逼人，從而減少這些負(fù)面反應(yīng)，避免批評(píng)的實(shí)際發(fā)生。在這種發(fā)展背景下，思考他人如何反應(yīng)可能會(huì)成為一種習(xí)慣。反芻在這種最初的環(huán)境中能發(fā)揮作用，但成年后可能會(huì)被保留下來并不加區(qū)別地應(yīng)用于其他情況。反芻還可以通過將這種批評(píng)和拒絕的反應(yīng)內(nèi)化或者對(duì)其作出預(yù)期，來嘗試最小化其負(fù)面影響，從而使患者感到有所準(zhǔn)備，不會(huì)受到隨后的批評(píng)的太大影響?？刂魄榫w反芻被概念化為一種（無效的）情緒調(diào)節(jié)形式。盡管如此，很明顯，對(duì)情緒主題的反芻既可以加劇與反芻關(guān)注點(diǎn)一致的情緒，也可以減少與之不一致的情緒。因此，反芻的一個(gè)功能是控制感覺和情緒。一個(gè)對(duì)自己感到沮喪和消極的人可能會(huì)反復(fù)思考并將困難都?xì)w咎到別人身上，并思考別人的不足和陰險(xiǎn)，這將導(dǎo)致他從情緒低落轉(zhuǎn)變?yōu)閼嵟?，伴隨著精力和自我辯護(hù)的增加，這種對(duì)情緒的影響會(huì)加強(qiáng)反芻。通常情況下，我們會(huì)看到與反芻相關(guān)的情緒呈現(xiàn)出復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的模式，并逐漸形成相互循環(huán)的過程（例如，患者情緒低落，以一種讓她生氣的方式反芻，但隨后她反芻自己的憤怒和麻木不仁，然后開始感到內(nèi)疚和沮喪，等等）。找借口并使其合理化患者沉湎于面臨的所有困難和問題，通過這種方式為他們逃避改變現(xiàn)狀和著手解決問題提供借口并使其合理化。一位患者向我們報(bào)告稱，“我正在通過思考來解決這個(gè)問題”。當(dāng)然，思考問題可能是有幫助和有成效的，這就是為什么反芻干預(yù)試圖讓患者轉(zhuǎn)向有效思考，而不是阻止他們思考問題。然而，如果思考只會(huì)引發(fā)更多的思考，而不是決策或具體行動(dòng)，那么這種思考很可能是無用的。收集證據(jù)和提出辯護(hù)同樣，對(duì)關(guān)于為什么事情應(yīng)該以某種方式進(jìn)行的爭論、支持某種觀點(diǎn)的證據(jù)以及為行為辯護(hù)的心理預(yù)演可能是反芻的潛在功能。這種功能可能會(huì)涉及對(duì)極端標(biāo)準(zhǔn)的反芻和對(duì)不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的人的憤怒。在這種情況下，個(gè)人會(huì)不斷地糾結(jié)于她的標(biāo)準(zhǔn)沒有得到滿足的例子，以及為什么事情應(yīng)該要呈現(xiàn)她想要的樣子?；颊呖赡軙?huì)覺得不去堅(jiān)持她的標(biāo)準(zhǔn)就是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的放松。第3章反芻干預(yù)的關(guān)鍵組成部分和原則第1節(jié)反芻干預(yù)的關(guān)鍵組成部分反芻干預(yù)有許多主要組成部分，具體概述如下。在反芻干預(yù)中，沒有逐步詳細(xì)描述的方案要求干預(yù)師以特定的順序或在特定的會(huì)談中使用特定的組成部分，也沒一本指導(dǎo)書籍來指導(dǎo)反芻干預(yù)的實(shí)施。所使用的特定干預(yù)措施的組成部分在很大程度上取決于對(duì)每個(gè)個(gè)體的評(píng)估、功能分析和概念化。盡管如此，反芻干預(yù)確實(shí)還有一個(gè)寬松的結(jié)構(gòu)。最初的會(huì)談集中于評(píng)估和建立關(guān)系，以及引入一兩個(gè)簡單的正面干預(yù)，如調(diào)整環(huán)境條件，練習(xí)放松，聽干預(yù)過程中的錄音，或閱讀教育性手冊(cè)。之后的會(huì)談側(cè)重于用趨近和問題解決來取代回避，并指導(dǎo)患者識(shí)別和轉(zhuǎn)變思維方式。最后的會(huì)談則鞏固這些改變、處理結(jié)束事宜，并制訂未來的計(jì)劃，包括預(yù)防復(fù)發(fā)。