基于臨床信息系統(tǒng)的ICU護(hù)理工作流程再造的效果評價(jià)

基于臨床信息系統(tǒng)的ICU護(hù)理工作流程再造的效果評價(jià)【摘要】目的：評價(jià)基于臨床信息系統(tǒng)的ICU護(hù)理工作流程再造的臨床效果。方法：借助于Philips公司的ICIP臨床信息系統(tǒng)，對一線管床護(hù)士和護(hù)理管理者的護(hù)理工作流程進(jìn)行再造。結(jié)果：與流程再造之前相比，一線管床護(hù)士護(hù)理記錄時(shí)間縮短，護(hù)理工作質(zhì)量和病人滿意度也得到顯著的提高。結(jié)論：借助于ICIP進(jìn)行護(hù)理工作流程再造可以減輕護(hù)理文書工作量，提高護(hù)理工作質(zhì)量，并取得了很好的臨床效果?！娟P(guān)鍵詞】臨床信息系統(tǒng)護(hù)理流程再造ICU護(hù)理目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)展迅速，正處于由醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HospitalManagementInformationSystem,HMIS)向臨床信息系統(tǒng)（ClinicalInformationSystem,CIS）轉(zhuǎn)變的過渡期，我國CIS的建設(shè)剛剛起步，仍有很多尚待完善的地方[1-2]。由于ICU患者病情危重，變化迅速，且在監(jiān)護(hù)過程中所需的儀器、設(shè)備和管道多，產(chǎn)生的各種監(jiān)測信息量大，傳統(tǒng)的手工文書記錄方式效率低下，迫切需要臨床信息系統(tǒng)的支持。護(hù)理流程再造是對原有工作流程的薄弱和隱患環(huán)節(jié)實(shí)施業(yè)務(wù)流程再造，以提高護(hù)理工作的質(zhì)量和效率[3]。2013年4月至2014年1月，我院ICU開始調(diào)試使用Philips公司的ICIP(IntellivueClinicalInformationPortfolio)臨床信息系統(tǒng)，借助于該系統(tǒng)對ICU護(hù)士的主要工作進(jìn)行了護(hù)理流程再造，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：1.ICU護(hù)理工作流程重組的必要性我科一線管床護(hù)士和基層護(hù)理管理者（包括當(dāng)班護(hù)理組長和護(hù)士長）的工作流程在使用ICIP之前都存在各種不同的問題。1.1管床護(hù)士的工作流程及存在的問題我科采用自行設(shè)計(jì)的重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)記錄單進(jìn)行患者各項(xiàng)監(jiān)護(hù)信息的采集，一共有8大子項(xiàng)，約90個(gè)監(jiān)測內(nèi)容。數(shù)據(jù)采集后仍需人工計(jì)算每小時(shí)的出入量平衡及累計(jì)總出入量平衡的情況，并在出入量平衡統(tǒng)計(jì)的欄目內(nèi)填寫，盡管已為每個(gè)床單位配備專用的計(jì)算器以減少計(jì)算錯(cuò)誤，但人工計(jì)算精確度較差的問題始終無法得到根本解決。雖然數(shù)據(jù)采集與計(jì)算的過程耗時(shí)耗力，但是所采集的信息仍不可避免地存在不完整，漏記，填寫錯(cuò)誤，字跡潦草的情況。1.2.護(hù)理組長及護(hù)長的工作流程及存在的問題當(dāng)班的護(hù)理組長需要每天記錄病區(qū)護(hù)理工作量和護(hù)理質(zhì)量的資料。護(hù)理工作量的資料包括全病區(qū)的住院病人、新收病人、手術(shù)病人、24h及48h轉(zhuǎn)入病人、死亡病人、轉(zhuǎn)運(yùn)病人、出車接收病人、發(fā)生壓瘡病人，肺移植病人等項(xiàng)目的人數(shù)，纖支鏡檢查、輸血治療以及其他各項(xiàng)特殊監(jiān)護(hù)項(xiàng)目（如CRRT、ECMO、PICCO、PICC置管等）的頻次及新增人數(shù)等項(xiàng)目。護(hù)理質(zhì)量資料包括VAP、非計(jì)劃拔管、尿管相關(guān)泌尿道感染、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、高危藥物外滲、輸血反應(yīng)、護(hù)士發(fā)生銳器傷、失禁病人皮膚損傷、醫(yī)源性皮損、深靜脈血栓生等護(hù)理不良事件。不論是護(hù)理工作量資料還是護(hù)理質(zhì)量資料，都需要當(dāng)班護(hù)理組長自行收集并通過紙質(zhì)版的方式記錄，然后再將數(shù)據(jù)錄入電腦，護(hù)長月底時(shí)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)制成報(bào)表。這種先紙質(zhì)版記錄，再電腦存檔的方式增加了資料收集的時(shí)間，同時(shí)也降低了資料收集的準(zhǔn)確性，而且需要專業(yè)人士后期的統(tǒng)計(jì)分析才能以直觀的方式得以呈現(xiàn)，給臨床工作造成了不便。2.基于ICIP臨床信息系統(tǒng)的護(hù)理流程再造2.1ICIP系統(tǒng)介紹ICIP系統(tǒng)是Philips公司研發(fā)的臨床信息系統(tǒng)，結(jié)合我科的實(shí)際情況，進(jìn)行了深度的定制，于2014年1月正式投入使用。ICIP主要工作模塊包括入/出科文檔、重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)記錄、護(hù)理交班、醫(yī)囑管理、醫(yī)師監(jiān)測圖表、醫(yī)師評分、醫(yī)師交班、治療BUNDLE、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、病程摘要、ECG報(bào)警條帶、ECG條圖存儲、診療圖片存儲和其他（導(dǎo)入文檔）。其中與護(hù)理日常工作最為相關(guān)的模塊有入/出科文檔、重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)記錄、護(hù)理交班三大模塊。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)記錄模塊是日常護(hù)理工作中最主要的。參照我科原來使用的紙質(zhì)“重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)記錄單”和根據(jù)我科收治患者的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的，包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、管路管理、基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、病患安全、臨床操作、藥物醫(yī)囑、機(jī)械通氣監(jiān)測、入量/出量、24小時(shí)出入量、IABP、PiCCO/VIGILEO/SwanGanz的監(jiān)測、CBP監(jiān)測、EMCO監(jiān)測等，共20個(gè)子項(xiàng)。因本科室是呼吸疾病研究所重癥監(jiān)護(hù)室，纖支鏡的使用較為頻繁，在臨床操作中就添加了纖支鏡操作的記錄模塊，可以記錄纖支鏡治療的目的、操作者、操作時(shí)間、配合護(hù)士、所用纖支鏡型號和編號等信息，均可點(diǎn)擊下拉框選擇，選擇預(yù)設(shè)好的描述語，規(guī)范了護(hù)理記錄用語。每個(gè)記錄模塊的記錄每項(xiàng)展開后進(jìn)行打勾選擇，如有特殊內(nèi)容可點(diǎn)擊“其它”，通過文字輸入進(jìn)行描述。ICIP系統(tǒng)的優(yōu)勢體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集方面，通過數(shù)據(jù)線自動(dòng)傳輸?shù)膮?shù)包括心率、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸機(jī)各參數(shù)、輸液泵和微量泵速度，保證了原始資料的客觀性和準(zhǔn)確性。護(hù)士只需將傳輸過來的數(shù)據(jù)點(diǎn)擊確認(rèn)、保存即可，避免了手工記錄時(shí)轉(zhuǎn)抄的繁瑣和較高的出錯(cuò)率。其他各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)只需在相應(yīng)條目的下拉框內(nèi)進(jìn)行打勾選擇即可，有特殊描述的可以使用文字輸入。2.2.各崗位人員工作流程再造2.2.1管床護(hù)士護(hù)理數(shù)據(jù)采集與處理流程的再造手工登記出入量I/O情況手工登記出入量I/O情況人工計(jì)算出入量手工采集各種監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)記錄后對各種計(jì)量儀器歸零原流程新流程簽名系統(tǒng)自動(dòng)采集各種由監(jiān)護(hù)儀器輸出的數(shù)據(jù)管床護(hù)士查看所采集數(shù)據(jù)并點(diǎn)擊確認(rèn)（同時(shí)生成簽名）圖1管床護(hù)士信息采集與處理流程2.2.2護(hù)理組長和護(hù)士長工作流程的再造原流程原流程新流程統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)護(hù)理工作量和各種護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，并手工登記在記錄本上再把記錄本上的數(shù)據(jù)手工錄入至電腦中再打印出工作量/護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表直接點(diǎn)擊系統(tǒng)中相關(guān)護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)，便自動(dòng)生成圖標(biāo)打印出工作量/護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表圖2護(hù)理組長和護(hù)士長的護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)及護(hù)理質(zhì)量管理流程3.