醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理管理規(guī)范

1解讀《廣東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作指南》2深圳婦兒醫(yī)院安徽宿州眼球事件西安交大一附院天津市薊縣婦幼保健院汕頭市谷饒衛(wèi)生院SARS3?表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向?調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。?結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染深圳孕產(chǎn)婦感染事件開庭：

46人索賠2000多萬4一、

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實。醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設(shè)，工作不到位。二、對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。三、有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對病人負(fù)責(zé)的精神。四、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。

52005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)眼部腫疼等感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除，這屬一起手術(shù)患者的醫(yī)源性感染事件。經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范造成。67812月21日，安徽省衛(wèi)生廳做出決定，取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。12月23日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師徐慶被吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，從此，將不得繼續(xù)行醫(yī)。9回放：9名新生兒自2008年9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生DIC相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。經(jīng)專家組調(diào)查，認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。10(一)是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強(qiáng)

(二)是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)。

(三)是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件。醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件的事實

(四)是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷

處理：撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)，免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長的職務(wù)，免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。11回放：2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應(yīng)，及時上報我部。接到報告后，衛(wèi)生部立即成立專家組，。。。。經(jīng)過調(diào)查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。12處理：免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務(wù)；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長的職務(wù)。一、是漠視工作要求，存在安全隱患。二、是責(zé)任意識淡化，管理工作松懈。三、是建筑布局不合理，基本條件不完善。四、是忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報告意識。新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報告意識，沒有采取有效應(yīng)對措施。

五、是消毒及診療措施不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。

13回放：2009年2月27日，山西省衛(wèi)生廳接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進(jìn)行血液透析感染丙肝。山西省衛(wèi)生廳立即責(zé)成太原市衛(wèi)生局組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對47名患者進(jìn)行檢測的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。處理：太原公交公司職工醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長和副院長的職務(wù)并給予行政記過處分；山西煤炭中心醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主管副院長的職務(wù)并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護(hù)士長等相關(guān)責(zé)任人被免職。1415SARS的起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)。

SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施1617

回顧：

2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。

處理：給予院長行政記過、主管副院長行政記大過處分，撤銷護(hù)理部主任及婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長的職務(wù)。18存在問題：（一）手術(shù)器械滅菌不合格，存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。

手術(shù)器械滅菌不合格是導(dǎo)致該起事件的主要原因。該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)，諸多環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。（二）忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實。

（三）醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄、防控知識欠缺。

臨床連續(xù)發(fā)生多起剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染病例后，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，不能及時發(fā)現(xiàn)問題、及時報告，并采取有效防控措施

------19

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面加強(qiáng)院內(nèi)感染防控工作，認(rèn)真組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)：

《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)重視消毒供應(yīng)室管理，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照國家頒布的新規(guī)范要求，規(guī)范供應(yīng)室建設(shè)及器械的消毒滅菌流程。凡能高壓、高溫滅菌的手術(shù)器械、侵入性診療器械嚴(yán)禁使用戊二醛浸泡

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醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)療安全密切相關(guān)，事關(guān)病人和醫(yī)務(wù)人員身心健康和醫(yī)院生死存亡的大事?。。?1醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等基礎(chǔ)工作必須高度重視發(fā)生醫(yī)院感染病例及時報告是醫(yī)務(wù)人員法定職責(zé)醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢22

我們必須高度重視醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，是每個醫(yī)務(wù)人員（包括清潔工等后勤人員）義不容辭的責(zé)任??！

醫(yī)療安全

社會效益醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益

醫(yī)院23

24關(guān)于印發(fā)《廣東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理工作指南》的通知

粵衛(wèi)〔2009〕145號各地級以上市衛(wèi)生局、部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳有關(guān)單位：為貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等要求，規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序，提高處理和應(yīng)對能力，我廳組織專家制定了《廣東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理工作指南》

?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供工作中參考。

二00九年十二月八日251、醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染

263、特殊病原體的醫(yī)院感染：

------指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。4、醫(yī)院感染暴發(fā)：

------指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。5、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：

-----指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。一、相關(guān)概念27醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制，明確法定代表人為第一責(zé)任人，制訂并落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。

28依據(jù)：《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)院感染管理辦法》（2006-9）《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（2009-12）《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（2009-10）

