心律時常緊急處理策略課件

心律失常緊急處理策略

張玉傳濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院7心律時常緊急處理策略

心律失常各種心血管疾病心臟結(jié)構(gòu)無異常任何年齡臨床各科室起始慢而隱匿驟然起病不需要治療緊急搶救7心律時常緊急處理策略

主要內(nèi)容一、心律失常緊急處理的總體原則二、心律失常緊急處理常用主方法和技術(shù)三、心律失常緊急處理常用靜脈藥物四、各種心律失常的緊急處理7心律時常緊急處理策略

總體原則

（一）首先識別和糾正血液動力學障礙（二）基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理（三）衡量獲益與風險（四）治療與預防兼顧7心律時常緊急處理策略

總體原則（五）對心律失常本身的處理

1.簡要病史，大致了解心律失常的原因。

2.快速心電圖記錄，確定心律失常種類

3.病情嚴重者,終止心律失常是首要任務(wù)

4.穩(wěn)定病情，緩解癥狀。7心律時常緊急處理策略

總體原則

（六）抗心律失常藥物（AAD）應用原則應用一種靜脈AAD后療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈AAD，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應用靜脈AAD易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室速/室顫風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時才考慮。7心律時常緊急處理策略

主要內(nèi)容一、心律失常緊急處理的總體原則二、心律失常緊急處理常用主方法和技術(shù)三、心律失常緊急處理常用靜脈藥物四、各種心律失常的緊急處理7心律時常緊急處理策略

（一）抗心律失常藥物（AAD）AAD存在促心律失常反應，使原有的心律失常加重或誘發(fā)新的心律失常。因此藥物治療主要用于心律失常中止急性發(fā)作，多數(shù)應用靜脈制劑。7心律時常緊急處理策略(二)食管調(diào)搏術(shù)

1.鑒別診斷：在窄QRS波心動過速中，可通過分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上速和房撲、室上速與室速。7心律時常緊急處理策略(二)食管調(diào)搏術(shù)

2.終止陣發(fā)性室上速7心律時常緊急處理策略(二)食管調(diào)搏術(shù)

3.臨時起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時起搏的臨時過渡性治療。7心律時常緊急處理策略(三)臨時起搏術(shù)

1.血液動力學障礙的緩慢性心律失常7心律時常緊急處理策略(三)臨時起搏術(shù)

2.長間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）3.終止某些持續(xù)單形室速7心律時常緊急處理策略

（四）電復律術(shù)1.非同步電復律室顫/無脈室速和某些無法同步的室速7心律時常緊急處理策略

（四）電復律術(shù)2.同步直流電復律房顫、陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速，尤其適用于血液動力學障礙及藥物治療無效者7心律時常緊急處理策略

（五）射頻消融術(shù)

多用于快速性心律失常緊急終止后的根治性治療。陣發(fā)性室上速、房顫、陣發(fā)性室速等7心律時常緊急處理策略

主要內(nèi)容一、心律失常緊急處理的總體原則二、心律失常緊急處理常用主方法和技術(shù)三、心律失常緊急處理常用靜脈藥物四、各種心律失常的緊急處理7心律時常緊急處理策略

利多卡因?b類AAD鈉通道阻滯劑1.適應證：①室速（不做首選）；②室顫/無脈性室速（不做首選）。2.方法和劑量：負荷量1～1.5mg/kg（一般用50～100mg），2～3min內(nèi)靜注，必要時間隔5～10min可重復。但最大量不超過3mg/kg。負荷量后繼以1～4mg/min靜滴維持。7心律時常緊急處理策略

利多卡因3.注意事項：老年人、心衰、心原性休克、肝或腎功能障礙時應減少用量。連續(xù)應用24～48h后半衰期延長，應減少維持量4.不良反應：語言不清；意識改變；肌肉搐動、眩暈；心動過緩;低血壓；舌麻木7心律時常緊急處理策略

普羅帕酮?c類AAD鈉通道阻滯劑1.適應證：①室上速；②房顫/房撲2.方法和劑量：1～2mg/kg（一般70mg）.10min內(nèi)緩慢靜注。單次最大劑量不超過140mg。無效者10～15min后可重復一次，總量不宜超過210mg。轉(zhuǎn)復心房顫動：2mg/kg稀釋后靜注>10min，無效可在15min后重復，最大量280mg。7心律時常緊急處理策略

普羅帕酮3.注意事項：中重度器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心肌缺血、低血壓、緩慢性心律失常、室內(nèi)傳導障礙、肝腎功能不全者相對禁忌。4.不良反應：①室內(nèi)傳導障礙加重，QRS波增寬；②誘發(fā)或使原有心衰加重；③口干，舌唇麻木；④頭痛，頭暈，惡心。7心律時常緊急處理策略

