ANCA相關(guān)性血管炎的診治進(jìn)展

ANCA相關(guān)性小血管炎的

診治進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院韓飛血管炎病指一組異質(zhì)性由于血管壁發(fā)生炎癥（炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和/或血管壁壞死）而引起的疾病。血管炎是以血管為原發(fā)部位。ANCA相關(guān)性小血管炎韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于腎臟的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

這些疾病的組織學(xué)特點(diǎn)都是小血管（如小靜脈、毛細(xì)血管和小動(dòng)脈）易受累；合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無(wú)或寡免疫球蛋白沉積）相似；還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征；ANCA陽(yáng)性。

ANCA相關(guān)性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物沉積組織學(xué)特點(diǎn)：局灶或者彌漫毛細(xì)血管外壞死性腎小球腎炎免疫熒光：呈現(xiàn)陰性或小顆粒免疫球蛋白沉積此外毛細(xì)血管外壞死性腎小球腎炎也可以出現(xiàn)在抗腎小球基底膜抗體腎炎、紫癜性腎炎和IgA腎病中。KidneyInt2002,62(5):1732-42.

JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百萬(wàn)人口，MPA為5-7/百萬(wàn)人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高辛崗等。中華風(fēng)濕病雜志2003;7(1):30-33于峰等。中華兒科雜志2003;41(11):831-834Xinetal.

Clin

DiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-565y以上65y以下MPO陽(yáng)性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸潤(rùn)病變47.5%31.9%肺間質(zhì)纖維化37.4%18.5%需機(jī)械通氣9.1%1.5%治療反應(yīng)較差繼發(fā)感染較高ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-9ASN2008MP沖擊適應(yīng)癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血血漿置換適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴(lài)透析誘導(dǎo)緩解---強(qiáng)化免疫抑制治療激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案

強(qiáng)的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持

CTX口服2-3mg/kg·d；靜點(diǎn)0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來(lái)氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）MEPEX研究歐洲多中心血肌酐>500umol/LPred1mg/kg.d+CTX2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vsMP3000mg（n=67）主要終點(diǎn)：3個(gè)月內(nèi)不需透析比例；次要終點(diǎn)：1年人、腎存活率Jayne,etal.JASN2007;18:2180-83月時(shí)，PE69%，MP49%不需透析(p=0.008)1年人存活率，PE76%，MP73%(p=0.68)(p=0.008)PE相比于MP沖擊可減少24%1年后CRF發(fā)生，兩者副反應(yīng)無(wú)差異（約50%，其中中到重度感染25%）Jayne,etal.JASN2007;18:2180-8驍悉治療復(fù)發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎12例不存在威脅生命情況的復(fù)發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎PR3陽(yáng)性9例，MPO陽(yáng)性3例復(fù)發(fā)6例，抵抗6例驍悉0.5bid，漸加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-32MMFvsCTXinChinese活動(dòng)性ANCA相關(guān)性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF組18例：1.5-2.0g/dCTX組17例：0.75-1.0g/m2/m,iv隨訪6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-126月時(shí)，MMF組BVAS分?jǐn)?shù)較低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全緩解率較高(77.8%vs44.1%)；腎功能恢復(fù)(44.4%vs15.4%)不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12IvIg輔助治療復(fù)發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制劑（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）維持21/22獲得臨床緩解，7/21持續(xù)至24月未復(fù)發(fā)。安全性良好，可作為有價(jià)值的輔助治療方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-17B細(xì)胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體多個(gè)小樣本研究表明可誘導(dǎo)緩解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10對(duì)復(fù)發(fā)及抵抗病人有效遠(yuǎn)期療效尚不明確—復(fù)發(fā)常發(fā)生在開(kāi)始治療9月后作為挽救性治療值得期待Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-5誘導(dǎo)緩解治療---小結(jié)激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案CTX口服與靜點(diǎn)緩解率相似，但靜點(diǎn)累積劑量較少，副反應(yīng)小。(CYCLOPStrial)激素+驍悉：小樣本研究，誘導(dǎo)緩解率優(yōu)于CTX，副反應(yīng)小，具有較好的應(yīng)用前景激素+MTX：緩解率與CTX相似，但復(fù)發(fā)率較高，用于早期輕癥患者，腎功能正?；蚪咏?。（NORAMtrial）IvIg：作為輔助治療可減少?gòu)?fù)發(fā)率。血漿置換：重癥患者;有助于ARF患者脫離透析單克隆抗體治療（Rituximab，Infliximab，Etanercept）：可作為挽救治療，但遠(yuǎn)期療效尚不明確。維持緩解治療小劑量激素+免疫抑制劑CTX：可減少?gòu)?fù)發(fā)，鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長(zhǎng)期應(yīng)用AZA：復(fù)發(fā)率與CTX相近，15.5%。目前用于維持期證據(jù)最強(qiáng)的藥物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。MMF：尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但前景較好。（IMPROVE研究，進(jìn)行中）其它：MTX、來(lái)氟米特、環(huán)孢素、FK506抗感染治療：莫匹羅星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可減少WG復(fù)發(fā)。缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（minorrelapse）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)（majorrelapse）時(shí)，重新開(kāi)始誘導(dǎo)緩解治療。復(fù)發(fā)的治療血管炎的預(yù)后相關(guān)因素年齡：>65歲（肺部病變發(fā)生率高，繼發(fā)感染多）是否需透析高滴度ANCA陽(yáng)性，BVAS分值>23腎臟病理慢性化指數(shù)