再造后流程的應(yīng)用效果3.1.提高了護(hù)理工作質(zhì)量。ICIP系統(tǒng)對床旁各種監(jiān)護(hù)設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、輸液中心工作站等儀器所輸出的數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)采集，省去繁瑣的手工錄入，節(jié)省了護(hù)理人員花在護(hù)理記錄上的時(shí)間，使護(hù)士直接護(hù)理患者的時(shí)間相對增加，真正將時(shí)間還給患者。在護(hù)理工作流程再造之后，2014年ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)顯著優(yōu)于流程再造之前的2013年，其中機(jī)械通氣病人臥位正確率、病人口腔清潔合格率顯著優(yōu)于流程再造前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；同時(shí)ICU尿路感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也較流程再造前有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；流程再造之后ICU病人的死亡率從流程再造前的4.83%下降至4.06%，但是差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.331）?；贗CIP系統(tǒng)的護(hù)理工作流程再造提高了病人對ICU護(hù)理工作的滿意度，流程再造前的病人滿意度為98.09±0.32，流程再造之后病人滿意度為98.70±0.24，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。表1ICU護(hù)理流程再造對護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的影響ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)流程再造前（2013年）流程再造后（2014年）χ2p例數(shù)‰例數(shù)‰機(jī)械通氣病人臥位不正確14019.65162.3293.641<0.001**口腔清潔不合格686.65100.9346.204<0.001**氣管插管非計(jì)劃拔管81.1191.270.0770.782尿路感染131.4230.316.760.009*血循感染60.7190.880.1590.690呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎476.51233.168.4110.004*死亡病人6448.635740.600.9430.331*p<0.05,**p<0.013.2.病情監(jiān)測更有效直觀。系統(tǒng)中記錄的數(shù)據(jù)，能根據(jù)需要生成各種趨勢圖，如24小時(shí)生命體征的變化，24小時(shí)出入量I/O圖等。3.3．護(hù)理文書書寫質(zhì)量提高。運(yùn)用臨床信息系統(tǒng)之后，避免了手工抄寫所帶來的字跡潦草，書寫錯(cuò)誤，涂改，漏記等問題。規(guī)范了書寫格式，杜絕了字跡難認(rèn)等問題。3.4.醫(yī)護(hù)人員對新流程滿意度高。ICIP系統(tǒng)上線后，不僅人力資源的工作效率得到提高，護(hù)理以及醫(yī)療的工作質(zhì)量也得到提高，同時(shí)使醫(yī)護(hù)間合作更加有效，使得醫(yī)護(hù)人員相互滿意度得到提高。3.5.有利于科研和教學(xué)工作的開展。電子化的臨床信息系統(tǒng)將臨床工作中各種監(jiān)測數(shù)據(jù)永久地和完整地保存在系統(tǒng)里，方便臨床科研人員查看和調(diào)用相關(guān)數(shù)據(jù)，而且能迅速地形成直觀的各種圖表。4.討論ICIP對數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集和無紙化辦公，簡化了護(hù)理工作流程，降低了護(hù)士的工作負(fù)荷，縮短了護(hù)士用于文書記錄的時(shí)間，同時(shí)提高