病情觀(guān)察及危重患者的搶救課件

第十五章病情觀(guān)察及危重病人的搶救

護(hù)理系基礎(chǔ)護(hù)理教研室17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救

1、了解病情觀(guān)察的意義2、掌握病情觀(guān)察的方法及內(nèi)容3、熟悉搶救工作的管理與搶救的設(shè)備；4、掌握正確判斷心跳、呼吸停止的技術(shù)；掌握心肺復(fù)蘇術(shù)。5、掌握洗胃法的操作方法學(xué)習(xí)目標(biāo)17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救概述病情觀(guān)察是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)視、觸、嗅、聽(tīng)等方法及醫(yī)療儀器設(shè)備來(lái)獲得病人資料的過(guò)程。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救危重病人：指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救Observingstateofanillness第一節(jié)

病情觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救

一、病情觀(guān)察的意義1.可以為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)2.可以有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)3.可以及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)4.可以有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救二、病情觀(guān)察的方法及內(nèi)容（一）病情觀(guān)察的方法1.直接觀(guān)察法視觸叩聽(tīng)嗅2.間接觀(guān)察法：

17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（一）病情觀(guān)察的方法2.間接觀(guān)察法：交流：與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的閱讀病歷、交班報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告其他相關(guān)資料等借助醫(yī)療儀器設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（二）病情觀(guān)察的內(nèi)容1.一般情況觀(guān)察２.生命體征３.中心靜脈壓４.意識(shí)狀態(tài)５.瞳孔６.自理能力７.心理狀態(tài)８.其他17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救

１.一般情況的觀(guān)察

（１）飲食與營(yíng)養(yǎng)（２）面容與表情（３）體位（４）姿勢(shì)與步態(tài)（５）睡眠（６）皮膚與粘膜（７）嘔吐物（８）排泄物17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（1）飲食與營(yíng)養(yǎng)（1）應(yīng)注意觀(guān)察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。（P182）一般情況觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救(2)面容與表情

常見(jiàn)的典型面容如下：

1）急性病容

2）慢性病容

3）病危面容

4）二尖瓣面容

5）貧血面容17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救１）急性病容：

面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。見(jiàn)于：大葉性肺炎,瘧疾等17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救２）慢性病容：

面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、雙眼無(wú)神、精神萎糜、消瘦無(wú)力。見(jiàn)于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救３）病危面容：

面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳。見(jiàn)于：嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救４）二尖瓣面容：

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄的病人。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救５）貧血面容：

表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力.

見(jiàn)于各種類(lèi)型的貧血病人.17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（３）體位主動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位一般情況觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（４）姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)指舉止的狀態(tài)。步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛的患者常取捧腹而行的姿勢(shì)。一般情況觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（５）睡眠注意睡眠的深度、時(shí)間、有無(wú)失眠等。一般情況觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（6）皮膚與粘膜

主要觀(guān)察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。一般情況觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（７）嘔吐物是胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，經(jīng)口排出體外的一種復(fù)雜反射動(dòng)作。劇烈嘔吐還會(huì)引起賁門(mén)撕裂而致上消化道出血，如嘔吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，嘔吐發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味及伴隨癥狀也不同。一般情況觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救１）時(shí)間

育齡婦女晨起嘔吐見(jiàn)于早期妊娠，也可見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良;

鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，可導(dǎo)致晨起惡心、干嘔。幽門(mén)梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救２）方式

一般性嘔吐發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，伴隨惡心，吐后胃內(nèi)舒適。

中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)于腦腫瘤、腦出血、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救３）性狀一般嘔吐物：多為消化液及食物。幽門(mén)梗阻時(shí)：嘔吐物常為宿食；高位小腸梗阻者：嘔吐物常伴膽汁；低位小腸梗阻者：嘔吐物帶糞臭味；霍亂、副霍亂：病人的嘔吐物呈米泔水樣。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救４）量

成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或其他異常情況；神經(jīng)官能癥嘔吐量不多，吐后可再進(jìn)食。

17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救５）顏色

急性大出血時(shí)，由于血液未來(lái)得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物呈鮮紅色；

陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢，血液與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，因而嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃內(nèi)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且留置在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，嘔吐物呈暗灰色。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救６）氣味普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門(mén)梗阻的病人，由于食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶大蒜味。低位性腸梗阻時(shí)呈糞臭味；17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救７）伴隨癥狀嘔吐伴腹痛、腹瀉常見(jiàn)于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛，常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫，常見(jiàn)前庭功能障礙。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（8）排泄物

觀(guān)察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。一般情況觀(guān)察17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救2、生命體征生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀(guān)反映，是衡量機(jī)體健康狀況的可靠指標(biāo)。（1）體溫的變化（2）脈搏的變化（3）血壓的變化（4）呼吸的變化（5）脈搏氧飽和度：是利用脈搏氧飽和度儀測(cè)得的病人的血氧飽和度，96%-100%17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救3、中心靜脈壓中心靜脈壓是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。與靜脈張力與右心功能有關(guān)，不能反映左心功能，正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足大于15-20cmH2O表示右心功能不全17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救4、意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)內(nèi)外環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)

是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡影響大腦活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救意識(shí)障礙依輕重程度不同可分為：嗜睡（somnolence）意識(shí)模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救(1)嗜睡（somnolence）

是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救(2)意識(shí)模糊（confusion）

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救(3)昏睡（stupor）接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話(huà)含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后馬上又進(jìn)入熟睡。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（４）昏迷:

是一種大腦深度無(wú)意識(shí)狀態(tài),最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：

1）淺昏迷

2)中度昏迷

3）深昏迷

17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救１）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯改變，可有大小便失禁或潴留。

17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救2)中度昏迷

：病人對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激無(wú)反應(yīng)，但壓眶時(shí)可有痛苦表情，角膜反射減弱。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。

17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救3）

深昏迷：

意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈現(xiàn)遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。

17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救５.瞳孔

瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)注意觀(guān)察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射等是否存在。

對(duì)危重病人，特別是顱腦疾病，頭部外傷，藥物或食物中毒、異常瞳孔瞳孔的觀(guān)察應(yīng)列為重點(diǎn)內(nèi)容。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（１）瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性1)正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線(xiàn)下直徑2～５mm，調(diào)節(jié)反射雙側(cè)相等且靈敏。2)生理情況下，嬰幼兒、老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大；光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。橢圓形并散大——見(jiàn)于青光眼不規(guī)則形——見(jiàn)于虹膜粘連17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救２）異常瞳孔：

１）瞳孔縮?。和字睆僵?mm稱(chēng)為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。

２）瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱(chēng)為瞳孔散大17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救１）瞳孔縮小

雙側(cè)瞳孔縮?。褐睆?lt;2mm（縮小）見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、

<1mm（針尖樣)氯丙嗪、嗎啡中毒單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救２）瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài)

單側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤等所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救（２）瞳孔對(duì)光反射

1）正常：正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。

2）異常：當(dāng)瞳孔大小不隨光線(xiàn)刺激而變化時(shí)，稱(chēng)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重或深昏迷病人。遲鈍、消失——見(jiàn)于病情危重或深昏迷病人17-1病情觀(guān)察及危重患者的搶救６.自理能力觀(guān)察患者的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無(wú)醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具，將進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等日常生活活動(dòng)的自理程度分為完全依賴(lài)、協(xié)助、自理三個(gè)等級(jí)。17-1病情觀(guān)察及危重