殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)表、能力等級(jí)評(píng)估表、殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)協(xié)議書(shū)

附錄A（資料性）殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)人出生年月性別申請(qǐng)人一寸免冠照片戶(hù)籍類(lèi)別¨城鎮(zhèn)¨農(nóng)村申請(qǐng)時(shí)間常住地址身份證號(hào)碼年齡（周歲）監(jiān)護(hù)人與申請(qǐng)人關(guān)系本人手機(jī)號(hào)監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)申請(qǐng)條件對(duì)象類(lèi)別16~59周歲的無(wú)業(yè)智力、精神和重度肢體殘疾人：□分散供養(yǎng)特困人員□低保家庭□低保邊緣家庭□支出型貧困家庭□人均可支配收入中間偏下或低收入組家庭□一戶(hù)多殘□特困職工□優(yōu)撫對(duì)象□重度殘疾□計(jì)劃生育特殊家庭□其他：（在所選項(xiàng)□內(nèi)劃√，可多選）經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定個(gè)人承諾書(shū)本人作出鄭重承諾:1.本人所填申請(qǐng)表中各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)有效、合法準(zhǔn)確；2.本人已知曉虛假承諾、不實(shí)承諾的后果，如在認(rèn)定過(guò)程中弄虛作假，一經(jīng)核實(shí)，取消認(rèn)定資格，并追回補(bǔ)助資金。本人自愿承擔(dān)虛假承諾和相關(guān)法律責(zé)任及所產(chǎn)生的個(gè)人征信污點(diǎn)等不良后果。3.申請(qǐng)人意思表達(dá)真實(shí),并同意將其公開(kāi),接受社會(huì)監(jiān)督.承諾人(簽名):殘疾人能力評(píng)估結(jié)果□重度（長(zhǎng)期臥床）□重度（失智）□中度□輕度□自理殘疾人能力評(píng)估機(jī)構(gòu)確認(rèn)評(píng)估人（簽字）：評(píng)估機(jī)構(gòu)（蓋章）：評(píng)估時(shí)間：年月日居住地村（社區(qū)）意見(jiàn)□符合殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)資質(zhì)?！醪环麣埣踩司蛹彝叙B(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)資質(zhì)。原因：□不符合經(jīng)濟(jì)困難家庭條件□不符合失能、部分失能殘疾人評(píng)定條件（在對(duì)應(yīng)□內(nèi)劃√）經(jīng)辦人：（蓋章）年月日居住地鎮(zhèn)（區(qū)/街道）初審意見(jiàn)□同意/□不同意該殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)。（在對(duì)應(yīng)□內(nèi)劃√，選擇不同意的，需說(shuō)明理由)不同意理由：經(jīng)辦人：（蓋章）年月日縣（市/區(qū)）殘聯(lián)復(fù)審意見(jiàn)經(jīng)辦人：（蓋章）年月日附件□申請(qǐng)人戶(hù)口簿復(fù)印件□申請(qǐng)人及代辦人身份證復(fù)印件□申請(qǐng)人申請(qǐng)資質(zhì)證明材料（特困分散供養(yǎng)、低保家庭、低保邊緣家庭、支出型貧困家庭等證明材料）□申請(qǐng)人殘疾人能力評(píng)估結(jié)果附錄B（資料性）殘疾人能力等級(jí)評(píng)估表表B.1評(píng)估對(duì)象基本信息內(nèi)容評(píng)估基準(zhǔn)日期年月日評(píng)估原因□首次評(píng)估□常規(guī)評(píng)估□即時(shí)評(píng)估□因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他姓名性別□男□女出生日期年月日身高cm體重kg民族□漢族□少數(shù)民族：族宗教信仰□無(wú)□有公民身份號(hào)碼文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中專(zhuān)□大學(xué)專(zhuān)科及以上□不詳居住情況(多選)□獨(dú)居□與配偶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用支付方式(多選)□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi)□公務(wù)員補(bǔ)助經(jīng)濟(jì)來(lái)源(多選)□企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象□醫(yī)療救助□大病保險(xiǎn)□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□國(guó)家普惠型補(bǔ)貼□個(gè)人儲(chǔ)蓄□其他補(bǔ)貼近30天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間跌倒□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上走失□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上噎食□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上自殺、自傷□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上其他□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上表B.2提供信息者及聯(lián)系人所需填寫(xiě)內(nèi)容信息提供者的姓名信息提供者與殘疾人的關(guān)系□本人□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧者□村(居)民委員會(huì)工作人員□其他聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話表B.3疾病診斷和用藥情況所需填寫(xiě)的內(nèi)容疾病診斷(可多選)□高血壓病□冠心病□糖尿病□肺炎□慢性阻塞性肺疾病□腦出血□腦梗塞□尿路感染(30天內(nèi))□帕金森綜合征□慢性腎衰竭□肝硬化□消化性潰瘍□腫瘤□截肢(6個(gè)月內(nèi))□骨折(3個(gè)月內(nèi))□癲癇□甲狀腺功能減退癥□白內(nèi)障□青光眼□骨質(zhì)疏松癥□癡呆□其他精神和行為障礙□其他(請(qǐng)補(bǔ)充)用藥情況(目前長(zhǎng)期服藥情況)序號(hào)藥物名稱(chēng)服藥方法用藥劑量用藥頻率12345表B.4殘疾人健康相關(guān)問(wèn)題的內(nèi)容壓力性損傷□無(wú)□I期)皮膚完好、出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印□Ⅱ期)皮膚真皮層損失、暴露、出現(xiàn)水皰□Ⅲ期)全層皮膚缺失、可見(jiàn)脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷□N期)全層皮膚、組織缺失、可見(jiàn)肌腱、肌肉、腱膜、以及邊緣內(nèi)卷、伴隨隧道、潛行□不可分期)全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋、無(wú)法確認(rèn)組織缺失程度、去除腐肉、焦痂才可判斷損傷程度關(guān)節(jié)活動(dòng)度□無(wú)，沒(méi)有影響日常生活功能□是，影響日常生活功能，部位□無(wú)法判斷傷口情況(可多選)□無(wú)□擦傷□燒燙傷□術(shù)后傷口□糖尿病足潰瘍□血管性潰瘍特殊護(hù)理情況(可多選)□無(wú)□胃管□尿管□氣管切開(kāi)□胃/腸/膀胱造瘺□無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)□透析□其他疼痛感注：通過(guò)表情反應(yīng)和詢(xún)問(wèn)來(lái)判斷?！鯚o(wú)疼痛□輕度疼痛□中度疼痛(尚可忍受的程度)□重度疼痛(無(wú)法忍受的程度)□不知道或無(wú)法判斷牙齒缺失情況(可多選)□無(wú)缺損□牙體缺損(如齲齒、楔狀缺損)□牙列缺損:○非對(duì)位牙缺失○單側(cè)對(duì)位牙缺失○雙側(cè)對(duì)位牙缺失□牙列缺失:○上頜牙缺失○下頜牙缺失○全口牙缺失義齒佩戴情況(可多選)□無(wú)義齒□固定義齒□可摘局部義齒□可摘全/半口義齒吞咽困難的情形和癥狀(可多選)□無(wú)□抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛□吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物□當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物時(shí)，食物會(huì)從嘴角邊流失□有流口水的情況營(yíng)養(yǎng)不良:體質(zhì)指數(shù)(BM1)低于正常值注:BM1=體重(kg)/[身高(m)]2。□無(wú)□有清理呼吸道無(wú)效□無(wú)□有昏迷□無(wú)□有其他(請(qǐng)補(bǔ)充):表B.5殘疾人能力評(píng)估內(nèi)容①進(jìn)食:使用適當(dāng)?shù)钠骶邔⑹澄锼腿丝谥胁⒀氏拢ǎ┓?分:獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒(méi)有嗆咳3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒(méi)有嗆咳2分:進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾(每月一次及以上)嗆咳1分:在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常(每周一次及以上)嗆咳0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營(yíng)養(yǎng)管②修飾:指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉、剪指(趾)甲等（）分4分:獨(dú)立完成,不需要協(xié)助3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助，且不能給予配合③洗澡:清洗和擦干身體（）分4分:獨(dú)立完成,不需要協(xié)助3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助，且不能給予配合④穿/脫上衣:指穿/脫上身衣服、系扣、拉拉鏈等（）分4分:獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助，且不能給予配合⑤穿/脫褲子和鞋襪:指穿/脫褲子、鞋襪等（）分4分:獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助，且不能給予配合⑥小便控制:控制和排出尿液的能力（）分4分:可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常3分:白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較差，或自行使用尿布，尿墊等輔助用物2分:白天大部分時(shí)間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)(每天<1次，但每周〉1次)尿失禁，夜間控制排尿較差，或他人少量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物1分:白天大部分時(shí)間不能控制排尿(