在整個(gè)干預(yù)過程中，反芻干預(yù)使用標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知行為療法元素和組織形式，包括結(jié)構(gòu)化格式、關(guān)注當(dāng)下、合作經(jīng)驗(yàn)主義、議程設(shè)置、反饋和總結(jié)、家庭作業(yè)、引導(dǎo)式發(fā)現(xiàn)和行為實(shí)驗(yàn)。與標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)抑郁癥的認(rèn)知行為療法相比，反芻干預(yù)的關(guān)鍵變化是更加強(qiáng)調(diào)思維和行為的功能和實(shí)用性（而不是檢驗(yàn)它們的準(zhǔn)確性和找證據(jù)），明確關(guān)注習(xí)慣的改變，并致力于轉(zhuǎn)變思維方式。反芻干預(yù)的主要組成部分在干預(yù)過程中的一般使用順序如下：1.基于反芻是一種習(xí)得行為，聚焦反芻和回避的特質(zhì)性評(píng)估需要有明確的理由。在這一過程中，重點(diǎn)是將患者的病情發(fā)展史納入其中。2.使用正式的家庭作業(yè)，讓患者進(jìn)行發(fā)現(xiàn)反芻、回避和兩者的早期預(yù)警信號(hào)的練習(xí)。3.考察反芻和回避的背景和功能分析。功能分析是一種用以明確期望和不期望行為發(fā)生的功能和環(huán)境的方法，從而找到系統(tǒng)地增加或減少目標(biāo)行為的方式。它的重點(diǎn)是研究個(gè)人經(jīng)歷中行為的可變性和背景，并以此來指導(dǎo)干預(yù)。4.用以取代反芻的、涉及對(duì)早期預(yù)警信號(hào)做出更具適應(yīng)性和幫助性反應(yīng)的應(yīng)急如果—那么計(jì)劃。這些替代反應(yīng)可以包括公開的行為或使用意象以及可視化練習(xí)。5.檢驗(yàn)反芻是否具有適應(yīng)性并嘗試替代策略的實(shí)驗(yàn)，例如，為什么—怎么做實(shí)驗(yàn)。在該實(shí)驗(yàn)中，患者將以抽象的方式思考令人沮喪的情況（問“為什么會(huì)發(fā)生？”），并與具體化思考方式（問“怎么發(fā)生的？”）相比較，來了解思維方式對(duì)反芻的影響。6.增加活動(dòng)并減少回避，包括制定日常生活規(guī)律。這項(xiàng)活動(dòng)需要盡可能明確，并以行為改變?yōu)槟繕?biāo)。7.使用經(jīng)驗(yàn)練習(xí)和可視化來提供適應(yīng)性地使用注意力的功能體驗(yàn)，以對(duì)抗反芻。這些訓(xùn)練可以包括積極的“吸收—專注”記憶和共情能力訓(xùn)練。這些訓(xùn)練和實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)是建立一種替代的結(jié)構(gòu)性思維方式，以取代反芻中發(fā)現(xiàn)的病態(tài)抽象方式。8.關(guān)注患者的價(jià)值觀，最大限度地減少對(duì)非價(jià)值領(lǐng)域的反芻，并鼓勵(lì)符合價(jià)值觀的活動(dòng)。9.預(yù)防復(fù)發(fā)。干預(yù)通常遵循如上干預(yù)要素的順序。然而，因?yàn)楦深A(yù)是由功能分析、評(píng)估和概念化的結(jié)果決定的，不需要干預(yù)師管理干預(yù)元素的固定順序。我鼓勵(lì)反芻干預(yù)干預(yù)師熟悉干預(yù)原則，并靈活實(shí)施干預(yù)措施，以便在臨床干預(yù)機(jī)會(huì)出現(xiàn)時(shí)抓住它們。干預(yù)成分的選擇基于每個(gè)患者進(jìn)行評(píng)估和功能分析后產(chǎn)生的概念化。對(duì)于面對(duì)面的個(gè)體反芻干預(yù)，干預(yù)通常包括12次會(huì)談，每次會(huì)談持續(xù)時(shí)間約為1小時(shí)，干預(yù)主要針對(duì)反芻。在我們的干預(yù)試驗(yàn)中，我們?cè)?2次會(huì)談的干預(yù)方案內(nèi)尤其關(guān)注反芻干預(yù)，因?yàn)槲覀冋跈z驗(yàn)僅針對(duì)反芻就足以減少抑郁和