CRRT的相關知識及護理課件

CRRT的相關知識及護理賴春香江西省贛縣人民醫(yī)院ICUCRRT的相關知識及護理(2)定義：CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)性腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT的相關知識及護理(2)1、原理彌散：溶質濃度差-對小分子物質如尿素、肌酐、Na+、K+對流：溶質和溶劑壓力差-對小分子物質、中分子物質如各種炎癥介質附著吸附：如碳罐、樹脂、A蛋白柱等-對炎癥介質、細胞因子、內毒素CRRT的相關知識及護理(2)2、技術目前CRRT包括9種技術：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)CRRT的相關知識及護理(2)3、技術連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)CRRT的相關知識及護理(2)4、適應癥腎科1.嚴重高血鉀癥：血清鉀>6.5mmol/L2.水中毒：容量負荷過度引起心力衰竭、嚴重高血壓或肺水腫3.嚴重代謝酸中毒：血pH<7.20血HCO3-<12mmol/L4.尿毒癥癥狀加重5.血清BUN>28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐>442umol/L(6mg/dl)CRRT的相關知識及護理(2)4、適應癥非腎科急性肺水腫/CVVHorSCUF慢性心力衰竭/CVVHorSCUF嚴重液體超負荷/CVVH嚴重水電解質紊亂/CVVHorCVVHD藥物中毒/CVVHorCVVHDForTPE其他毒物中毒/CVVHorCVVHDForTPE嚴重乳酸酸中毒/CVVHorCVVHDForTPECRRT的相關知識及護理(2)CRRT過程中常見的問題導管的護理抗凝感染體溫水電解質酸堿平衡紊亂CRRT過程中的輸液問題機器消毒CRRT的相關知識及護理(2)一、導管的護理臨時導管：中心靜脈導管、直接動脈穿刺永久性置管：自體動靜脈內瘺、永久性中心靜脈導管、移植血管搭橋造瘺術CRRT的相關知識及護理(2)一、導管的護理防止堵塞防止感染防止血流量不足防止脫管CRRT的相關知識及護理(2)對策防止堵塞：治療結束下機時肝素封管：普通肝素一支(2ml)+100ml生理鹽水導管靜脈端、動脈端各10ml不做治療時定時48—72小時封管一次下次治療前從管內各抽出2ml血液棄掉，以防血栓進入體內。CRRT的相關知識及護理(2)對策防止感染嚴格無菌操作，導管的接頭注意消毒。導管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。CRRT的相關知識及護理(2)對策懷疑導管感染：治療時患者發(fā)熱，特別是接通血路后不久發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而在治療開始時期不發(fā)熱懷疑為導管感染，在封管時可按醫(yī)囑加入抗生素進行治療，每天一次，連續(xù)一周，觀察無發(fā)熱后表示感染得以控制；治療前抽取導管內血液做血液培養(yǎng)，待血培養(yǎng)后選擇敏感抗生素治療，若為陽性應當拔出導管。CRRT的相關知識及護理(2)對策血流量不足術后發(fā)生者通常因為導管尖端“貼壁”。一般通過調節(jié)導管位置可以緩解。后期導管流血量不足的問題多是因為導管附壁血栓形成，雙腔導管血凝塊形成主要與導管的留置時間有關，超過1周導管內血栓可能形成；防止血栓形成的最好辦法是定時用肝素鹽水封管。懷疑導管內血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無效則予拔管。CRRT的相關知識及護理(2)對策防止脫管導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動及時處理治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施治療過程中注意保護導管，防止意外牽拉CRRT的相關知識及護理(2)二、抗凝過程中的護理策略常用的抗凝方法：肝素抗凝法常見的問題：出血管路凝血肝素本身引起的血小板減少癥CRRT的相關知識及護理(2)1、出血常見原因（1）抗凝劑劑量使用過大（2）合并出血性疾病肝素抗凝維持APTT在45～55s時,出血危險性上升3倍APTT在15～35s則有很高的凝血傾向抗凝血藥物劑量與出血并發(fā)癥有線性關系,故最好在使用中密切檢測CRRT的相關知識及護理(2)出血的護理對策（1）上機定時監(jiān)測凝血：監(jiān)測時機上機2h、4h監(jiān)測查凝血監(jiān)測指標凝血酶時間（PT）血漿活化部分凝血酶時間（APTT）CRRT的相關知識及護理(2)出血的護理對策（1）肝素抗凝的理想的狀態(tài)從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的PT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本PT/APTT基本恢復治療前水平

根據(jù)凝血指標隨時調整肝素劑量CRRT的相關知識及護理(2)出血的護理對策（2）病情觀察穿刺點滲血皮膚粘膜瘀點、瘀斑、出血血尿血便血性引流液CRRT的相關知識及護理(2)出血的護理對策（3）出血的處理停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方法針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療肝素或低分子肝素——魚精蛋白使用止血藥物CRRT的相關知識及護理(2)出血的護理對策（3）出血的預防治療前評估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝素劑量按時監(jiān)測凝血指標，調整肝素劑量病情觀察

有效地預防措施會大大降低患者治療過程中的出血風險CRRT的相關知識及護理(2)2、管路凝血原因：

抗凝不足引起

APTT在15～35s有很高的凝血傾向血流量下降管路預沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘留氣體機器報警血泵停轉未及時處理CRRT的相關知識及護理(2)2、管路凝血凝血常發(fā)生的部位濾器靜脈壺動脈壺CRRT的相關知識及護理(2)2、管路凝血濾器凝血情況：

0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血

Ⅰ級：部分凝血或成束纖維凝血

Ⅱ級：較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血

Ⅲ級：治療中壓力明顯升高，需要更換濾器CRRT的相關知識及護理(2)管路凝血護理策略（1）1、監(jiān)測凝血指標，使PT/APTT維持在治療前的1.5～2.5倍理想狀態(tài)2、充分預沖管路：動脈端在下，靜脈端在上，由動脈端到靜脈端的順序沖管；肝素鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過程中使用鈍力敲打濾器，使氣室中氣體完全排出；CRRT的相關知識及護理(2)管路凝血護理策略（1）3、每小時沖洗管路，觀察濾器凝血情況，結合凝血指標調整肝素用量4、減少機器報警，及時解除機器報警稱重漂移靜脈壓降低動脈壓降低CRRT的相關知識及護理(2)管路凝血護理策略（1）5、治療過程中減少引起血流下降的因素翻身吸痰病人躁動導管血流不暢管路扭曲、受壓、打折6、采用前稀釋法CRRT的相關知識及護理(2)管路凝血護理策略（2）管路發(fā)生凝血后的處理輕度的凝血加大肝素用量調高血流量濾器凝血較重應及時下機回血重度的管路凝血不能強行回血CRRT的相關知識及護理(2)三、感染護理方面的原因1、護理操作不規(guī)范，未按照無菌原則2、安裝管路過程中未按照無菌原則3、護理措施不到位：有問題未及時處理其他原因：基礎疾病：糖尿病抗凝不足CRRT的相關知識及護理(2)控制感染的對策1、嚴格無菌操作及時換藥配制置換液安裝管路2、加強治療過程中的感染管理：保護管路中的各種接頭嚴格落實手消

CRRT的相關知識及護理(2)控制感染的對策3、預沖管路、下機回血按照密閉式回血的方法4、減少打開接頭機會CRRT的相關知識及護理(2)四、體溫變化CRRT治療中常發(fā)生低體溫超濾量大置換液加溫過低室溫低CRRT的相關知識及護理(2)體溫變化的護理對策溫度過低時保持室溫在24℃～26℃，超濾液預熱溫度在37℃，加強患者保暖有特殊治療要求，需降低體溫時超濾液的溫度一般為35℃～36℃患者體溫高時，應查找原因排除導管感染的可能，并采取降溫措施CRRT的相關知識及護理(2)五、水、電解質、酸堿平衡紊亂原因個性化的置換液配方超濾量過多或過少補液量過多或過少監(jiān)測不及時病人自身原因：基礎疾病CRRT的相關知識及護理(2)水、電解質、酸堿平衡紊亂的結果肺水腫低血壓腦水腫高分解代謝CRRT的相關知識及護理(2)護理對策1、密切觀察生命體征2、定時監(jiān)測電解質、血氣分析上機后間隔2h查血氣、生化，無變化可改為2-4h復查根據(jù)指標調整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入量CRRT的相關知識及護理(2)護理對策3、加強液體管理：定時評估出入量2-4h總結一次出入量

8h總結一次4、定時監(jiān)測病人血糖

CRRT的相關知識及護理(2)六、CRRT治療過程中的輸液問題CRRT治療的患者病情重需要進行升壓、抗感染、營養(yǎng)、輸血等治療CRRT治療中的可減輕輸液量的限制CRRT治療過程中輸液會縮短濾器使用壽命，降低藥效CRRT的相關知識及護理(2)對策在輸入止血藥物時可加大肝素用量或加大置換液用量CRRT治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，應在治療結束時輸入，或加大使用頻次升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通路輸人CRRT的相關知識及護理(2)七、機器的消毒1、每次治療結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