簡述新醫(yī)院會計制度下公立醫(yī)院全成本核算概要

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，老百姓“看病難、看病貴”的問題得到了緩解，但是，公立醫(yī)院的公益性越來越得不到體現(xiàn)，具體表現(xiàn)為用高耗材、高價藥、高成本耗費來加重人民的就醫(yī)成本，這種高投入的增長方式，需要大量土地等配套設(shè)施的跟進，然而土地資源是有限的，醫(yī)院的發(fā)展期待二次轉(zhuǎn)型，主要依靠提高醫(yī)療救治水平本身以及通過改善與提高醫(yī)療服務(wù)水平來提高人民的就醫(yī)滿足感。同時醫(yī)療機構(gòu)自身也要注重成本節(jié)約，做到開源節(jié)流。國務(wù)院在《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》中提出：公立醫(yī)院一定要把財務(wù)管理放在重要的位置，努力進行成本核算和控制，對成本核算工作要做到應(yīng)算盡算，使的每一分成本都用得有成效?！夺t(yī)院財務(wù)制度》（2012）提出：醫(yī)院一定要著手開展全成本核算，把所有的成本都納入財務(wù)報表，根據(jù)全成本數(shù)據(jù)對醫(yī)院的成本進行分析，而且為了能夠取得實效，醫(yī)院預(yù)算管理、績效管理也要幫助成本核算落到實處，通過財務(wù)方式與激勵機制，調(diào)動全員搞全成本核算的積極性，使得成本核算工作落到實處。在現(xiàn)有水平下，醫(yī)院的成本核算分為兩個方面，分別為院級成本核算和科室級成本核算，核算是為了服務(wù)于醫(yī)院獎金的分配，沒有從理論上規(guī)定成本核算的實施框架、原則及具體實施步驟，醫(yī)療業(yè)務(wù)管理軟件沒有和財務(wù)系統(tǒng)的軟件實現(xiàn)對接，存在信息孤島，對成本的把控也沒有深入人心，僅僅只想著提高收入，為了提高收入不計成本，結(jié)果結(jié)余并不理想，一方面沒有充分的資金來購買設(shè)備、投入研究，另一方面又沒有厲行節(jié)約，造成了很多不必要的浪費，成本確實需要進行科學(xué)合理的規(guī)劃。一、研究背景與意義（一）研究背景我國醫(yī)改花費了30年時間，但是離預(yù)期的效果還有一段距離。在這30年間，有經(jīng)驗也有教訓(xùn)，自從開展了低水平廣覆蓋的全民醫(yī)保，老百姓看病確實得到了實惠，但醫(yī)保還有很多不完善的地方，同時，醫(yī)改能不能成功，起決定作用的是政府的主導(dǎo)和參與，政府有責(zé)任為全民的健康負(fù)責(zé)，公立醫(yī)院也要在自身正常運營的同時體現(xiàn)自身的公益性，讓老百姓明明白白看病，讓老百姓看得起病，而不是一味地追求利益最大化，從而使醫(yī)改獲得真正的成功。在醫(yī)療體制改革中，公立醫(yī)院是重中之重，醫(yī)改能不能成功，其關(guān)鍵作用的是公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革需要管理層的高度重視，醫(yī)院管理體制需要健全，醫(yī)療服務(wù)水平需要提高，財務(wù)制度需要完善，全院都要積極參與成本控制工作，等等，這些方方面面都對醫(yī)院提出了更高的要求。事實證明，光靠大力投資，搞規(guī)?；ㄔO(shè)，短期內(nèi)有成效，但難以得到可持續(xù)發(fā)展，投資的紅利會隨著時間的推移、資源的枯竭而不再存在。精細(xì)化的管理模式，是醫(yī)治過度投資的良方，它逼迫醫(yī)院努力提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，精簡開支，把錢用在刀刃上，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益的雙豐收。（二）研究意義全成本核算一定要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，這樣才能為后期的數(shù)據(jù)計算提供翔實可靠的第一手資料，有了這些準(zhǔn)確的資料，醫(yī)院才能夠摸清家底，更精準(zhǔn)地為醫(yī)療服務(wù)項目定價，同時與醫(yī)保相關(guān)部門進行價格談判，考慮如何在自身良性運營的前提下讓利于民，保證醫(yī)療這一民生工程公益性的更好實現(xiàn)。