護理病歷書寫范文模板(篇一)

護理病歷書寫范文模板(篇一)護理病歷書寫范文模板(篇一)品管圈活動在產(chǎn)科護理的應用

摘要：目的探討品管圈活動在產(chǎn)科護理風險管理中的效果。方法通過對2013年9月～2015年9月在我院產(chǎn)科應用品管圈活動，觀察比較品管圈活動實施前后產(chǎn)婦滿意度、知識掌握情況、護理缺陷發(fā)生率、護理病歷合格率差異。結(jié)果實施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識掌握情況和護理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<）。結(jié)論針對產(chǎn)科護理風險管理采用品管圈活動可提高護理質(zhì)量、產(chǎn)婦滿意度及護理病歷合格率，降低護理缺陷發(fā)生率，降低護理風險，臨床值得推廣應用。

關(guān)鍵詞：品管圈活動；產(chǎn)科；護理風險管理

產(chǎn)科為繁衍下一代的重要科室，同時也是涉及人文和倫理的重要科室，產(chǎn)科護理工作具有重要臨床意義。產(chǎn)科具有高風險，急診多，產(chǎn)婦病情復雜且變化快等特點，產(chǎn)婦及家屬期望值高，易導致護理糾紛，甚至有醫(yī)療事故[1][2][3]。加強風險管理，可降低護理風險發(fā)生率，保證護理安全及母嬰安全。品管圈活動為全新護理模式，全員參與品管圈活動，推進管理工作順利進行，在輕松的管理模式，護理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。通過對我院實施品管圈前后產(chǎn)科護理風險管理效果進行分析，討論品管圈活動在產(chǎn)科護理風險管理中的意義，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

臨床資料

2013年9月～2015年9月我院產(chǎn)科實施品管圈活動，護理人員28名，全部為女性，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分，護士12名，護師6名，主管護師9名，副主任護師1名，按照學歷劃分，中專2名，大專13名，本科及以上13名，按照工作年限劃分，5年內(nèi)護理人員7名，5年～10年護理人員10名，10年以上護理人員11名。實施前后均選取400例產(chǎn)婦臨床資料進行分析。

方法

產(chǎn)科護理人員進行培訓，培訓內(nèi)容包括：品管圈活動原則、方法、特點，鼓勵護理人員自愿報名，組成品管圈小組。對產(chǎn)婦品管圈展開護理工作[6]：嚴格執(zhí)行巡查制度，對可能出現(xiàn)的問題給予積極的指導，耐心解答產(chǎn)婦提出的疑問。護理人員將產(chǎn)婦情況及時同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護患糾紛。同產(chǎn)婦及家屬溝通，保護產(chǎn)婦隱私，尊重產(chǎn)婦。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對上述情況采取應對措施：與采購科溝通，提高手圈和胸牌質(zhì)量，加強培訓，保證新生兒佩戴手圈、胸牌規(guī)范化。向產(chǎn)婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落。加強對產(chǎn)婦及家屬的健康教育：通過查閱相關(guān)文獻，制定產(chǎn)婦健康路徑表，尤其是初產(chǎn)婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關(guān)知識，對產(chǎn)婦實施健康教育，結(jié)合產(chǎn)婦實際情況給予一對一指導，提高產(chǎn)婦知識知曉率。對護理人員進行培訓，了解最新的產(chǎn)科知識，提高護理人員知識知曉率，可對產(chǎn)婦進行良好溝通。

觀察指標

觀察比較品管圈活動實施前后產(chǎn)婦滿意度、知識掌握情況、護理缺陷發(fā)生率、護理病歷合格率差異。產(chǎn)婦出院時應用護理滿意度量表評價患者滿意度；相關(guān)知識掌握率80%以上表示掌握；護理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護理病歷合格率判斷：護理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7]。

統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)資料利用軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用X2檢驗與t檢驗表示，P<說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

實施前后產(chǎn)婦滿意度和知識掌握情況差異實施后產(chǎn)婦滿意度為、知識掌握率為，較實施前均明顯提高，差異具有顯著性（P<）說明其具有統(tǒng)計學意義。

實施前后護理缺陷發(fā)生率對比實施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實施前，具有顯著差異（P<）說明其具有統(tǒng)計學意義。

實施前后護理病歷合格率對比實施后護理病歷合格率為，同實施前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<）.