每天≥1次,但尚非完全失控),夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物0分:小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管⑦大便控制:控制和排出糞便的能力（）分4分:可正常自行控制大便排出3分:有時(shí)出現(xiàn)(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物2分:經(jīng)常出現(xiàn)(每天<1次,但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人少量協(xié)助使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物1分:大部分時(shí)間均出現(xiàn)(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量協(xié)助使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物0分:嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴(lài)他人協(xié)助排便或清潔皮膚⑧如廁:上廁所排泄大小便，并清潔身體注:評(píng)估中強(qiáng)調(diào)排泄前解開(kāi)褲子、完成排泄后清潔身體、穿上褲子。（）分4分:獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助，且不能給予配合總計(jì)得分:

表B.6殘疾人基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估內(nèi)容①床上體位轉(zhuǎn)移:臥床翻身及坐起躺下（）分4分:獨(dú)立完成,不需要他人協(xié)助3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成2分:需要他人協(xié)助,但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助,且不能給予配合②床椅轉(zhuǎn)移:從坐位到站位,再?gòu)恼疚坏阶坏霓D(zhuǎn)換過(guò)程（）分4分:獨(dú)立完成,不需要他人協(xié)助3分:在他人指導(dǎo)或提示下完成2分:需要他人協(xié)助,但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴(lài)他人協(xié)助，且不能給予配合③平地行走:雙腳交互的方式在地面行動(dòng),總是一只腳在前注:包括他人輔助和使用輔助具的步行。（）分4分:獨(dú)立平地步行50m左右,不需要協(xié)助,無(wú)摔倒風(fēng)險(xiǎn)3分:能平地步行50m左右,存在摔倒風(fēng)險(xiǎn),需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo),或使用拐杖、助行器等輔助工具2分:在步行時(shí)需要他人少量扶持協(xié)助1分:在步行時(shí)需要他人大量扶持協(xié)助0分:完全不能步行④上下樓梯:雙腳交替完成樓梯臺(tái)階連續(xù)的上下移動(dòng)（）分3分:可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10個(gè)~15個(gè)臺(tái)階),不需要協(xié)助2分:在他人指導(dǎo)或提示下完成1分:需要他人協(xié)助,但以自身完成為主0分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴(lài)他人協(xié)助，且不能給予配合總計(jì)得分:表B.7殘疾人精神狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容①時(shí)間定向:知道并確認(rèn)時(shí)間的能力（）分4分:時(shí)間觀念(年、月)清楚，日期(或星期幾)可相差一天3分:時(shí)間觀念有些下降,年月日(或星期幾)不能全部分清(相差兩天或以上)2分:時(shí)間觀念較差,年月日不清楚,可知上半年或下半年或季節(jié)1分:時(shí)間觀念很差,年月日不清楚,可知上午、下午或白天、夜間0分:無(wú)時(shí)間觀念②空間定向:知道并確認(rèn)空間的能力（）分4分:能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)物等3分:不能單獨(dú)外出,但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息2分:不能單獨(dú)外出,但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息1分:不能單獨(dú)外出,但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息0分:不能單獨(dú)外出,無(wú)空間觀念③人物定向:知道并確認(rèn)人物的能力（）分4分:認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人,能稱(chēng)呼并知道關(guān)系3分:能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人,能稱(chēng)呼或知道關(guān)系2分:能認(rèn)識(shí)部分日常同住的親人或照護(hù)者等,能稱(chēng)呼或知道關(guān)系等1分:只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等0分:不認(rèn)識(shí)任何人(包括自己)④記憶:短時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記憶能力（）分4分:總是能保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的記憶能力，能完整的回憶3分:出