讓公立醫(yī)院成為人民的醫(yī)院，提高民生水平，是新醫(yī)改工作的重中之重。而如何讓醫(yī)院在經(jīng)濟效應(yīng)不受影響的基礎(chǔ)上為老百姓提供高質(zhì)量低價格的服務(wù)，其突破口就是進行翔實準(zhǔn)確的全成本核算，使成本應(yīng)算盡算，不留死角，這樣，醫(yī)改就實現(xiàn)了初衷[1]。二、新醫(yī)改政策解讀與文獻綜述（一）新醫(yī)改政策解讀2009年4月6日，醫(yī)改方案得以公布，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“2009年到2011年，在中國建成基本醫(yī)療保險體系，由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合為主體，全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，有效降低群眾負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，顯著緩解“看病貴、看病難”，全面推進五項改革：全民醫(yī)保、國家基本藥物制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、公立醫(yī)院改革?！?014年，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)（2014）24號）提出：“2014年度醫(yī)療體制改革的主要任務(wù)是公立醫(yī)院改革，建立醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，探索中國特色醫(yī)療體制改革，破冰醫(yī)改這個世界性難題，公立醫(yī)院改革包括：第一，改變公立醫(yī)院補償渠道，公立醫(yī)院補償方式從原有的財政補助、藥品加成、服務(wù)收費改成財政補助、服務(wù)收費，取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)。第二，進行公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整。第三，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，真實反映醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療風(fēng)險。第四，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點因地制宜建立適合的人事薪酬制度。第五，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，健全分級診療體系。第六，用現(xiàn)代醫(yī)院管理制度管理醫(yī)院[2]等等?！保ǘ┪墨I綜述1．國外文獻綜述國外醫(yī)院管理經(jīng)歷了三個階段。第一階段，20世紀(jì)50年代，衛(wèi)生領(lǐng)域的成本函數(shù)被應(yīng)用到醫(yī)療成本的分析上來，醫(yī)院據(jù)此能更好地分析投入與產(chǎn)出方面的相關(guān)數(shù)據(jù)。第二階段，70-80年代，美國率先實行了后付費制度，這樣一來，費用有了滯后性，醫(yī)療治療發(fā)生前和發(fā)生中，醫(yī)療費用都得不到控制，醫(yī)療費用顯著增高。第三階段，DRGs付費方式，對成本控制起到了良好的效果。DRGs是疾病診斷相關(guān)組的縮寫，最早是美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的RobPetter在1979年提出的，它的含義是將所有病例按照一定的方式，經(jīng)過劃分將所有的病例分成了83個主要診斷類型，再將其細(xì)分為383個病例組合方案。DRGa得以實施后，美國醫(yī)療費用過快增長的情況得到了有效改善。而且，之后，澳大利亞、德國、韓國和阿根廷也紛紛效仿美國，把自己國家過快增長的醫(yī)療費用有效地控制住了。