美托洛爾，艾司洛爾Ⅱ類AADβ受體阻滯劑1.適應證：①窄QRS心動過速；②控制房顫/房撲心室率；③多形性室速，反復發(fā)作單形性室速。2.方法和劑量：美托洛爾：首劑5mg，5min緩慢靜注。如需要，間隔5～15min，可再給5mg，總劑量不超過10～15mg7心律時常緊急處理策略

美托洛爾，艾司洛爾

艾司洛爾：負荷量0.5mg/kg，1min靜注，繼以50μg?kg-1?min-1靜脈維持，療效不滿意，間隔4min，可再給0.5mg/kg，靜注，靜脈維持劑量可以50～100μg?kg-1?min-1的步距逐漸遞增，最大靜脈維持劑量可至300μg?kg-1?min-13.注意事項：避免用于支哮、COPD、重度心衰、低血壓、預激伴房顫/房撲4.不良反應：①低血壓；②心動過緩；③誘發(fā)或加重心衰7心律時常緊急處理策略

胺碘酮Ⅲ類AAD多離子通道阻滯劑，α和β阻滯1.適應證：①單形性室速，不伴QT延長的多形性室速；②房顫/房撲，房速；③心肺復蘇。2.方法和劑量：負荷量150mg，稀釋后10min靜注，繼之以1mg/min用靜脈維持，間隔10～15min可重復150mg，24h最大靜脈用量不超過2.2g,亦可負荷量5mg/kg，0.5～1.0h靜脈輸注，繼之50mg/h靜脈輸注。7心律時常緊急處理策略

胺碘酮

心肺復蘇時300mg或5mg/kg，稀釋后靜注?？稍俅我宰畲箅娏砍潯？稍僮芳右淮?50mg或2.5mg/kg稀釋后快速靜注。如果循環(huán)恢復，給予維持量。3.注意事項：①不能用于QT間期延長的TdP；②低血鉀、嚴重心動過緩時易出現(xiàn)促心律失常作用。4.不良反應：①低血壓；②心動過緩；③靜脈炎；④肝功能損害。7心律時常緊急處理策略

伊布利特

阻滯快成分延遲整流性鉀流，激活緩慢內(nèi)向鈉電流1.適應證：近期發(fā)作的房顫/房撲2.方法和劑量：①成人體重≥60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min后重復同樣劑量，最大累積劑量2mg；②成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應用。7心律時常緊急處理策略

伊布利特3.注意事項：①用藥前QT間期延長者（QTc>0.44s）不宜應用；②用藥結(jié)束后至少心電監(jiān)測4h或到QTc間期回到基線；③注意避免低血鉀。4.不良反應：室性心律失常，特別是致QT延長的TdP。7心律時常緊急處理策略

維拉帕米，地爾硫卓Ⅳ類AAD非二氫吡啶類鈣拮抗劑1.適應證:①控制房顫/房撲心室率；②室上速；③特發(fā)性室速（僅限維拉帕米）2.方法和劑量：維拉帕米：2.5～5.0mg稀釋后>2min緩慢靜注。無效者每隔15～30min后可再注射5～10mg。累積劑量可用至20～30mg；7心律時常緊急處理策略

維拉帕米，地爾硫卓

地爾硫卓：15～20mg（0.25mg/kg）稀釋后>2min靜注。無效者10～15min后可再給20～25mg（0.35mg/kg）緩慢靜注。繼之根據(jù)需要1～5μg?kg-1?min-1靜脈輸注。3.注意事項：不能用于預激伴房顫/房撲、收縮性心衰、伴有器質(zhì)性心臟病的室速患者。4.不良反應:低血壓、心動過緩，誘發(fā)或加重心衰7心律時常緊急處理策略

腺苷

短暫抑制竇房結(jié)頻率、房室結(jié)傳導1.適應證：室上速2.方法和劑量：腺苷3～6mg稀釋后快速靜注，如無效，間隔2min可再給予6～12mg快速靜注。7心律時常緊急處理策略

腺苷3.注意事項：①支哮、預激、冠心病者禁用；②有可能導致房顫，應做好電復律準備；③有嚴重竇房結(jié)及/或房室傳導功能障礙的患者不適用。4不良反應：①顏面潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、胸部不適等；②竇性停搏、房室傳導阻滯等；③支氣管痙攣。7心律時常緊急處理策略

毛花洋地黃甙（西地蘭）

正性肌力作用，減慢房室傳導1.適應證：①控制房顫心室率；②終止室上速。2.方法和劑量：未用洋地黃者：首劑0.4～0.6mg，稀釋后緩慢注射；無效可在20～30min后再給予0.2～0.4mg，最大1.2mg,若已口服地高辛，一般給予0.2mg，以后酌情追加。3.注意事項：起效較慢4.不良反應：心動過緩?？砂l(fā)生洋地黃中毒。7心律時常緊急處理策略

