《成人危重癥臨床護理技術規(guī)范 第1部分：目標溫度管理（征求意見稿）》

ICS11.040.20CCSC4532Part1:Targettemperaturemanagem（本草案完成時間：2023年11月20日）IDB32/TXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 25技術要點 26并發(fā)癥預防與處理 3附錄A（資料性）目標溫度管理 附錄B（資料性）寒戰(zhàn)評估量表(bedsideshiverassessmentscale,BSAS) 3參考文獻 4DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重癥臨床護理技術規(guī)范》的第1部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：目標溫度管理；——第2部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測；——第3部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：漂浮導管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：有創(chuàng)機械通氣患者氣道濕化；——第6部分：患者身體約束。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務指導中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江蘇大學附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、泰興市人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院。本文件主要起草人：馮萍、陸敏、陳玉紅、王寧、唐燕、呂紅、顧則娟、嵇曼斐、朱艷萍、趙青、馮波、童孜蓉、宣思宇、高燕、吳彬、朱慶捷、吳櫻、許惠芬、趙志坤、王玉宇、陸璇、韓銀風、李愛萍、朱琳、盧道珍、王婷、宋艷、刁慶慶、闞小華、張浩、俞瑾、張艷、邢星敏、張淑芬。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《成人危重癥臨床護理技術規(guī)范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關指標監(jiān)測的準確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時性，以及護理的有效性，實現(xiàn)成人危重癥患者相關指標監(jiān)測和護理的同質(zhì)化，由以下六個部分構成?！?部分：目標溫度管理。目的在于規(guī)定基本要求、技術要點、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證目標溫度管理的有效性和安全性?！?部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測時機、監(jiān)測頻次、監(jiān)測方法、監(jiān)測要點及并發(fā)癥的識別與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的準確性?！?部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定基本要求、技術規(guī)范以及監(jiān)測中常見問題與處理等內(nèi)容，保證動脈導管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準確性?！?部分：漂浮導管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定置管護理的基本要求、配合、維護、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內(nèi)容，保證導管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性?！?部分：有創(chuàng)機械通氣患者氣道濕化。目的在于規(guī)定基本要求、評估、濕化方式、濕化要點等內(nèi)容，保證氣道濕化效果及氣道管理質(zhì)量?！?部分：患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權益。1DB32/TXXXX—XXXX成人危重癥臨床護理技術規(guī)范本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標溫度管理的基本要求、技術要點、并發(fā)癥預防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構為成人危重癥患者開展目標溫度管理的注冊護士，其他醫(yī)務人員可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7706.1醫(yī)用電氣設備第一部分：安全通用要求WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T433靜脈治療護理技術操作規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1目標溫度管理targetedtemperaturemanagement；TTM應用物理和化學（藥物）方法把核心體溫快速降到目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過程。3.2新型體表降溫技術novelbodysurfacecoolingtechnique用包裹式冰毯、冰墊包裹患者身體，根據(jù)溫度自動反饋調(diào)控系統(tǒng)，通過循環(huán)冷水或冷空氣而達到降溫目的的一種技術。3.3傳統(tǒng)體表降溫技術traditionalbodysurfacecoolingtechnique一種包括冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等降溫方法的技術統(tǒng)稱。3.4血管內(nèi)熱交換技術intravascularheatexchangetechnique采用有創(chuàng)方法將溫度控制導管插入人體上腔或下腔靜脈，經(jīng)過導管的球囊與腔靜脈內(nèi)的血液進行熱交換，達到溫度調(diào)控的一種技術（將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進行降溫）。3.5核心體溫corebodytemperature2DB32/TXXXX—XXXX人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，可以通過大腦、血液、膀胱、食管等部位測得。經(jīng)肺動脈導管測定的血溫是核心體溫的“金標準”。4基本要求4.1應正確評估目標溫度管理的適應證和禁忌證。4.2應持續(xù)監(jiān)測患者核心體溫，并盡早盡快啟動目標溫度管理。4.3應快速降溫，緩慢復溫。4.4應按照誘導期、維持期、復溫期、正常體溫控制期進行護理和監(jiān)測。