執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-肺癌

肺癌

一、病因和機(jī)制

1.吸煙：是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因。煙霧中的苯并花、尼古丁、亞硝胺和少量放

射性針等均有致癌作用，尤其容易導(dǎo)致鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。

2.職業(yè)致癌因子：已被確認(rèn)的致癌因素包括石棉、仲、絡(luò)、鍥、鉞、煤焦油、芥子氣、三氯

甲醛、氯甲甲醛、煙草的加熱產(chǎn)物、電離輻射、微波輻射等。

3.空氣污染：室內(nèi)空氣污染包括被動(dòng)吸煙、燃燒燃料和烹調(diào)過(guò)程中產(chǎn)生的致癌物。室外空氣

污染包括3,4一苯并龍、氧化亞碑、放射性物質(zhì)、鍥、格化合物等致癌物質(zhì)。

4.電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌。一般人群中電離輻射約50%來(lái)自自然界,45%為醫(yī)療

照射。

5.飲食與營(yíng)養(yǎng)：較少食用含B胡蘿卜素的蔬菜和水果，肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性升高。

6.其他誘發(fā)因素：如肺結(jié)核、病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等。

6.遺傳和基因改變：與肺癌密切相關(guān)的癌基因有ras和myc基因家族、c-erbB2、bcl-2、

c-fos、c-jun等，相關(guān)的抑癌基因有p53、R6、CDKN2、FHIT等。

二、病理

1.根據(jù)腫瘤在肺內(nèi)分布部位，可將肺癌分為中央型、周?chē)秃蛷浡汀?/p>

中央型：發(fā)病率60%~70%,發(fā)病部位在肺段支氣管以上；肺門(mén)部形成腫塊；組織類型以鱗癌多

見(jiàn)。

周?chē)停喊l(fā)病率30%?40%,發(fā)病部位在肺段支氣管以下；在靠近肺膜的肺周邊部形成孤立的結(jié)

節(jié)狀或球形癌結(jié)節(jié)；組織類型以腺癌多見(jiàn)。

彌漫型：發(fā)病率2%?5%,發(fā)病部位在起源于末梢肺組織；沿肺泡管及肺泡彌漫型浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形

成多數(shù)粟粒大小結(jié)節(jié)布滿大葉的一部分或全肺葉，也可形成多發(fā)性結(jié)節(jié)散布于多個(gè)肺葉內(nèi)，

易與肺轉(zhuǎn)移癌混淆；組織類型以細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌多見(jiàn)。

2.組織學(xué)類型

鱗狀細(xì)胞癌：臨床類型以中心型多見(jiàn)，來(lái)源于較大支氣管，轉(zhuǎn)移特性為淋巴轉(zhuǎn)移早，血行轉(zhuǎn)

移晚，特點(diǎn)是癌巢中有角化珠形成，生長(zhǎng)速度較緩慢。

腺癌：臨床類型以周?chē)投嘁?jiàn)，來(lái)源于較小支氣管上皮，轉(zhuǎn)移特性為血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移

晚，特點(diǎn)是常累及胸膜，生長(zhǎng)速度較緩慢。

小細(xì)胞癌：臨床類型以中心型多見(jiàn)，來(lái)源于較大支氣管，轉(zhuǎn)移特性為早期淋巴和血行轉(zhuǎn)移，

特點(diǎn)是惡性程度最高；有神經(jīng)內(nèi)分泌功能；對(duì)放化療敏感，生長(zhǎng)速度迅速。

大細(xì)胞癌：臨床類型以周?chē)投嘁?jiàn)，來(lái)源于支氣管，轉(zhuǎn)移特性為轉(zhuǎn)移早而廣泛，特點(diǎn)是惡性

程度高；部分呈神經(jīng)內(nèi)分泌分化，生長(zhǎng)速度迅速。

三、臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

咳嗽：早期癥狀，常為無(wú)痰或少痰的刺激性十咳，當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽；

痰血或咯血：多見(jiàn)于中央型肺癌。腫瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表

面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯血；

氣短或喘鳴：腫瘤向支氣管內(nèi)生長(zhǎng)，或轉(zhuǎn)移到肺門(mén)淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管；氣

管隆突或引起部分氣道阻塞時(shí)，可有呼吸困難、喘息，偶表現(xiàn)為喘鳴；

發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素

治療效果不佳；

體重下降：消瘦為惡性腫瘤常見(jiàn)癥狀之一。

2.肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

胸痛：近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由腫瘤細(xì)胞侵犯所致，也可由阻塞性

炎癥波及部分胸膜或胸壁引起

聲音嘶?。喊┠[直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見(jiàn)左側(cè)）

咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管.可引起咽下困難

胸腔積液：約10%的患者有不同程度的胸腔積液,提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻

上腔靜脈阻塞綜合征：是由于上腔靜脈被轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺原發(fā)性肺癌侵犯，或腔

靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起，表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張

Horner綜合征：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（瘤），易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病眼瞼下垂、

瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁少汗或無(wú)汗

3.胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可引起顱內(nèi)壓增高，如頭疼、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常

轉(zhuǎn)移至骨骼：可引起骨痛和病理性骨折

轉(zhuǎn)移至腹部：部分小細(xì)胞肺癌可轉(zhuǎn)移到胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸

轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，可毫無(wú)癥狀

4.胸外表現(xiàn)

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病：常見(jiàn)于肺癌，也見(jiàn)于局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌；多侵犯上、下肢長(zhǎng)

骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指/趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病；

異位促性腺激素：合并異位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大細(xì)胞肺癌，主要為男性輕度乳

房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病；

分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌是引起庫(kù)欣綜合征的最常見(jiàn)細(xì)胞類型；

分泌抗利尿激素：不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠?、惡心、嘔吐等水中毒癥，伴有逐漸

加重的神經(jīng)并發(fā)癥，其特征是低鈉(血清鈉＜135mmol/L)、低滲(血滲透壓280mosm/kg);

神經(jīng)肌肉綜合征：包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周?chē)窠?jīng)病變、重癥肌無(wú)力等；

高鈣血癥：可由骨轉(zhuǎn)移或腫瘤分泌過(guò)多甲狀旁腺素相關(guān)蛋白引起，常見(jiàn)于鱗癌；

類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常，表現(xiàn)為面部、上肢軀干潮

紅或水腫，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹瀉，心動(dòng)過(guò)速，喘息，瘙癢和感覺(jué)異常，陣發(fā)性癥狀和體征與

腫瘤釋放不同血管活性物質(zhì)有關(guān)，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚

胺.

四、檢查

1.胸部X線片

中央型肺癌：向腔內(nèi)生長(zhǎng)可引起支氣管阻塞征象，肺不張伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大時(shí)，下緣可表現(xiàn)為

倒S狀影像，為右上葉中央型肺癌的典型征象；

周?chē)头伟涸缙诙喑示窒扌孕“咂瑺铌幱埃煌砥跒閳A形或類圓形陰影，邊緣分葉狀，常伴臍

凹或細(xì)毛刺

肺泡細(xì)胞癌：分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩種表現(xiàn)

2.其他檢查

磁共振MRI:與CT相比，在明確腫瘤與血管之間的關(guān)系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶(V5mm)

方面則不如CT敏感

SPECT:單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)可進(jìn)行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移判斷

痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查重復(fù)3次以上，對(duì)中央型肺癌診斷率可達(dá)80%,周?chē)?/p>

可達(dá)50%

纖維支氣管鏡：主要適于中央型肺癌，活檢率可達(dá)9