硫酸鎂

細胞鈉鉀轉(zhuǎn)運的輔助因子

1.適應證：用于伴有QT間期延長的多形性室速

2.方法和劑量：1～2g，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注,0.5～1.0g/h。

3.注意事項：注意血鎂水平，尤其是腎功能不全患者。

4.不良反應：①低血壓；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性；③呼吸抑制。7心律時常緊急處理策略

阿托品M膽堿受體阻滯劑1.適應證：用于竇緩、竇停、二度?型A-VB。2.方法和劑量：起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復，總量不超過3.0mg，3.注意事項：青光眼、前列腺肥大、高熱者禁用。4.不良反應：口干，視物模糊，排尿困難。7心律時常緊急處理策略

多巴胺

具有α、β受體興奮作用1.適應證：

用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者；也可用于起搏前的過渡2.方法和劑量：

2～10μg?kg-1?min-1靜脈輸注。3.注意事項：注意避免藥液外滲，4.不良反應：血壓升高和快速性心律失常。7心律時常緊急處理策略

腎上腺素,異丙腎上腺素

腎上腺素具有α、β受體興奮作用，用于心肺復蘇

異丙腎上腺素

α1、β1受體興奮作用，適應證同多巴胺。2～10μg/min靜脈輸注，心肌缺血、高血壓慎用，容易出現(xiàn)心律失常。7心律時常緊急處理策略

主要內(nèi)容一、心律失常緊急處理的總體原則二、心律失常緊急處理常用主方法和技術(shù)三、心律失常緊急處理常用靜脈藥物四、各種心律失常的緊急處理7心律時常緊急處理策略

（一）竇速1.竇速:生理因素或病理因素

2.不適當?shù)母]速,亦稱不良性竇速

3.竇房結(jié)折返性心動過速

(廣義室上性心動過速)7心律時常緊急處理策略

（一）竇速1.注意與室上速、房速、房撲(2:1)的鑒別2.病因治療是根本措施。單純或過分強調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴重不良后果。3.選用β受體阻滯劑,尤其是心肌缺血患者7心律時常緊急處理策略

（一）竇速4.選擇性竇房結(jié)抑制劑鹽酸伊伐布雷定是治療不良性竇速的理想藥物，選擇性阻斷竇房結(jié)起搏電流（If），抑制竇房結(jié)內(nèi)的4期去極化，降低靜息及運動時的心率。7心律時常緊急處理策略

（二）陣發(fā)性室上速特指房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）7心律時常緊急處理策略

（二）陣發(fā)性室上速1.應注意和房撲、房速等鑒別。2.一般發(fā)作期的處理：（1）首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法。常用Valsalva呼吸和產(chǎn)生惡心反射，壓迫眼球或按摩頸動脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。7心律時常緊急處理策略

（二）陣發(fā)性室上速（2）藥物治療：首選維拉帕米和普羅帕酮，也可用腺苷或三磷酸腺苷（ATP）。地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效。在上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心衰時，可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。7心律時常緊急處理策略

（二）陣發(fā)性室上速3.食管心房調(diào)搏可用于所有室上速患者，尤其是藥物無效者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動過緩病史。7心律時常緊急處理策略

（二）陣發(fā)性室上速4.特殊情況下室上速的治療1）伴明顯低血壓和嚴重心衰者，應用電復律終止發(fā)作。也可選洋地黃類藥物。2）伴竇房結(jié)功能障礙者宜首選考慮食管心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備。7心律時常緊急處理策略

（二）陣發(fā)性室上速4.特殊情況下室上速的治療3）伴有COPD患者，維拉帕米或地爾硫卓為首選。4）孕婦合并室上速，首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用。7心律時常緊急處理策略

（三）房速

房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者7心律時常緊急處理策略

（三）房速1.短陣房速，可觀察。糾正病因和誘因。2.持續(xù)房速可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當無法終止或有藥物禁忌時，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、維拉帕米/地爾硫卓。7心律時常緊急處理策略

（三）房速3.慢性持續(xù)性房速是造成心動過速性心肌病的主要原因，治療心衰為主?？捎冒返馔?、洋地黃藥物。心功能好轉(zhuǎn)時應用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房速，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）陣發(fā)性房顫:在7d內(nèi)能自行終止的復發(fā)性房顫（≥2次），及持續(xù)時間≤48h，經(jīng)藥物或電復律轉(zhuǎn)復者；持續(xù)性房顫:持續(xù)時間超過7d，以及持續(xù)時間≥48h，但尚不足7d經(jīng)藥物或電復律轉(zhuǎn)復者7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）長期持續(xù)性房顫:持續(xù)時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律；持久性房顫:不適合或不愿意接受任何轉(zhuǎn)律者。首次發(fā)作者稱為初發(fā)房顫急性加重，稱為急性房顫或房顫急性加重期。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）1.房顫伴快速心室率時（超過150次/min），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。2.房顫伴蟬聯(lián)現(xiàn)象時，應與室速相鑒別。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）3.房顫常出現(xiàn)較長RR間期，休息及夜間常見，也見于藥物作用。若無相應癥狀，24h總體心率不十分緩慢，心率可隨活動及休息而相應變化，無連續(xù)出現(xiàn)的長RR間期，不應診斷房顫伴房室傳導阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應停止使用的藥物。反之，或出現(xiàn)長達5s以上停搏，或伴有頭暈、黑矇或暈厥等癥狀，在除外藥物及其他因素影響后應考慮起搏治療。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）4.急性期的抗凝治療（血栓預防）：是房顫急性發(fā)作期治療的首要措施。