3討論

產(chǎn)科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性，增加了護理難度。怎么提高護理質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的護理為臨床研究的重點。品管圈小組是指具共同目標的護理人員自愿組成的小組，可及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，通過學習溝通，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務[8]。品管圈小組同隊對護理缺陷原因進行分析，尋找解決方法，提高護理質(zhì)量。品管圈活動充分發(fā)揮自主性特點，護理人員自覺參與培訓學習，提高健康教育效果。品管圈活動是以產(chǎn)婦為中心的護理理念，完善工作流程，保證工作標準化，提高護理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。針對病歷書寫過程中存在的問題，改進病歷書寫時缺項、錯項等問題，制定產(chǎn)科護理病歷書寫標準。本研究顯示，實施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識掌握情況和護理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<）。綜上所述產(chǎn)科護理風險管理中采用品管圈活動可提高產(chǎn)婦滿意度及知識知曉率，降低差錯發(fā)生率，臨床值得推廣應用。

參考文獻

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3李功基,蘇雪琴,劉燕華,等.護理風險管理在產(chǎn)科護理管理中的應用及效果分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2014,27(5):1231～1233

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8潘燕.品管圈活動在降低ICU中心靜脈置管患者非計劃性拔管中的應用[J].護理實踐與研究,2013,10(15):11～14

護理病歷書寫范文模板(篇二)20xx年，我們一病區(qū)在醫(yī)院領(lǐng)導和護理部的關(guān)心與支持下，全科護士遵循醫(yī)院所倡導“三好一滿意”為主題的服務宗旨。圍繞年初制定的護理管理目標和工作計劃，開展各項護理工作，嚴格各項計劃的落實，全年各項工作指標基本達到了目標要求，現(xiàn)將20xx年度護理工作總結(jié)如下：

一、注重護理人才培養(yǎng)，護理人員素質(zhì)普遍提高

1、每周早交班進行提問，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識，院內(nèi)感染知識和專科理論知識，以促進大家共同學習和進步。

2、每周組織全科護士開會學習醫(yī)院的護理核心制度，同時加強護理相關(guān)法律法規(guī)的學習。

3、積極參加醫(yī)院和護理部組織的活動，繼續(xù)開展品管圈活動，深入開展巾幗示范崗活動，在排班上給予方便，為科里贏得了榮譽。

4、各級護理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識考試、技術(shù)操作考核，參加率100%，考核合格率100%。

二、加強護理安全管理，保證護理安全

1、每月組織護理安全討論會，對存在的或潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。

2、加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析；每月對發(fā)生的護理缺陷組織討論，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，制定整改措施，對反復出現(xiàn)同樣問題的護士責其深刻認識，確實在護理工作中應用持續(xù)質(zhì)量改進。

3、為提高護士應急反應能力，熟悉處理緊急情況，科里每月組織學習護理緊急風險預案，并進行演練，加強護理質(zhì)量控制，提高臨床護理質(zhì)量，參加護理部組織的護理應急演練，并取得了好成績。

三、深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作

護理管理的創(chuàng)新，鞏固了護理示范病房建設(shè)；拓展的護理服務項目，使護理示范病房建設(shè)得到了升華。我科始終如一的按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務項目》為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，病人的滿意度≥96%。神經(jīng)外科每一名護士對待自己的本職工作從來沒有借口和理由，也從來不說“不”，展示了每一名護理人員處處為病人著想的服務理念。

四、護理文件書寫，切實做到準確、客觀

20xx年我科已全部實行護理電子病歷，在書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真是、準確、及時、完整的反應病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查的力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。

五、急救物品完好率達到100%

急救物品進行交接班管理，每班專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應激狀態(tài)。

六、做好醫(yī)院年中質(zhì)量檢查工作

組織護士學習《三級綜合醫(yī)院評審標準》中護理部分，并逐步實施。同時按照醫(yī)院部署做好各項迎檢工作。

工作中存在不足：

1、年輕護士多，?？浦R及?？萍寄苡写岣?，特別是急救技術(shù)，也是明年工作的重點。

2、部分護士缺乏溝通能力。

3、書寫論文少。

4、個別老師帶教能力不夠。

5、神經(jīng)外科基礎(chǔ)護理及5S管理不到位。

護理病歷書寫范文模板(篇三)一、活動主題

強化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務品質(zhì)

