心律失常的合理用藥課件

主講人：李學(xué)玲四、心律失常---合理用藥

四、心律失常--合理用藥一、概述定義心律失常心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常2四、心律失常--合理用藥竇房結(jié)（激動起源）心房房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶纖維心室3四、心律失常--合理用藥病因

☆心臟本身因素：冠心病，風(fēng)心病，心肌梗塞先心，心肌炎等☆非心源性因素：電解質(zhì)紊亂，手術(shù)，醉麻藥物，內(nèi)分泌失常，顱腦病變，急性感染等4四、心律失常--合理用藥5四、心律失常--合理用藥竇性心律

1.心率60－100次/分

2.PI，PII,avF直立；PavR倒置

3.P－R間期：0.12s－0.20s

4．P-P間期差：同一導(dǎo)聯(lián)<0.12s6四、心律失常--合理用藥*正常竇性心律*7四、心律失常--合理用藥*竇性心律不齊*8四、心律失常--合理用藥心律失常的診斷病史

存在？類型？誘發(fā)因素？頻率？起止方式？影響及后果？體檢心電圖（最重要的非侵入性檢查）基礎(chǔ)知識四、心律失常--合理用藥心律失常的治療目的

1、終止發(fā)作

2、減慢心室率

3、去除誘因基礎(chǔ)知識四、心律失常--合理用藥

心律失常治療措施1、生活方式改善2、心理、精神因素調(diào)節(jié)3、藥物4、電學(xué)：電復(fù)律、除顫、起搏基礎(chǔ)知識四、心律失常--合理用藥抗心律失常藥物一、Ⅰ類--鈉通道阻滯藥（1）Ⅰa：適度阻滯鈉通道：奎尼丁、普魯卡因胺等。（2）Ⅰb：輕度阻滯鈉通道：利多卡因、美西律、苯妥英鈉等。（3）Ⅰc：明顯阻滯鈉通道：普羅帕酮、氟卡尼等。二、Ⅱ類--β-阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾等。三、Ⅲ類--延長復(fù)極藥：胺碘酮。四、Ⅳ類--鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓等。12四、心律失常--合理用藥抗心律失常常用藥物小結(jié)一、室性快速心律失常1、利多卡因:室性心律失常（危及生命）2、美西律（慢心律）:口服—慢性室性心律失常；注射—急性室性心律失常二、房性快速心律失常1、維拉帕米、地爾硫卓、毛花甙丙（西地蘭）、地高辛2、三磷酸腺苷（ATP）:室上速三、廣譜1、胺碘酮、普羅帕酮（心律平）、β-阻滯劑、莫雷西嗪、奎尼丁四、緩慢性心律失常1、阿托品、異丙腎上腺素基礎(chǔ)知識13四、心律失常--合理用藥非藥物治療

刺激迷走神經(jīng)的方法

-----治療室上速食道調(diào)搏

-----治療室上速

電復(fù)律

----治療快速心律失常

射頻消融術(shù)

----治療快速心律失常

人工心臟起搏器

----治療緩慢及快速心律失?；A(chǔ)知識14四、心律失常--合理用藥心臟電復(fù)律1、非同步電復(fù)律：360J適應(yīng)癥：室撲、室顫2、同步電復(fù)律：360J適應(yīng)癥：房撲、房顫、室速3、電復(fù)律禁忌癥：A：>1年、心臟增大、伴阻滯的房撲、房顫B：伴病竇綜合癥的異位快速心律失常C：洋地黃中毒和低血鉀暫不宜基礎(chǔ)知識15四、心律失常--合理用藥期前收縮------最常見１、定義：即心臟受到竇房結(jié)以外部位的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制，又叫早搏２、按部位不同分類：房性、房室交界性、室性16四、心律失常--合理用藥早搏來源頻度部位單源表現(xiàn)多源偶發(fā)頻發(fā)房結(jié)室二聯(lián)三聯(lián)成對17四、心律失常--合理用藥１、病因：功能性：緊張，疲勞，吸煙，酒，茶等。器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂藥物２、臨床表現(xiàn)一般無癥狀，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心絞痛，呼吸困難，聽診---心律不規(guī)則，可有s1增強。觸診----脈搏短絀18四、心律失常--合理用藥起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的異位節(jié)律點的沖動控制心臟收縮1、病因

（1）正常人（2）各種心臟病、甲亢、電解質(zhì)紊亂2、臨床表現(xiàn)

心悸、乏力、輕者無癥狀（一）房性早搏四、心律失常--合理用藥1、早搏波：P’波形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期：多正常

3、QRS波群：

P’波后繼的QRS波群時間、形態(tài)正常或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

4、代償間歇：多不完全性(期前收縮前后的兩個竇性P波間距小于正常P-P間距的兩倍）（一）房性早搏ECG特點：20四、心律失常--合理用藥*房性早搏*21四、心律失常--合理用藥*房性早搏—二聯(lián)律*