1）抗凝指征：①準備進行藥物或電復律；②可能自行轉(zhuǎn)律；③瓣膜病伴房顫；④具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜?。虎莺喜Ⅲw循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等。7心律時常緊急處理策略

2)非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分

（CHADS2評分）

危險因素

評分慢性心力衰竭1分高血壓1分年齡>75歲1分糖尿病1分既往卒中或TIA2分評分≥1分者均應抗凝治療。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）3）抗凝治療方案（1）持續(xù)時間<48h或時間不明者，若有急性復律指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復律或抗心律失常藥物復律。

(2)房顫持續(xù)時間>48h征，復律后華法林治療至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險分層確定是否長期抗凝。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）(3)若無急性復律指征，應抗凝治療3周后復律。也可行食管超聲檢查，明確無左房血栓后在用肝素或低分子量肝素的前提下提前復律。復律后，繼續(xù)4周的抗凝治療，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。

(4)不擬轉(zhuǎn)復的高危房顫患者，可用肝素或低分子量肝素抗凝后加用華法林，也可直接使用口服抗凝藥。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）5.房顫心室率控制1）房顫急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/min。2）不伴心衰、低血壓或預激綜合征者，可選擇靜脈β受體阻滯劑也可選地爾硫卓或維拉帕米控制心室率。3）對于合并心衰、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）5.房顫心室率控制4）合并ACS者，首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心衰可考慮地爾硫卓或維拉帕米,伴心衰可用洋地黃。5）在靜脈用藥控制心室率同時，可同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）6.房顫的復律治療：1)電復律：推薦復律前給予胺碘酮。電復律應采用同步方法。超始電量100～200J（雙相波），200J（單相波）。一次復律無效，應緊接進行再次復律(最多3次)

再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）2）藥物復律：（1）對新發(fā)無器質(zhì)性心臟病者，可用伊布利特。也可單次口服普羅帕酮450～600mg轉(zhuǎn)復，應嚴密監(jiān)護。（2）有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫者，靜脈用胺碘酮，若短時間內(nèi)未轉(zhuǎn)復者，可加用口服胺碘酮（200mg，每日3次），直至累計劑量已達10g。7心律時常緊急處理策略（四）房顫（房撲）7.預激并房顫與房撲1）預激合并房顫時可造成極快的心室率，可誘發(fā)嚴重室性心律失常?？梢娊?jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。7心律時常緊急處理策略

（四）房顫（房撲）7.預激并房顫與房撲2）治療效果不理想?？捎冒返馔蚱樟_帕酮。療效不好時應盡早電復律。3）禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。可導致心室率進一步增快。4）復律后建議患者接受射頻消融治療。7心律時常緊急處理策略單形性室速,包括特發(fā)性室速多形性室速

QT間期延長的（TdP）、QT間期正常的、短QT間期多形性室速。(五)室速7心律時常緊急處理策略(五)室速1.有血液動力學障礙尤其是多形性室速者立即同步直流電復律。2.血液動力學穩(wěn)定者可首先使用AAD，也可電復律。7心律時常緊急處理策略(五)室速3.藥物首選胺碘酮。靜脈應用一般為3～4d,充分發(fā)揮藥物作用需數(shù)小時甚至數(shù)天，有時需加用口服數(shù)日才生效?？捎陟o脈使用當天開始,逐日累加劑量，到接近負荷量時（7～10g）,多數(shù)能終止室速發(fā)作。在胺碘酮負荷過程中可再試用電復律。也可試用消融治療。7心律時常緊急處理策略(五)室速4.左室特發(fā)性室速也稱分支型室速，QRS波呈右束支傳導阻滯和電軸左偏圖形。首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。亦可電轉(zhuǎn)復。終止后建議行射頻消融治療。7心律時常緊急處理策略(五)室速5.先天性QT間期延長伴TdP

少見的遺傳性心臟疾病。有家族史和既往發(fā)作史。有自限性，一般可自行終止。不能自行終止者，應給予電復律治療。

β受體阻滯劑可作為首選藥物，可使用非選擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制