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表五XX縣城鄉(xiāng)低收入家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查表單位：區(qū)（縣、市）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）家庭住址戶籍地址申請專項社會救助（保障）種類共同生活的家庭成員情況姓名性別年齡身份證號碼關(guān)系健康狀況勞動能力就業(yè)狀況婚姻狀況工作單位申請前連續(xù)6個月月人均收入情況（元）工資性收入經(jīng)營性收入財產(chǎn)性收入轉(zhuǎn)移性收入其他合計戶主家庭人口數(shù)（人）家庭月收入總計（元）家庭月人均收入（元）有贍(扶、撫)養(yǎng)義務的人員家庭情況姓名性別年齡與被贍(扶、撫)養(yǎng)人的關(guān)系家庭人口數(shù)家庭月總收入家庭月人均收入工作單位月負擔贍(扶、撫)養(yǎng)費家庭財產(chǎn)情況金融資產(chǎn)（元）銀行存款股票總資產(chǎn)基金總額債券總額其他有價證券總額現(xiàn)金總額其他合計人均機動車輛車輛品牌車主姓名車牌號行駛里程車輛買入時間車輛買入總價格（元）現(xiàn)值（人民幣）元房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積（㎡）地址性質(zhì)購置時間產(chǎn)權(quán)辦理時間購買價（人民幣）元用途房產(chǎn)證號其他財產(chǎn)家庭其他情況調(diào)查人簽名：、（公章）年月日注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘（1、2級殘疾）。2.勞動能力：有勞動能力、無勞動能力、完全喪失勞動能力、部分喪失勞動能力。3.就業(yè)狀況：三無、在職、離退休、登記失業(yè)、未登記失業(yè)、靈活就業(yè)、學生、其他。4.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪偶。5.房產(chǎn)性質(zhì)：單位福利房、商品房、經(jīng)濟適用房、私房、其他。6.房產(chǎn)用途：自住、出租、商用、閑置。評議表姓名性別年齡身份證號碼地址申請人情況簡要評議表評議時間投票人數(shù)得票數(shù)評議結(jié)果評議團成

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