2．我國文獻綜述從1980年開始，我國學(xué)者陸續(xù)進行DRGs的探討和研究，研究DRGs的文章與日俱增，從最開始只是講解概念，到后來研究DRGs取得成果后應(yīng)用成果來解決實際問題，我國學(xué)者做了很多研究，但要把研究成果運用到實際醫(yī)療工作中還需要有一個過程。三、醫(yī)院全成本核算分類及核算方法（一）科室成本核算1．劃分成本核算單元一般將科室劃分為4類：臨床科室：如心內(nèi)科、呼吸科、腫瘤科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等等；醫(yī)技科室：如放射科、檢驗科、超聲診斷科、心電圖室等等；醫(yī)療輔助科室，如供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)處等等；行政后勤科室：如綜合辦公室、人事科、財務(wù)科、審計科、后勤等等[3]。2．根據(jù)科室名稱的不同設(shè)置科室名稱庫設(shè)置各類科室名稱庫、按工號給人員編制代碼，確?？剖颐Q庫和人員代碼的不同，即在HIS系統(tǒng)里，財務(wù)軟件中的科室名稱庫和人員代碼是一一對應(yīng)的，這樣HIS系統(tǒng)搜集到的業(yè)務(wù)系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)就能夠和財務(wù)系統(tǒng)里搜集到的數(shù)據(jù)進行無縫對接，確保每一個數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和獨特性。3．設(shè)置成本科目根據(jù)《醫(yī)院會計制度》，每一個成本對應(yīng)一個相應(yīng)的成本科目，這些成本科目對應(yīng)的成本費用分別是：人員經(jīng)費，衛(wèi)生材料費，低值易耗品費，房屋折舊費，設(shè)備折舊費，水電費，藥品費、設(shè)備攤銷費，維修費，無形資產(chǎn)攤銷費，固定資產(chǎn)折舊費、提取醫(yī)療風(fēng)險基金費，餐費，其他費用。醫(yī)療成本=醫(yī)療業(yè)務(wù)成本+管理費用，其中管理費用包含：人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、其他費用。4．成本歸集直接成本應(yīng)該經(jīng)過歸集直接計入響應(yīng)的成本中去，間接成本按照不同的分?jǐn)偡绞浇?jīng)過分配以后分?jǐn)側(cè)胂鄳?yīng)的成本中去。（1）人員經(jīng)費包括：崗位工資，薪級工資，各類補貼，社會保險，醫(yī)療保險，夜班費，績效，對個人和家庭的補助等，以部門為單位進行歸集，從而直接計入成本中。（2）衛(wèi)生材料費包括：氧氣費、手消成本，一次性衛(wèi)生材料成本、醫(yī)療器械成本，其他衛(wèi)生材料成本，以領(lǐng)用科室為單位進行歸集與核算，從而直接計入成本中。（3）藥品費：根據(jù)科室實際領(lǐng)用藥品的多少來計入成本中。（4）固定資產(chǎn)折舊費：按固定資產(chǎn)的原值扣除殘值以后，按照一定年限，根據(jù)直線折舊法進行每月分?jǐn)偅钥剖覟閱挝挥嬏峁潭ㄙY產(chǎn)折舊成本。（5）無形資產(chǎn)攤銷費：按照科室實際攤銷的無形資產(chǎn)占無形資產(chǎn)攤銷總額的比重分?jǐn)?。?）其他費用：根據(jù)費用種類的不同，誰受益誰分?jǐn)?。（二）對病種成本的核算1．病種成本病種成本=（∑該病種項目成本+∑該病種藥品費用+∑該病種可單獨收費的衛(wèi)生材料費）/該病種病例數(shù)2．臨床路徑根據(jù)分類與歸集的臨床路徑，按相應(yīng)的路徑，把依從這一路徑的所有成本算入相應(yīng)病種成本中去。3．單病種成本核算的作用單病種把國際上通用的DRGs中國化了，它是順應(yīng)中國國情的，醫(yī)療活動是很復(fù)雜的，設(shè)置臨床路徑，把成本按病種進行歸集，是非常困難的，不僅需要財務(wù)人員的核算，更需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)判斷與分類，醫(yī)保局正是按照不同的病種，對醫(yī)保病人向醫(yī)院撥款，對醫(yī)院進行獎懲，節(jié)約歸己，超支由醫(yī)院承擔(dān)，這樣督促醫(yī)院走精簡節(jié)約的道路，避免醫(yī)療費用過高過快增長。