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語(yǔ)經(jīng)過(guò)5分鐘后僅能回憶0個(gè)-1個(gè))2分:出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么)1分:出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己老朋友)0分:記憶完全紊亂或者完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶⑤理解能力:理解語(yǔ)言信息和非語(yǔ)言信息的能力(可借助平時(shí)使用助聽(tīng)設(shè)備等),即理解別人的話（）分4分:能正常理解他人的話3分:能理解他人的話，但需要增加時(shí)間2分:理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分:理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分:完全不能理解他人的話⑥表達(dá)能力:表達(dá)信息能力，包括口頭的和非口頭的，即表達(dá)自己的想法（）分4分:能正常表達(dá)自己的想法3分:能表達(dá)自己的需要，但需要增加時(shí)間2分:表達(dá)需要有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分:表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分:完全不能表達(dá)需要⑦攻擊行為:身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語(yǔ)言攻擊行為(如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫)注:長(zhǎng)期的行為狀態(tài)。（）分1分:未出現(xiàn)0分:近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)攻擊行為⑧抑郁癥狀:存在情緒低落、興趣減退、活力減退等癥狀,甚至出現(xiàn)妄想、幻覺(jué)、自殺念頭或自殺行為注:長(zhǎng)期的負(fù)性情緒。（）分1分:未出現(xiàn)0分:近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)負(fù)性情緒⑨意識(shí)水平:機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力程度,包括清醒和持續(xù)的覺(jué)醒狀態(tài)注：處于昏迷狀態(tài)者,直接評(píng)定為重度失能。（）分2分:神志清醒,對(duì)周?chē)h(huán)境能做出正確反應(yīng)1分:嗜睡,表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)，當(dāng)呼喚或推動(dòng)老年人的肢體時(shí)可喚醒,并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令,停止刺激后又繼續(xù)人睡；意識(shí)模糊,注意力渙散,對(duì)外界刺激不能清晰的認(rèn)識(shí),空間和時(shí)間定向力障礙,理解力遲鈍,記憶力模糊和不連貫。0分:昏睡,一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒,給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒,醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn),當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)人睡眠狀態(tài)；或者昏迷:意識(shí)喪失,隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)一般刺激全無(wú)反應(yīng)?？傆?jì)得分:

表B.8殘疾人感知覺(jué)與社會(huì)參與評(píng)估內(nèi)容①視力:感受存在的光線并感受物體的大小、形狀的能力。在個(gè)體的最好矯正視力下進(jìn)行評(píng)估（）分2分:視力正常1分:能看清楚大字體,但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體；視力有限,看不清報(bào)紙大標(biāo)題,但能辨認(rèn)物體0分:只能看到光、顏色和形狀；完全失明②聽(tīng)力:能辨別聲音的方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)的有關(guān)能力(可借助平時(shí)使用助聽(tīng)設(shè)備等)（）分2分:聽(tīng)力正常1分:在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清;正常交流有些困難,需在安靜的環(huán)境或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到0分:講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢,才能部分聽(tīng)見(jiàn)；完全失聰③執(zhí)行日常事務(wù):計(jì)劃、安排并完成日常事務(wù),包括但不限于洗衣服、小金額購(gòu)物、服藥管理（）分4分:能完全獨(dú)立計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù),無(wú)需協(xié)助3分:在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)2分:在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要少量協(xié)助1分:在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