22四、心律失常--合理用藥治療

1去除誘因、病因治療：如吸煙、飲酒、情緒激動等

2鎮(zhèn)靜劑

3抗心律失常藥物---終止心律失常、減慢或控制心室率

洋地黃類：地高辛

β--阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾

維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮（一）房性早搏四、心律失常--合理用藥（二）心房纖顫1、病因：心臟病、

高血壓心臟病、冠心、風(fēng)心、二狹老年退行性變甲亢“正常人”家族性

四、心律失常--合理用藥臨床表現(xiàn)

癥狀：

心悸栓塞誘發(fā)或加重心衰體征：“三個不一致”：

S1強弱不一致，快慢不一致心率>脈率不一致（脈搏短絀）（二）心房纖顫四、心律失常--合理用藥1P波消失，代之以“f”波頻率350-600次/min

2心室律不規(guī)則

3QRS室上性心電圖特點V1（二）心房纖顫四、心律失常--合理用藥1．轉(zhuǎn)復(fù)竇律

(1)抗凝：A：血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者------發(fā)作48小時以上的房顫復(fù)律前應(yīng)持續(xù)抗凝3周。用華法林。轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)抗凝4周。

B：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者-----可使用肝素后緊急復(fù)律。

(2)復(fù)律：A：藥物轉(zhuǎn)復(fù)------可選用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。

B：電轉(zhuǎn)復(fù)------有血流動力學(xué)改變采用同步直流電復(fù)率（二）心房纖顫治療27四、心律失常--合理用藥2．防止房顫復(fù)發(fā)

可使用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、索他洛爾和胺碘酮。3．減慢心室率

主要使用洋地黃類藥物（首選，如西地蘭）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫革)和β阻滯劑。心室率控制的目標(biāo)為靜止時心率≤80次／分等。

（二）心房纖顫28四、心律失常--合理用藥4．抗凝治療

用華法林或阿司匹林，使凝血酶原的國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)達(dá)到2～3。5．房顫的非藥物治療

主要包括心導(dǎo)管射頻消融術(shù)、起搏器置入術(shù)、心房除顫器和外科手術(shù)。

（二）心房纖顫29四、心律失常--合理用藥（三）陣發(fā)性室上性心動過速1、病因

常見于“正常人”2、臨床表現(xiàn)：癥狀

:

心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈；少見暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克。突發(fā)突止

(刺激迷走N)

體征

:心率快（>150次min）

心律絕對規(guī)則30四、心律失常--合理用藥3、ECG表現(xiàn)

（1）心率150--250次/min

（2）QRS室上性（時限、形態(tài)正常；絕對整齊）

（3）P’可有可無，逆行P’

（三）陣發(fā)性室上性心動過速四、心律失常--合理用藥32四、心律失常--合理用藥（1）發(fā)作期治療

A：刺激迷走神經(jīng)：

誘導(dǎo)惡心、頸動脈竇按摩、Valsalva動作、面部浸于冰水內(nèi)等

B：抗心律失常藥物：

首選：腺苷、維拉帕米、普羅帕酮心衰者應(yīng)選西地蘭C：電復(fù)律-------同步D：射頻消融術(shù)------由旁路引發(fā)的折返性室上速首選。

4、治療

（三）陣發(fā)性室上性心動過速四、心律失常--合理用藥1、病因

（1）正常人

--隨年齡增長而增加（2）心外因素藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥）電解質(zhì)紊亂、煙、酒、咖啡（3）心臟因素--各種心臟病

冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂（四）室性早搏四、心律失常--合理用藥2、臨床表現(xiàn)癥狀

可有可無（1）心悸、頭暈、暈厥（2）心絞痛、低血壓

體癥

聽診：提前－長間歇橈動脈：搏動減弱或消失四、心律失常--合理用藥3、心電圖表現(xiàn)（1）早搏波：QRS波群，提早出現(xiàn)，寬大畸形時限>0.12秒T波與QRS波群的方向相反（2）P波：早搏的QRS波群前無與其相關(guān)的P波（3）代償間歇：完全性(期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍）36四、心律失常--合理用藥*室性早搏-二聯(lián)律*37四、心律失常--合理用藥*室性早搏-二聯(lián)律*38四、心律失常--合理用藥*室性早搏*39四、心律失常--合理用藥40四、心律失常--合理用藥41四、心律失常--合理用藥42四、心律失常--合理用藥4、治療

根據(jù)類型、頻度、癥狀及心臟情況不一（1）無器質(zhì)性心臟病——去除誘因、鎮(zhèn)靜為主，不用抗心律失常藥（2）器質(zhì)性心臟?、偈以纭⒆笫沂湛s功能正常----心律平、慢心律、胺碘酮、β-阻斷劑等②室早、左室收縮功能低下（EF<40%）-----利多卡因、美西律、胺碘酮、索他洛爾等，EF<30%不應(yīng)用索他洛爾。四、心律失常--合理用藥（五）陣發(fā)性室性心動過速非持續(xù)性室速