二、活動時間

11月1——11月30日

三、組織領(lǐng)導

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進月活動領(lǐng)導小組

四、活動內(nèi)容

（一）繼續(xù)推進“三基三嚴”訓練。

于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進行“三基”知識考試，?；A(chǔ)、促質(zhì)量、提水平。

（二）病歷評比展評。

時間：11月5日——11月30日

病歷檢查評比方法：

1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。

2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書等）。

3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應是該專業(yè)前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。

4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，組織各委員，按照xxx《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進行評比。

（三）各級醫(yī)師規(guī)范查體大比武。

時間：11月12日——11月18日

參加人員：所有醫(yī)生

1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。

2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。

3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。

（四）深入開展我院特色的優(yōu)質(zhì)護理服務工程。

1、首先安排優(yōu)質(zhì)護理服務專題講座，于11月第一周請護理學老師講課，目的是規(guī)范護理行為，深入了解現(xiàn)階段護理工作的進展，更好的落實優(yōu)質(zhì)護理服務。

2、安排各科室護士長及護理骨干到優(yōu)質(zhì)護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一周。

（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。

為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的護理不良事件進行案例分析、總結(jié)，查找歸因，在會議上進行警示教育。

（六）根據(jù)不同科室的?？铺厣珜θ鹤o理人員進行理論與操作考核。

于11月第三周進行規(guī)范護理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)?？铺厣鲱}。操作定為：無菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項內(nèi)容。

（七）處方質(zhì)量書寫評比。從專家?guī)斐槿＜覍?-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。

（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進行抽取點評。

（九）藥品不良反應上報經(jīng)驗交流會，并對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質(zhì)量高的個人給予獎勵。

五、活動總結(jié)表彰

本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進月活動設(shè)一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結(jié)束后報院長辦公會決定。

護理病歷書寫范文模板(篇四)20xx年在院領(lǐng)導、護理部及科主任的領(lǐng)導下，貫徹落實關(guān)于“推廣優(yōu)良護理服務”的部署和要求，結(jié)合xx省衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)爭活動和“三好一滿意”活動，深化“以病人為中心”的服務理念，牢牢圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提供優(yōu)良服務，進步護理水平”的工作宗旨，在我院迎接二級甲等醫(yī)院的工作目標下，我科繼續(xù)鞏固優(yōu)良護理工作，深化護理服務內(nèi)涵，執(zhí)行床邊工作制，落實三級質(zhì)控，三級查房，保持護理質(zhì)量延續(xù)改進。現(xiàn)將20xx年護理工作總結(jié)如下。

一、加強落實核心制度及護理質(zhì)量管理，確保護理安全

1.護士長負責對每一個護理職員工作控制，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、重病人護理關(guān)、特殊檢查診治關(guān)。

2.嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，強化科室護理隊伍管理，緊抓護理核心制度，常常檢查各項護理工作的落實和執(zhí)行情況。落實核心制度與狠抓臨床護理質(zhì)量的管理。

3.完善和執(zhí)行臨床護理核心工作制度，全科護士遵守醫(yī)院各規(guī)章制度，服從護士長的安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項醫(yī)治護理工作正確及時地進行。

4.培養(yǎng)?？聘呒壺熑巫o士(護師以上職稱)具有綜合評估，判定和處理護理題目。

5.能把握危重、大手術(shù)、疑問病人的搶救程序，擅于與病人或家屬進行有效的溝通，能夠正確解答前列腺電切術(shù)后的留意事項及延續(xù)膀胱沖洗的正確操縱。

6.能夠落實及執(zhí)行情況和各項護理文件書寫質(zhì)量其實不斷進步。

二、實行了“包干負責制”，進步服務質(zhì)量

落實了責任包干，實行小組負責、包干到人的臨床護理工作模式。我科護士分層管理，根據(jù)患者病情、護理難度、技術(shù)要求等要素對護士進行公道分工，護理患者實行小組負責制，構(gòu)建專業(yè)組長-責任護士工作模式。落實分級護理制度，做到病人分級，護士分層。既強調(diào)高年資護士對危重病人的管理，又強調(diào)人人參與生活護理。實行整體包干全人護理，保證責任護士管床到位。專業(yè)組長不但分管病人還負責對本小組護士工作給予監(jiān)督管理，并指導本組護理職員完成醫(yī)療護理任務及危重病人的護理;責任護士負責對所分管病人病情的觀察，落實醫(yī)治性護理和健康教育，心理護理，生活護理，做到全程全方位護理。

三、重視服務細節(jié)，進步病人滿意度

堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)良的宗旨，加強護理職員醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，落實護理職員行為規(guī)范，在平常工作中要求護理職員微笑服務，文明用語。每個月對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%，也屢次取得患者的表揚信，錦旗。并對滿意度調(diào)查中存在的題目提出了整改措施。每個月科室定期召開工休座談會一次，征求病人的及家屬意見，對病人及家屬提出的要求給予的滿足。深進展開以病人為中心的健康教育，通過制定并發(fā)放健康教育卡，以通過護士的言傳身教，黑板報宣傳，讓病人熟習把握疾病預防，康復及相干的醫(yī)療，護理及自我保健常識等知識。以細小優(yōu)良的服務得到了病人及家屬的稱贊。

四、規(guī)范護理文書書寫，減輕護士書寫壓力

護理文書即法律文書，是判定醫(yī)療糾紛的客觀根據(jù)，書寫過程當中要認真考慮，能客觀、真實、正確、及時、完全的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每一個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督力度，每班檢查上一班記錄有沒有紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時糾正，每個月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在題目提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。我科自20xx年開始至今根據(jù)?？铺攸c采取表格化護理文書，使用泌尿科及燒傷護理記錄，大大減少了護士用于記錄的時間。護士有更多的時間提供直接護理服務。

五、加強護士素質(zhì)教育，進步護理服務質(zhì)量

1.充分發(fā)揮護理質(zhì)量控制小組的作用，科內(nèi)質(zhì)控小組將每月個人需要完成的核心制度應急預案及基礎(chǔ)操縱考核列成表格，使護士們隨時可以把握自己各項考核的進度和完成情況。發(fā)現(xiàn)護理隱患、發(fā)生護理過失，及時護理質(zhì)量延續(xù)改進座談會及科內(nèi)生活會，總結(jié)工作中的缺點和不足，及時給與糾正。認真分析過失的緣由，討論糾偏措施，避免類似事件再次發(fā)生。

2.針對病房年輕護士多，處理糾紛等突發(fā)事件的經(jīng)驗不足，更加重視護士溝通能力的培養(yǎng)。利用疑問病歷討論時間、生活會等鼓勵護士參加討論，以培養(yǎng)其溝通能力。并根據(jù)具體案例，具體分析，組織討論，教會年輕護士學會處理題目。

六、加強三基三嚴培訓，進步護理職員素質(zhì)

1.制定與落實各級護理職員業(yè)務培訓和三基考核計劃。按崗位及護士個性化需求進行各類護理技能培訓，落實分層次培訓和個性化培訓，如崗前培訓、優(yōu)良護理服務、護理技術(shù)操縱、護理急救技能、安全護理、護理文書的書寫及危重病人的觀察技能、護理質(zhì)控、護理查房等，使我們的技術(shù)愈來愈純熟，不斷進步護士技能能力。也保證了我們?yōu)榛颊咛峁﹥?yōu)良的護理服務。

2.為了能更好的為人民服務，組織護士學習核心制度和各項應急預案，每月有計劃的學習、示教2項護理操縱、2個核心制度、應急預案、護理操縱、核心制度、應急預案的學習在科內(nèi)基本已成為常態(tài)工作。護士通過學習，自覺地應用到平常工作中，養(yǎng)成了良好的工作習慣，確保了病房的護理安全。

3.每個月定期組織業(yè)務學習，全年共進行業(yè)務學習70余次。其實不斷完善科內(nèi)護理常規(guī)。修改完善《泌尿外科護理常規(guī)》。拓寬了護士的知識面，進步了護士理論水平。在對患者的健康宣教中，體現(xiàn)了護士們較高的知識水平，收到患者、家屬及醫(yī)生的一致好評。

4.每個月堅持展開護理病例討論，針對護理疑問病例，危重癥病例，全科護士展開討論，各抒己見，進步了護士對疑問危重病人的護理水平，同時又將可能發(fā)生的題目想在前頭，進步了對護理題目的預感性和應對能力。

5.每個月科室質(zhì)控小組有計劃是對科內(nèi)護士進行護理技能考核，年末各級護理職員參加科內(nèi)組織的專科理論及護理部組織的理論考試、參加率100%，考核合格率為100%。

通過一年的三基三嚴培訓，使護士的業(yè)務水平不斷進步，為患者進步更加優(yōu)良的服務。

七、急救物品完好率達100%

急救物品進行“四定”管理，即定位放置、定額數(shù)目、定人負責、定期檢查。每周專管職員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態(tài)。不準任意挪用或外借，誰開誰用后誰要及時清算、消毒，消耗部份應及時補充，補充完后由誰使用封條封好。所有急救物品設(shè)施處于應急狀態(tài)及有效期內(nèi)，杜盡過期物品及藥品存在。

八、加強院感工作

1.按醫(yī)院內(nèi)感染管理標準，重點加強了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學習醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，使我科醫(yī)療廢物分類、搜集、包裝、交接等做到規(guī)范管理。

2.組織學習洗手的目的及流程并進行了考核，樣執(zhí)行手衛(wèi)生，杜盡院內(nèi)交叉感染。

3.組織學習多重耐藥菌感染患者的隔離措施及流程，建立多重耐藥菌感染隔離指引。

九、提倡護理職員主動報告不良事件

十、存在問題、工作假想及今后努力方向

(一)存在問題

1、晨間護理及基礎(chǔ)護理質(zhì)量差。

2、病房管理有待進步，病人自帶物品及陪伴職員較多。

3、新護士專科知識薄弱，疾病護理及健康教育宣教不夠深進，缺少動態(tài)連續(xù)性。

4、學習風氣不夠濃厚，無學術(shù)論文。

5、護理文書書寫有漏項、漏記、內(nèi)容缺少連續(xù)性等缺陷。

6、低年資護士工作能力及心理素質(zhì)有待進一步進步。

(二)工作假想

1、制定20xx年工作計劃，制定具體的培訓計劃，使科內(nèi)護士培訓規(guī)范化。

2、根據(jù)80后護士的特點，重視低年資護士工作能力、心理承受能力的培訓，使她們盡快的投進到工作中。

3、進步本身業(yè)務水平，加強管理知識的學習，進步本身管理水平。

4、加強裝備的投進，重視創(chuàng)優(yōu)工作內(nèi)涵。

(三)今后努力方向

在新大樓投進使用的全新明亮的優(yōu)美環(huán)境一年里，泌尿外科在落實醫(yī)院各項目標中，較好地完成了各項護理工作。不斷進步護理素質(zhì)及工作水平，適應醫(yī)院改革發(fā)展的需要，為打造懷醫(yī)護理品牌，區(qū)域性綜合醫(yī)院品牌而努力奮斗。我們相信我們能做地更好。

護理病歷書寫范文模板(篇五)20xx年轉(zhuǎn)瞬即逝，一年來，在院領(lǐng)導和護理部關(guān)心下，在醫(yī)院各兄弟科室的支持幫助下，在全科護士姐妹的共同努力下，本著“一切以病人中心，一切為了病人”的服務宗旨，較好的完成了各項護理工作，現(xiàn)做如下總結(jié)：

一、認真落實各項規(guī)章制度

全科護理人員能認真學習醫(yī)療法律法規(guī)和核心制度，自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極配合醫(yī)院開展白杯賽、醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動。牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，工作中互相支持，互相理解，團結(jié)務實，克服人手少、護理任務繁重，保證護理工作的順利開展。全年共收治住院病人403人次，出院416人次，一級護理138人次。

二、加強護理安全管理

（1）、質(zhì)控小組每周對護理質(zhì)量進行檢查、評價、反饋，提出切實可行的改進措施，并檢查整改落實情況，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

（2）、明確各班崗位職責，督促護理人員嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素及時提醒并組織護理人員討論，從中吸收教訓，使安全警鐘長鳴，全年護理工作未發(fā)生一起差錯事故。

（3）、加強重點時段、人群、環(huán)節(jié)的管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。4月上旬中班護士巡視病房時及時發(fā)現(xiàn)一患者自縊，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（4）、定期組織護士學習各種核心制度和應急預案，每月進行護理安全教育一次，提高護士對突發(fā)事件的反應和處置能力。

三、加強危重病人的管理

帶領(lǐng)護士認真做好危重病人基礎(chǔ)護理，保持護理單元的整潔，努力為病人營造一個清潔、整齊、安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，危重癥護理合格率≥95%，護理并發(fā)癥發(fā)生率為0。護理人員能規(guī)范及時書寫各種護理文件，熟練掌握?？谱o理急救技術(shù)及搶救藥械的使用，搶救成功率保持在90%以上，急救藥械有專人負責管理，做到“四固定”、“三及時”，急救藥械完好率達100%。

四、重視繼續(xù)教育，提高護理人員素質(zhì)

強化三基三嚴培訓，每周組織護理人員業(yè)務學習一次，每月組織一次臨床技術(shù)操作培訓并進行考核，使全員培訓覆蓋率達100%，三基考試合格率在90%以上，技術(shù)操作培訓合格率100%。每月組織護理查房一次，對新分配的護士指定老師認真帶教，嚴格考核。鼓勵護士利用業(yè)余時間參加護理專、本科的學習，努力提高每一位護理人員的業(yè)務水平和自身修養(yǎng)，以便為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務。今年本科室書寫護理論文1篇，護士節(jié)楊繼芳、陳小紅取得了三基理論競賽優(yōu)勝獎，本人被評為優(yōu)秀護士長。

今年本科室2人次到總院進修學習，很有幸院領(lǐng)導和護理部給我提供了到總院兩個月的學習機會，通過此次培訓學習，我對總院先進的管理理念、管理模式、規(guī)章制度有了系統(tǒng)的了解，讓我從中受益匪淺。不僅拓寬了我的視野、豐富了自身理論知識識，而且更新了護理管理理念?？吹娇傇汗ぷ髯龅萌绱顺錾茸屛腋惺艿搅藟毫?，也催人奮進。

五、注重服務細節(jié)，提高病人滿意度

堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務的宗旨，落實護理人員日常行為規(guī)范。注重護患溝通，每月召開工休座談會一次，征求病人及家屬意見，對病人及家屬提出的要求給予最大程度的滿足，受到病人及家屬的好評，健康教育到位率100%，病人的滿意度、出院病人回訪率在95%以上。

六、加強院內(nèi)感染管理

督促護士嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，認真做好手衛(wèi)生及醫(yī)療垃圾的分類處置，一次性用品使用后均能按要求及時毀形，集中處理，定期測試各種消毒液的濃度，嚴格把關(guān)，全年未發(fā)生一起院內(nèi)感染。

20xx年護理工作計劃

1、加強自身管理能力建設(shè)，提高自身修養(yǎng)，

2、護理安全管理，警鐘長鳴

3、強化三基三嚴培訓，重視繼續(xù)教育

4、轉(zhuǎn)變服務理念，提高服務質(zhì)量

5、加強護理質(zhì)量檢查，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進

6、強化法律意識，規(guī)范護理文件書寫

7、護理新技術(shù)引用及論文書寫爭取書寫護理論文1—2篇。

護理病歷書寫范文模板(篇六)一、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)

1、強化相關(guān)知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓。如遇特殊疑難情況，可通過請醫(yī)生授課等形式更新知識和技能?；ハ鄬W習促進，并做記錄。

2、重點加強對護士的考核，強化學習知識，護理部計劃以強化“三基”護理知識及?？萍寄苡柧殲橹?，由高年資的護士輪流出題，增加考核力度，講究實效，不流于形式，進行排名次，成績納入個人檔案，作為個人考評的客觀依據(jù)，相互競爭，直達目標。

3、做好聘用護士的流轉(zhuǎn)工作，使年輕護理人員理論與實踐結(jié)合，掌握多學科知識和能力。

4、隨著護理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護士外出學習，提高護理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。

二、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈

1、護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交代、重點交班。切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2、病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)院、急危重病人，有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。

3、時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強監(jiān)督和管理。

4、護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的重點之重點。

5、護理部不定期的進行護理安全隱患檢查，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，吸取的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人，追究相關(guān)責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。

三、轉(zhuǎn)變護理觀念，提高服務質(zhì)量

1、護理部繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，增強工作責任心。培養(yǎng)護理人員樹立“以病人為中心“的觀念，把病人的呼聲作為第一信號，把病人的需要作為第一需要，把病人的利益作為第一考慮，把病人的滿意作為第一標準。加強主動服務意識，質(zhì)量意識，安全意識，在進一步規(guī)范護理操作的基礎(chǔ)上，提高護患溝通技能，從而促使護理質(zhì)量提高，卻保護理工作安全、有效。

2、嚴格執(zhí)行查對制度，強調(diào)二次核對的執(zhí)行到位，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。在安全的基礎(chǔ)上提高我們的護理質(zhì)量。

3、深化親情服務，提高服務質(zhì)量、在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好職業(yè)形象。

四、樹立法律意識，規(guī)范護理文件書寫

隨著人們的法律意識提高，處理條例的頒布，

如何在護理服務中加強法制建設(shè)，提高護理人員法制意識，已成為護理管理的一個重要環(huán)節(jié)。護理部嚴格按照省衛(wèi)生廳護理文件書寫規(guī)范要求，護理記錄規(guī)范完整、客觀。明確護理文件書寫的意義，規(guī)范護理文件書寫，并向上級醫(yī)院的同行請教，明確怎樣才能書寫好護理文件，以達標準要求。結(jié)合我院書寫護理文件的實際情況，進行總結(jié)和分析，提出相應對策，為舉提證。

護理病歷書寫范文模板(篇七)伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在這一年里我科全體護理人員在院領(lǐng)導重視及直接領(lǐng)導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，針對年初制定的目標規(guī)劃，全體護理人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績?，F(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護理安全管理

1、積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理。加強了科室護理質(zhì)控小組的管理，修訂了護理質(zhì)控檢查標準及檢查方法。提高質(zhì)量控制的效果。重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡/跌倒呈報表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學、規(guī)范。為了掌握各項制度，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。護士參與率和合格率均達100%，從而使護士能夠規(guī)范落實各項護理操作，有較強的應急能力，遇事臨危不亂，沉著、冷靜，大大的提高了護理的安全，減少了差錯事故的發(fā)生。今年我科發(fā)生一般護理差錯7起，比去年同期明顯減少。

2、今年科內(nèi)新調(diào)入院護士3名，其中2名為應屆畢業(yè)生，臨床上缺乏經(jīng)驗，對她們進行各項護理規(guī)章制度、職責、護理病歷書寫，?？谱o理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力，指定有臨床經(jīng)驗、責任心強的老護士做新調(diào)入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、護理質(zhì)量管理

1、護士長每周進行護理質(zhì)量檢查，每月進行護理質(zhì)量分析，每季度護理部進行行政查房，每月填寫護理風險管理登記表及壓瘡月報表，讓科室每位護士參與質(zhì)量管理，每月定期檢查各自分管的任務，從而提高護士主觀能動性和主動參與管理的意識，護士長發(fā)現(xiàn)問題能及時上報、分析、糾正處理，并且把存在的問題及時反饋給每位護士，提出有效的整改措施，并且進行整改后的評價，從而進一步提高護理質(zhì)量水平，經(jīng)過不懈的努力，我科在護理質(zhì)量檢查中取得較好的成績，1—10月平均得分為分，獲得流動紅旗“最佳護士站”的稱號。

2、針對護理工作中存在的難點、焦點問題，設(shè)置工作重點，堅持把以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節(jié)。使護理質(zhì)量標準落到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去，使護理質(zhì)量管理有章可循，形成一個良性循環(huán)。從病人的角度評價護理質(zhì)量，把病人的滿意度作為評價護理質(zhì)量的重要指標，讓患者真正從質(zhì)量管理中得到實惠。

3、20xx年1—10月共收治住院病人648人，平均住院日天，其中手術(shù)例數(shù)447人。

三、病房管理

1、我科共有床位48張，這一年中護士最少只有5人，目前護士有10人，工作量較大，但我科全體護士始終重視基礎(chǔ)專科護理，自覺進行晨晚間護理，協(xié)助病人進行日常生活的護理，保證病人“三短六潔”。督促工友做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，為病人提供一個整潔，舒適的環(huán)境，良好的住院環(huán)境得到病人一致的好評。

2、我科全體護士自覺遵守勞動紀律，堅守崗位，不遲到、不早退，十分注重護士儀表，態(tài)度，每位護士統(tǒng)一著裝，配戴統(tǒng)一的頭花，衣服干凈整潔，在每次的儀表檢查中獲得較好的評價，良好的形象、優(yōu)質(zhì)的護理服務態(tài)度和熟練的護理技術(shù)使我科在醫(yī)院病人滿意度調(diào)查中得到較好的成績，病人滿意度調(diào)查分數(shù)平均為91分以上。

四、消毒隔離

1、嚴格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每2月組織1次醫(yī)院感染知識學習和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了圍手術(shù)期抗生素使用知識的學習。

2、每月進行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務人員進行院感反饋會議及整改，1—10月消毒隔離質(zhì)量檢查平均得分為分。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

五、護理病歷書寫

1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進行質(zhì)量檢查，對護理病歷書寫進行質(zhì)量把關(guān)。護士長嚴格把握護理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質(zhì)量。護理病歷合格率為、

2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質(zhì)，護士綜合素質(zhì)的高低決定著護理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。今年我科有5位護士參加了繼續(xù)教育學習。

六、護理管理

1、根據(jù)年初制定的護理操作考核培訓計劃、搶救儀器使用培訓計劃，專科護理知識、護理制度培訓計劃以及護士應急能力培訓計劃，對我科護士有組織、有計劃、有目的進行了培訓和考核，護士參與率達100%，培訓合格率達100%，取得較好的成效。

2、定期召開科室會議、科室質(zhì)控小組會議，工休座談會、護理疾病查房、業(yè)務學習、院內(nèi)感染會議、每2月組織護理理論知識考核、護理操作考核、每周進行晨間提問。定期上報護理風險管理登記表，按時對護士工作質(zhì)量進行評價并且上報，每年進行2次護理持續(xù)質(zhì)量改進，不斷提高護理質(zhì)量。

3、繼續(xù)發(fā)揮信息登記本的作用，鼓勵護士積極參與，及時將工作中出現(xiàn)的問題及各種信息通過信息本反饋給每位護士，從而為護理部、護士長和護士之間架起一座溝通的橋梁。

4、為了滿足病人及家屬的需求，為病人提供良好的住院環(huán)境，減少家屬的負擔，食堂進行了送餐服務，良好的服務質(zhì)量，得到了病人的好評，使病人的滿意度不斷提升。

護理病歷書寫范文模板(篇八)這一年，腦內(nèi)科護理組認真執(zhí)行及落實本年度護理計劃，按醫(yī)院護理服務質(zhì)量評價標準的基本要求及標準，完善各項護理規(guī)章制度，改進服務流程，改善住院環(huán)境，加強護理質(zhì)量控制，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進?，F(xiàn)將20xx年護理工作總結(jié)如下：

一、落實護理人才培訓計劃，提高護理人員業(yè)務水平。

不斷開展新技術(shù)對各級護理人員進行三基培訓，學習各種護理風險應急預案及護理核心制度；更新護理知識及定期考核；學習及接收護理新知識及新技術(shù)，提高護理人員業(yè)務水平。

二、改善服務流程，提高服務質(zhì)量。

規(guī)范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規(guī)范用語，為病人提供各生活上的便利，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質(zhì)量。

三、完善各項護理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發(fā)生。

每周護士會進行安全意識教育，查找工作中存在的安全隱患，提高整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執(zhí)行情況，杜絕護理差錯事故發(fā)生。

四、加強和提高護理文書書寫質(zhì)量要求，力求做到準確，客觀及連續(xù)。

護理文書也是法律文書，也是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，在書寫過程中每位護士都能認真的根據(jù)自己所觀察到病人情況進行書寫，能夠客觀，真實，準確，及時，完善的反映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每位護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護士長期和不定期檢查及出院病歷終未質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施。內(nèi)科護理工作總結(jié)五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態(tài)

病房每日定時通風，保持病室安靜，整潔，空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，按分級護理病人，落實健康教育，加強基礎(chǔ)護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要。

六、重視應急物品準備情況。

急救物品完好率達到100%，急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢一次，護士長每周檢查并不定時進行抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態(tài)。

七、做好院感監(jiān)控指標

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