（三）醫(yī)療服務(wù)項目成本核算1．確定臨床路徑：根據(jù)臨床路徑，把與項目有關(guān)的成本都算入相應(yīng)醫(yī)療項目中。2．成本歸集：對于直接成本，直接計入醫(yī)療項目中；對于間接成本，按照一定的分?jǐn)偡绞綒w集計入醫(yī)療項目中。3．計算項目全成本。（四）診次成本與床日成本核算1．診次成本科室診次成本=科室門診總成本/科室門診人次2．床日成本科室床日成本=科室住院總成本/科室實際占用總床日數(shù)四、基于預(yù)算的成本分析與控制（一）醫(yī)院財務(wù)預(yù)算醫(yī)院財務(wù)預(yù)算，顧名思義，就是醫(yī)院對于收入和支出的一種預(yù)先估計，包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。國家對醫(yī)院實行“定項補助，核定收支，結(jié)余按規(guī)定使用，超支不補”的預(yù)算管理辦法[3]。（二）醫(yī)院預(yù)算管理組織機構(gòu)的建立1．預(yù)算管理委員會：其組成人員是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)成員，以及相關(guān)的職能部門，如財務(wù)科、物資供應(yīng)部門、藥學(xué)科、倉庫中心等等職能部門的主任們組成，委員會的主要任務(wù)是研究與部署醫(yī)院未來發(fā)展的相關(guān)規(guī)劃，醫(yī)院每年需要完成的目標(biāo)，以及制定相應(yīng)的規(guī)章制度，對年度預(yù)算進項審核與上報，根據(jù)上級反饋對預(yù)算方案進行調(diào)整，再根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況對各科室及人員進行績效考核。2．預(yù)算管理辦公室：財務(wù)部門中會單獨設(shè)置預(yù)算管理辦公室，它負(fù)責(zé)對各相關(guān)部門上報的財務(wù)數(shù)據(jù)進行匯總，并根據(jù)上年決算數(shù)及今年預(yù)算數(shù)，編報預(yù)算報表，同時，還要審核相關(guān)部門上報的預(yù)算數(shù)的合理性，并且對預(yù)算數(shù)加以平衡，最終，將定稿的預(yù)算報表交給預(yù)算管理委員會審批。（三）醫(yī)院全面預(yù)算管理在成本控制中的作用1．明確了醫(yī)院的成本控制目標(biāo)醫(yī)院對年度財務(wù)收支情況制定的總體目標(biāo)就是醫(yī)院的全面預(yù)算，第一，醫(yī)院要制定出成本控制的總體目標(biāo)，第二，醫(yī)院要根據(jù)具體的目標(biāo)，規(guī)定出本年度實際應(yīng)該負(fù)擔(dān)的醫(yī)院支出水平，再將這一支出標(biāo)準(zhǔn)進行層層分解，按照自上而下的方式計算出支出的預(yù)算指標(biāo)，再按照自下而上方式對這些預(yù)算的支出指標(biāo)進行匯總和審核，這樣，就完成了財務(wù)預(yù)算的編制工作[4]。2．成本控制是醫(yī)院全面預(yù)算管理的一部分第一，對預(yù)算進行分析與評估，可以幫助管理者找到成本控制是否達到了預(yù)算控制的要求，從而找出實際成本控制與預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的差距，并且對差異進行糾正；第二，預(yù)算評估得到的結(jié)果，可以作為績效考核的依據(jù)，成本控制達到了預(yù)算要求，就應(yīng)該進行獎勵，反之，成本控制達不到預(yù)算管理的要求，就要對相關(guān)科室和人員進行懲罰。3．最有效的成本控制手段是基于預(yù)算的成本控制成本控制方法有本量利分析法、邊際成本法等等，事實證明，基于預(yù)算的成本控制方法是對于醫(yī)院的最有效的成本控制手段。綜上所述，我國醫(yī)院要想做好精細(xì)化成本管理工作，就要進行全成本核算，通過對醫(yī)院和科室的全成本核算，進而核算病種成本、診