要大量協(xié)助0分:完全依賴(lài)他人進(jìn)行日常事務(wù)④使用交通工具外出（）分3分:能自己騎車(chē)或搭乘公共交通工具外出2分:能自己搭乘出租車(chē),但不會(huì)搭乘其他公共交通工具外出1分:當(dāng)有人協(xié)助或陪伴,可搭乘公共交通工具外出0分:只能在他人協(xié)助下搭乘出租車(chē)或私家車(chē)外出:完全不能出門(mén),或者外出完全需要協(xié)助⑤社會(huì)交往能力（）分4分:參與社會(huì),在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力,待人接物恰當(dāng)3分:能適應(yīng)單純環(huán)境,主動(dòng)接觸他人,初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題,不能理解隱喻語(yǔ)2分:脫離社會(huì),可被動(dòng)接觸,不會(huì)主動(dòng)待他人,談話中很多不適詞句,容易上當(dāng)受騙1分:勉強(qiáng)可與他人接觸,談吐內(nèi)容不清楚,表情不恰當(dāng)0分:不能與人交往總計(jì)得分:殘疾人能力總得分為：分表B.9殘疾人能力評(píng)估報(bào)告一級(jí)指標(biāo)分級(jí)自理能力得分：基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力分：精神狀態(tài)得分：感知覺(jué)與社會(huì)參與得分：初步等級(jí)得分殘疾人能力初步等級(jí)□能力完好□能力輕度受損(輕度失能)□能力中度受損(中度失能)□能力重度受損(重度失能)□能力完全喪失(完全失能)能力等級(jí)變更依據(jù)依據(jù)附錄以上填寫(xiě)內(nèi)容，確定是否存在以下導(dǎo)致能力等級(jí)變更的項(xiàng)目：□處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為能力完全喪失(完全失能)□確診為癡呆、精神科專(zhuān)科醫(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾病,在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)□近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件(如跌倒、噎食、自殺、自傷、走失等),在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)殘疾人能力最終等級(jí)綜合"殘疾人能力初步等級(jí)"和"能力等級(jí)變更依據(jù)"的結(jié)果，判定殘疾人能力最終等級(jí)：□能力完好□能力輕度受損(輕度失能)□能力中度受損(中度失能)□能力重度受損(重度失能)□能力完全喪失(完全失能)評(píng)估地點(diǎn):評(píng)估人員簽名：日期：年月日信息提供者簽名：日期：年月日

表B.10殘疾人能力等級(jí)劃分能力等級(jí)等級(jí)名稱(chēng)等級(jí)劃分0能力完好總分901能力輕度受損(輕度失能)總分66~892能力中度受損(中度失能)總分46~653能力重度受損(重度失能)總分30~454能力完全喪失(完全失能)總分0~29說(shuō)明1:處于昏迷狀態(tài)者,直接評(píng)定為能力完全喪失(完全失能)。若意識(shí)狀態(tài)改變,應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估。說(shuō)明2:有以下情況之一者,在原有能力級(jí)別上應(yīng)提高一個(gè)級(jí)別:①確診為癡呆；②精神科專(zhuān)科醫(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾?。虎劢?0天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件(如跌倒、噎食、自殺、自傷、走失等）。注:說(shuō)明2中是ICD-10(國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂本)精神和行為障礙診斷編碼號(hào)F00-F99。

附錄C（資料性）殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)協(xié)議書(shū)（供參考）XX市（縣/區(qū)）居家托養(yǎng)服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方：乙方：（身份證號(hào)：聯(lián)系電話：）為了進(jìn)一步構(gòu)建和諧社會(huì)，促進(jìn)我市（縣/區(qū)）殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)事業(yè)規(guī)范，有序發(fā)展，切實(shí)保障服務(wù)對(duì)象的合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)相關(guān)規(guī)定，本著誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)過(guò)甲、乙雙方協(xié)商，就殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)事宜，達(dá)成以下協(xié)議：一、甲方的權(quán)利甲方根據(jù)乙方的條件提供相應(yīng)的服務(wù)，服務(wù)時(shí)長(zhǎng)以服務(wù)項(xiàng)目為準(zhǔn)。乙方在服務(wù)過(guò)程當(dāng)中有違規(guī)行為的，甲方有權(quán)利對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育，直到終止對(duì)乙方的居家照顧服務(wù)。甲方服務(wù)人員在服務(wù)期間發(fā)生物品損壞、消耗等情形由乙方自行承擔(dān)，甲方服務(wù)人員故意造