管理年要求：崗前培訓(xùn)、全員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報告、處理流程

附件1、醫(yī)院感染暴發(fā)報告和應(yīng)急處置流程附件2、醫(yī)院感染暴發(fā)報告表附件3、醫(yī)院感染暴發(fā)報告和應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組名單、職責(zé)和分工

29組織：

成立醫(yī)院感染暴發(fā)報告和應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)：

負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理組織領(lǐng)導(dǎo)工作。組長：

院長擔(dān)任副組長：

副院長擔(dān)任成員：由職能部門、臨床科室、檢驗、藥劑、供應(yīng)室、防?？?、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成明確職責(zé)、具體分工30

其他成員（臨床主任）職責(zé)分工：

1、負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)本科室做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測和上報工作；

2、針對感染流行暴發(fā)情況，討論、研究和落實預(yù)防與控制方案，迅速采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

31常規(guī)監(jiān)測與報告對醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生24小時內(nèi)報告本院院感科。檢驗科在短期內(nèi)在同類標(biāo)本中多次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應(yīng)及時報告院感科。32發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3類或以上）時，臨床科室的臨床醫(yī)生、護(hù)士填寫《（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表》，并立即報告院感辦，。檢驗科有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結(jié)果，應(yīng)及時與臨床醫(yī)生和院感辦聯(lián)系。院感辦初步核實以上狀況后，及時報告主管院長。33報告指標(biāo)（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院或科室短時間內(nèi)出現(xiàn)臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源感染病例，或者懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，院感科組織填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報告表》，并于12小時內(nèi)逐級上報至區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。區(qū)衛(wèi)生局確認(rèn)后與24小時內(nèi)以電話兼書面方式逐級上報省衛(wèi)生廳。

34報告指標(biāo)（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。報告程序：同一級暴發(fā)報告。林如省級專家確認(rèn)后24小時內(nèi)上報衛(wèi)生部。35報告指標(biāo)（1）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。報告程序：院感科應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)以電話或傳真等方式向區(qū)衛(wèi)生局報告，同室以同樣方式報告區(qū)疾控中心。36三、疫情監(jiān)測與報告

（一）監(jiān)測

院感辦：------開展全院性醫(yī)院感染

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組：

------負(fù)責(zé)開展本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作37開展監(jiān)測，保持警惕性

------是早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的前提

醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)

–前瞻性：重點部門，全院病區(qū)

–回顧性

?臨床微生物實驗室報告

?病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報告

?環(huán)境微生物監(jiān)測？醫(yī)院感染病例監(jiān)測38臨床一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分發(fā)揮第一崗哨作用：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告醫(yī)院感染病例

(注意報告的時限要求：散發(fā)病例24小時)細(xì)菌室報告病原體檢測情況院感專職人員實行動態(tài)監(jiān)測，監(jiān)控流行趨勢早！39（1）臨床科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：

1、立即報告科室主任主管醫(yī)生

2、填寫醫(yī)院感染病例報告卡

3、于1小時內(nèi)送交院感科或電話報告院感科（25383510）；40（2）微生物室在短時間之內(nèi)：

1、在不同病人的同類標(biāo)本中二次檢出同一種病原體；

2、在同一病區(qū)的不同病例中，二次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如MRSA、VRSA、VRE等；----務(wù)必在1小時內(nèi)電話院感科。

41

（3）在收到報告后，院感科專職人員應(yīng)在立即向本院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長和分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行報告，同時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、防保科等相關(guān)部門和科室進(jìn)行通報，以有利于及時采取應(yīng)急處置措施。

42疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

和醫(yī)院感染暴發(fā)

臨床科室院感辦人員醫(yī)務(wù)科分管領(lǐng)導(dǎo)和院長實驗室立即最快43院感科填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表上報分管領(lǐng)導(dǎo)，分管領(lǐng)導(dǎo)按程序報告區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局和區(qū)疾病預(yù)防控制中心。傳染病的醫(yī)院感染暴發(fā)除院感科按感染暴發(fā)程序報告外，防?？七€必須按照《傳染病防治法》等的規(guī)定進(jìn)行報告。44報告程序1：

醫(yī)院

①

5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；②

2例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

12小時內(nèi)報告區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局和區(qū)疾病預(yù)防控制中心

45醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施：

控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全，減少病死率。醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展