4.5目標溫度管理過程中使用的電氣設備，應遵循GB/T7706.1規(guī)范。5技術要點5.1誘導期5.1.1對于心臟驟停的患者，宜在自主循環(huán)恢復后8h內(nèi)啟動TTM。5.1.2對于急性顱腦損傷、缺血性腦卒中、出血性腦卒中的患者宜在6h～72h內(nèi)啟動TTM。5.1.35.1.3應根據(jù)不同疾病選擇不同的降溫方式、目標溫度及降溫速度（參見附錄A.1）。使用血管內(nèi)熱交換技術時，應遵循WS/T433和WS/T367規(guī)范。5.1.4應遵醫(yī)囑使用解熱劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物預防、治療寒戰(zhàn)。5.2維持期5.2.1應根據(jù)疾病類型選擇目標溫度及維持時間（參見附錄A.2）。5.2.2宜維持核心體溫穩(wěn)定，波動范圍控制在0.2℃~0.5℃。5.3復溫期5.3.1可在患者清醒、病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑開始復溫。5.3.2應根據(jù)患者的降溫方式選擇復溫方式。5.3.3宜根據(jù)疾病類型選擇目標溫度及復溫速度（參見附錄A.3）。5.3.4復溫時，應遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，維持Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitationandSedationScale，RASS)-2分～0分。5.3.5復溫后，應控制核心體溫在37.5℃以下，至少持續(xù)72h，同時觀察有無反跳性高熱。5.4正常體溫控制期5.4.1應維持核心溫度為36.0℃~37.5℃,持續(xù)3d～5d。5.5目標溫度管理中病情監(jiān)測5.5.1宜首選血溫進行核心溫度監(jiān)測，如無監(jiān)測條件宜依次選用食管溫度、膀胱溫度（尿量少于0.5ml/kg.h時，不宜選擇）或直腸溫度。5.5.2應遵醫(yī)囑30min～60min監(jiān)測生理學指標（心率、心律、血壓、脈搏、血氧飽和度、顱內(nèi)壓瞳孔等），1h監(jiān)測尿量；2h～4h監(jiān)測實驗室指標（血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、凝血功能等），同時關注輔助檢查指標（心電圖、胸片、四肢血管超聲等）。5.5.3目標溫度管理過程中應觀察和識別并發(fā)癥并立即處理。3DB32/TXXXX—XXXX6并發(fā)癥預防與處理6.1寒戰(zhàn)6.1.1宜使用床旁寒戰(zhàn)評估量表（見附錄B）作為寒戰(zhàn)評定的工具。6.1.2采用血管內(nèi)熱交換技術的患者，宜使用皮膚保暖控制寒戰(zhàn)。6.1.3采用體表降溫技術的患者或皮膚保暖控制寒戰(zhàn)不理想的患者，可遵醫(yī)囑使用藥物治療控制寒戰(zhàn)。6.2血流動力學紊亂與心律失常6.2.1血流動力學不穩(wěn)定時，應遵醫(yī)囑加強血流動力學監(jiān)測和調(diào)整TTM目標溫度。6.2.2血流動力學不穩(wěn)定且治療無效時，應遵醫(yī)囑中斷TTM。6.2.3應謹慎使用延長QT間期的藥物。6.2.4TTM期間出現(xiàn)惡性或嚴重影響患者血流動力學的心律失常時，應遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥。6.3胃腸功能障礙6.3.1實施TTM前應置入鼻胃管或鼻腸管，遵醫(yī)囑予胃腸動力藥，宜48h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)。6.3.2可給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，并根據(jù)患者胃腸功能狀況調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)策略。6.3.3誘導期和維持期應保持能量攝入達到正常體溫下目標值的75%。6.4電解質(zhì)紊亂和血糖異常6.4.1誘導期和維持期應監(jiān)測并控制血鉀水平在3.5mmol/L～5.3mmol/L，復溫期應觀察有無反跳性高鉀血癥。6.4.2應警惕低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。6.4.3誘導期和維持期應監(jiān)測血糖并強化胰島素治療，維持血糖在6.0mmol/L～10.0mmol/L，復溫期應避免低血糖。6.5凝血功能障礙6.5.1應遵醫(yī)囑定期監(jiān)測凝血功能或血栓彈力圖。6.5.2宜予彈力襪、雙下肢氣壓治療、早期床邊康復或遵醫(yī)囑使用藥物預防血栓形成。6.6感染6.6.1應遵循WS/T313、WS/T433規(guī)范，落實護理措施，預防感染。6.6.2應觀察患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測感染相關指標。6.6.3應遵醫(yī)囑使用抗生素。1DB32/TXXXX—XXXX各期目標溫度管理方法A.1誘導期溫度管理詳見表A.1。表A.1誘導期溫度管理表降溫技術32.0℃~34.0℃2h～4h內(nèi)達到目標32.0℃~36.0℃32.0℃~35.0℃35.0℃~37.0℃顱腦外傷在治療后仍存在頑固性32.0℃~35.0℃32.0℃~35.0℃34.0℃~36.0℃36.5℃~37.5℃32.0℃~34.0℃降至38.5℃以下A.2維持期溫度管理詳見表A.2。表A.2維持期溫度管理2DB32/TXXXX—XXXXA.3復溫期溫度管理詳見表A.3。表A.3復溫期溫度管理36.0℃~37.5℃36.0℃~37.0℃至少72h3DB32/TXXXX—XXXX（資料性）寒戰(zhàn)評估量表(bedsideshiverassessmentscale,BSAS)B.1寒戰(zhàn)評估量表詳見表B.1。表B.1寒戰(zhàn)評估量表無4DB32/TXXXX—XXXX參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)重癥專家委員會,北京醫(yī)學會神經(jīng)外科分會神經(jīng)外科危重癥學組,中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.神經(jīng)重癥目標溫度管理中國專家共識(2022版)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2022,21(07):649-656.[2]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學專業(yè)委員會,成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識組.成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識[J].中華急診醫(yī)學雜志,2019(03):282-291.[3]張玉曼,宋春霞,鄭曉麗等.心搏驟?；颊吣繕梭w溫管理的最佳證據(jù)總結[J].中華護理雜志,2020,55(4):621-627.[4]鄭康，杜蘭芳，李姝等.北京大學第三醫(yī)院心臟驟停后目標溫度管理實施規(guī)范[J].中國急救醫(yī)學,20