發(fā)作持續(xù)時間<30秒，能自行終止。

持續(xù)性室速

發(fā)作持續(xù)時間>30秒，需藥物或電復(fù)律才能終止。44四、心律失常--合理用藥1、病因

各種器質(zhì)性心臟病患者

冠心病特別是急性心肌梗死最高也見于心肌病、中毒等。45四、心律失常--合理用藥2、臨床表現(xiàn)（1）非持續(xù)性室速：

一般無癥狀（2）持續(xù)性室速：低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛。聽診心律輕度不規(guī)則46四、心律失常--合理用藥3、ECG特點（1）室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上（2）QRS波群寬大畸形，心室率100-250次/分（3）RR間期規(guī)整，或RR間期差偶>0.03秒（4）逆行性P波偶可見到（5）竇性P波有時可能見，與QRS波群無關(guān)（6）可見心室奪獲與心室融合波47四、心律失常--合理用藥心電圖48四、心律失常--合理用藥49四、心律失常--合理用藥50四、心律失常--合理用藥短陣室速四、心律失常--合理用藥

4、治療

原則：（1）非器質(zhì)性心臟?。篈：非持續(xù)性：無癥狀時無需治療B：持續(xù)性：積極治療（2）器質(zhì)性心臟病：積極治療——終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)52四、心律失常--合理用藥治療（一）、終止發(fā)作

1．無顯著的血液動力學(xué)障礙

利多卡因

普羅帕酮（心律平）胺碘酮直流電復(fù)律53四、心律失常--合理用藥2.有血液動力學(xué)障礙：

立即拳擊心前區(qū)

直流電復(fù)律起搏治療洋地黃中毒不宜應(yīng)用電復(fù)律（苯妥英納）54四、心律失常--合理用藥（六）心室顫動1、病因：常見與缺血性心臟病2、臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡；聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測不到。55四、心律失常--合理用藥3、ECG特點：QRS－T波群消失代之以快速而不均勻的,波幅大小不一的顫動波速率在250-500次/分心臟停跳前的短暫征象56四、心律失常--合理用藥*心室顫動*57四、心律失常--合理用藥QRS－T消失，出現(xiàn)形態(tài)、高低、頻率不一的Vf波心室顫動（Vf）QRS－T消失，出現(xiàn)形態(tài)、高低、頻率相似的VF波心室撲動（VF）QRS－T存在

VT（室速）心室顫動與撲動58四、心律失常--合理用藥4、治療：非同步電復(fù)律；并按心肺復(fù)蘇原則進(jìn)行。59四、心律失常--合理用藥（七）、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）概念（在正常情況下房室交界區(qū)應(yīng)當(dāng)脫離了不應(yīng)期）心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室分度一度：延遲二度：部分不能三度：完全不能四、心律失常--合理用藥（一）病因迷走N興奮（可見于健康人，I度或II度I型）各類心臟病冠心病高血壓心臟病心肌疾病先心瓣膜病傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變藥物中毒、電解質(zhì)紊亂損傷四、心律失常--合理用藥（二）臨床表現(xiàn)癥狀1一度常無癥狀2二度可引起心悸或心搏脫漏感3三度取決于心室率快慢頭暈、乏力、暈厥、A-S綜合征心衰加重四、心律失常--合理用藥體征1一度心音低鈍

2二度心搏脫漏3三度心率慢而規(guī)則

S1強弱不等，心房音或大炮音（二）臨床表現(xiàn)四、心律失常--合理用藥（三）ECG表現(xiàn)I度AVB：

P--R延長無脫漏

II度AVB：

I型：P--R逐漸延長至脫漏

II型：P--R固定（延長或正常）間歇性心室脫漏

Ⅲ度AVB：完全脫漏四、心律失常--合理用藥（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期持續(xù)＞0.21秒PR間期雖未超過正常范圍，但心率變或較快時，PR間期較原先延長0.04秒65四、心律失常--合理用藥

*一度房室傳導(dǎo)阻滯*66四、心律失常--合理用藥（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯定義：部分P波后有QRS波脫落分類：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizI型）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizII型）67四、心律失常--合理用藥二度Ⅰ型AVB文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)房室傳導(dǎo)比例一般>2：1比如3：2，4：3等68四、心律失常--合理用藥*二度Ⅰ型AVB*II典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長

RR間期逐漸縮短

QRS波群周期性脫落69四、心律失常--合理用藥二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS漏搏之前，PR間期恒定RR間期無明顯變化房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯70四、心律失常--合理用藥*二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯*