病歷書寫基本規(guī)范解讀課件

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

培訓(xùn)班2010年8月歡迎參加病歷書寫基本規(guī)范解讀《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

解讀新昌縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王仁燦2010.8.30病歷書寫基本規(guī)范解讀2010年6月21日，衛(wèi)生部下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（并于2010年7月1日起施行），新《規(guī)范》結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，對2002年版的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行了修訂和完善。

今天的培訓(xùn)，共同解讀“三點”：

1、特點；

2、不同點；

3、惑點。病歷書寫基本規(guī)范解讀一、特點：1、結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點。補充新《規(guī)范》下達前，8年中已常規(guī)在做的事，如增加麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、有創(chuàng)操作記錄等。另外，增加手術(shù)安全核查記錄以及打印病歷規(guī)定等內(nèi)容。2、刪除大量一般護理記錄。大量針對一般患者的護理記錄被刪減，護士需要填寫或書寫的護理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄病歷書寫基本規(guī)范解讀3、豐富門急診病歷記錄。對門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察留觀期間病人的病情變化和診療措施，記錄應(yīng)簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容及要求同住院病歷搶救記錄。4、病歷修改要慎重。

病歷書寫應(yīng)使用藍黑、碳素墨水（包括門診病歷），需復(fù)寫的病歷可用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷修改應(yīng)注明修改時間，修改人簽名。病歷書寫基本規(guī)范解讀5、規(guī)定打印病歷內(nèi)容及要求。

用文字處理軟件編輯生成并打印病歷（所謂的電子病歷），應(yīng)按照本《規(guī)范》要求的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷在編輯過程中應(yīng)按權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。6、較多地增加了麻醉內(nèi)容。如麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄更細、麻醉醫(yī)師手術(shù)安全核查、麻醉術(shù)后訪視記錄等。7、書寫內(nèi)容要求更細、更具體、更明確。第十八條（入院記錄中的現(xiàn)病史細化）、第二十二條：首次病程記錄細化，疑難病歷討論記錄、搶救記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病歷討論記錄、（病危通知書）均歸入病歷。病歷書寫基本規(guī)范解讀二、不同點：1、2002版，試行，4章36條；2010版，不再試行，5章38條。（增加“第四章打印病歷內(nèi)容及要求”）2、第三條：增加“規(guī)范”二字。3、第四條：刪去“門急診病歷使用圓珠筆”，增加“計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求”。4、第七條：將原第六條分為六、七兩條，在第七條將“修改日期”改為“修改時間”。日期：日月年時間：分時日年月病歷書寫基本規(guī)范解讀5、第九條：增加“病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。6、第十條：刪去“按照有關(guān)規(guī)定---”、“（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等）”（包括所有需取得患者同意的醫(yī)療活動，進一步放寬了患者的選擇、同意權(quán)）；將“患者因病無法簽字時，因當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字”改為“患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字”。（①更具法律效力：法定代理人、被授權(quán)人、醫(yī)院負(fù)責(zé)人；②應(yīng)重視授權(quán)）病歷書寫基本規(guī)范解讀7、第十五條：將“對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄”改為“急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向”；增加“門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行”。病歷書寫基本規(guī)范解讀8、第十六條：增加“麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書”；將“化驗單（檢查報告）”改為“輔助檢查報告單”；刪去“護理記錄、出院記錄（死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。（含手術(shù)安全核查記錄、表格）9、第十七條：將“住院志”改為“入院記錄”。病歷書寫基本規(guī)范解讀10、第十八條：（1）將“入院日期”“記錄日期”改為“入院時間”“記錄時間”。（小時即可，在搶救記錄中特別注明記錄到“分鐘”，見第22條（八））（2）增加“發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過、發(fā)病以來一般情況”的詳細記錄內(nèi)容。（3）增加對“個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史”的詳細記錄內(nèi)容。病歷書寫基本規(guī)范解讀（4）將（八）輔助檢查應(yīng)當(dāng)寫明“檢查日期”改為“應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號”。（5）增加“對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷”。11、將原第二十二、二十三條合并為二十二條：（1）對“首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等”作出詳細內(nèi)容規(guī)定。（2）刪去“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄”。

①重復(fù)；②今后沒有5天記一次病歷書寫基本規(guī)范解讀（3）在（四）中增加“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”。（4）增加“（九）有創(chuàng)診療操作記錄……”。（5）在（十）會診記錄中增加“常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄”、“申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”。（督促申請會診的醫(yī)師重視會診結(jié)論）病歷書寫基本規(guī)范解讀（6）在（十一）中增加“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”。（7）增加（十三）“麻醉術(shù)前訪視記錄……”。（麻醉會診記錄）（8）在（十四）中增加“術(shù)前特殊情況”、“麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間”、“麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理”。（9）增加（十六）“手術(shù)安全核查記錄…”。病歷書寫基本規(guī)范解讀

（10）在（十七）中將“手術(shù)護理記錄”改為“手術(shù)清點記錄”，刪去“巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況……”。（11）新增“（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄……”。（12）在（二十二）中增加死亡討論的“具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等”。（13）在（二十三）中詳細地規(guī)定了“病重（病危）患者護理記錄……”。（原第三十二條）病歷書寫基本規(guī)范解讀12、在第二十三條中增加“患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等”。（原為“患者簽名、醫(yī)師簽名”）（按手印，寫明患者不會寫字，手印為左右手那個手指）13、新增“第二十四條麻醉同意書……”。14、新增“第二十五條輸血治療知情同意書…”。15、新增“第二十七條病危（重）通知書…”。16、重新編寫了第二十八條內(nèi)容。

病歷書寫基本規(guī)范解讀17、新增第四章打印病歷內(nèi)容及要求：（1）第三十一條打印病歷的定義、及時打印、手寫簽名。（2）第三十二條紙張、字號、字體、排版規(guī)定，字跡符合保存、復(fù)印要求。（3）第三十三條修改規(guī)定：按權(quán)限，“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”。

病歷書寫基本規(guī)范解讀病歷書寫基本規(guī)范解讀三、惑點：1、第十條：將“患者因病無法簽字時，因當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字”改為“患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字”。既然“患者無法簽字”那么如何“授權(quán)”?？梢匀〉檬跈?quán)但患者不配合，怎么辦？總之醫(yī)院負(fù)責(zé)人代簽字要慎重。2、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。能否添加？（同修改概念相同）3、第十六條：將“化驗單（檢查報告）”改為“輔助檢查報告單”。同時有“醫(yī)學(xué)影像檢查資料”，關(guān)系？（X片、心電圖等部分）病歷書寫基本規(guī)范解讀4、在第十八條（八）中“輔助檢查……應(yīng)當(dāng)寫明檢查號”，操作難度？（與本病相關(guān)的主要檢查）5、在第二十二條中對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的查房記錄有明確的時限規(guī)定，但對副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任無明確規(guī)定，怎樣要求？（醫(yī)院要求在省、市尚未出臺細則以前按照原規(guī)定）6、目前，所謂的“電子病歷”，嚴(yán)格說來，都是“打印病歷”。病歷書寫基本規(guī)范解讀電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。病歷書寫基本規(guī)范解讀7、第十六條：已經(jīng)沒有“護理記錄、出院記錄（死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。但這些病歷資料一樣要納入病歷中保存。因為這段話的最后有一個“…等”字病歷書寫基本規(guī)范解讀第三十五條：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

（三）臨床試驗性檢查和治療；

（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

病歷書寫基本規(guī)范解讀共同學(xué)習(xí)：侵權(quán)責(zé)任法《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議于2009年12月26日通過，現(xiàn)予公布，自2010年7月1日起施行。

中華人民共和國主席胡錦濤

2009年12月26日

病歷書寫基本規(guī)范解讀

第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范解讀第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范解讀第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范解讀第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。病歷書寫基本規(guī)范解讀第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。

病歷書寫基本規(guī)范解讀第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范解讀第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記