護理大病歷模板范文

護理大病歷模板范文第1篇護理大病歷模板范文第1篇內(nèi)科住院病史（實驗練習版）

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姓名：李明

民族：漢族

年齡：28歲

職業(yè)：教師

性別：女

婚姻：已婚

籍貫：浙江

家庭住址：仙桃市實驗中學教師宿舍

工作單位：仙桃市實驗中學

聯(lián)系人：張莉

聯(lián)系人地址：仙桃市實驗中學教師宿舍

入院日期：2012年5月24號11:00

記錄日期：2012年5月24號13:00

病史述者：患者家屬

可靠度：認為可靠

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主訴：面部眼瞼浮腫，咳嗽3天，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿1次

現(xiàn)病史：患者家屬訴2012年5月21日發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因出現(xiàn)了面部眼瞼浮腫，局部指壓后可見輕度凹陷。陣發(fā)性咳嗽，咽痛，無痰，胸痛，不伴發(fā)熱等不適癥狀。于家中自行服感冒藥（具體藥物不詳），咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，但顏面部浮腫未見消退。于5月24日凌晨6點左右發(fā)現(xiàn)患者小便顏色深紅色，量中等，不伴腹痛，無頭昏，心悸，雙下肢乏力，無尿痛，尿急，尿頻及腰背酸脹等不適癥狀。遂于今日上午11：00來本院門診部就診，查體發(fā)現(xiàn)：血壓示：收縮壓130，舒張壓85。顏面部輕度浮腫，四肢未見明顯異常。小便常規(guī)示：尿蛋白（+++），潛血（++），餐后GLU：|l。疑診為：“尿蛋白原因待查”收入我科進一步治療。自起病以來，無畏寒黃疸，無惡心，嘔吐，頭痛等不適。大便正常，食納一般，精神睡眠可。

既往史：患者既往體質(zhì)尚可，否認“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，手術(shù)史及輸血史，無藥食過敏史，預防接種史不詳。平素健康狀況：一般。

傳染病史：無傷寒，無痢疾，無肝病性肝炎，無血蟲病，無流行出血熱，無鉤端螺旋體病。

過敏史：無。

外傷史：無。

手術(shù)史：無。

頭顱五官：，無視力障礙，無耳聾，無耳鳴，無眩暈，無鼻出血，無壓痛，無牙齦出血，無咽喉痛，無聲音嘶啞。

呼吸系統(tǒng)：無反復咽痛，無慢性咳嗽，咳痰，無哮喘，咯血，無呼吸困難。

循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，無勞動后氣促，無下肢浮腫，無心前區(qū)痛，暈厥史，無高血壓，胸痛，胸悶。

消化系統(tǒng)：無咽下困難，無食欲減退，無反酸，無噯氣，無惡心，嘔吐，無胃痛，無腹痛，無腹脹，無便秘，無腹瀉，無嘔血，無黑便，無便血，無黃疸。

泌尿系統(tǒng)：無腰痛，無尿頻，尿急，尿痛史，無排尿困難，無血尿，無尿量異常，無夜尿增多，無面部浮腫，無尿潴留，無尿失禁。

造血系統(tǒng)：乏力史，無頭昏，無眼花，無耳鳴，無齒齦出血，無皮下出血，鼻炄史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。

內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無煩渴，多飲，多食，多尿史，無食欲異常史。

運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫脹史，無肌肉萎縮，肢體麻木史，無骨折，脫臼史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛，昏厥，癱瘓史，無抽搐，痙攣史。個人史

地方病地方居住史：出生于浙江溫州，現(xiàn)為湖北仙桃實驗中學教師。

嗜煙：無

戒煙：無

嗜酒：偶爾

吸毒史：無

冶游史：無

月經(jīng)史

記錄：13歲4-5/28-30/2012年5月18日。

經(jīng)量：一般。

痛經(jīng)：無。

經(jīng)期不規(guī)：無。

婚姻及生育史

結(jié)婚年齡26歲

妊娠0次

順產(chǎn)：0胎

流產(chǎn)：0胎

早產(chǎn)：0胎

死產(chǎn)：0胎

難產(chǎn)及病情：無

家庭史

父：健在

母：健在

體格檢查

一般檢查：

發(fā)育：正常（勻稱）

意識：清楚

面容：正常

表情：安靜

營養(yǎng)：良好

生命體征：

體溫：37℃

橈動脈：脈率80次/分

強度：正常

節(jié)律：規(guī)則

奇脈：無水沖脈：無

交替脈：無

動脈壁彈性：正常

動脈壁擴張度：正常

呼吸：20次/分

血壓：130/85mmHg

身高/體重：165/55cm/kg

皮膚、黏膜

顏色：正常

溫度與濕度：正常

彈性：良好

皮疹：無

皮下出血：無

毛發(fā)分布：正常

水腫：無

肝掌：無蛛痣：無皮下結(jié)節(jié)：無腫塊：無瘢痕：無

淋巴結(jié)腫大：無

頭部：

頭發(fā)：濃密

頭皮：正常

面：皮膚紅潤

頭顱：無畸形，無腫塊，無壓痛。

頭部淋巴結(jié)：正常。

眉毛：正常

眼臉：輕度浮腫

結(jié)膜：無充血

鞏膜：無黃染

角膜：正常

瞳孔：等大等圓

眼球：正常

運動：正常

對光反射：靈敏

集合反射：存在

耳郭：正常

外耳道：無紅腫

乳突壓痛：無

聽力：正常

鼻：通暢，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕，出血。口腔：

口唇：正常

黏膜：正常

牙齒：正常

牙齦：正常

舌：舌苔薄白

舌形態(tài)：正常

扁桃體：正常

咽：充血

喉：發(fā)音清晰

腮腺：大小正常，硬度適中，無壓痛

頸部：

皮撿：無皮疹、無皮下出血。

雙側(cè)對稱，無頸強直

淋巴結(jié)檢查：正常

頸動脈：正常

頸靜脈：正常

氣管：正中

甲狀腺：正常

胸部：

皮撿：無瘢痕

胸廓：對稱

胸壁：無靜脈曲張，無胸部壓痛

腋淋巴結(jié)檢查：正常

乳房：正常

視診

呼吸類型：胸式呼吸

呼吸頻率：正常

呼吸深度：正常

呼吸節(jié)律：正常

觸診

胸廓擴張度：正常

語音震顫：正常

胸膜摩擦感：無

皮下捻發(fā)音：無

叩診

叩診音：正常清音

肺下界：正常

鎖骨中線：左3肋間I右肋間

腋中線：左4肋間II右肋間

肩胛角線：左7肋間IV右3肋間

后正中線：8

肺下界活動度：左3cm右7cm（正常值6—8cm,

護理大病歷模板范文第2篇入院記錄

姓名：蔡春玉職業(yè)：自由職業(yè)者

性別：女家庭住址：廣東省梅州市五華縣橫陂鎮(zhèn)

年齡：入院時間：

民族：漢族記錄時間：

婚姻：已婚病史敘述者：本人及家屬

籍貫：廣東省梅州市可靠性：基本可靠

主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴頭暈、頭痛天。

現(xiàn)病史：患者天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律，伴寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛，無神志不清，四肢抽搐，無咳嗽、咳痰，無午后潮熱及盜汗，無心悸、胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無尿頻、尿急、尿痛。遂至當?shù)匦l(wèi)生所退熱處理（用藥具體不詳）體溫可降至正常，時又出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，考慮病情重，求進一步診治，遂呼我院送入急診科，予吸氧、補液、降溫等對癥處理后。以“發(fā)熱查因”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來精神、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者既往有高血壓病史年余，最高血壓，不規(guī)律服用降壓藥（具體不詳），血壓控制欠佳，發(fā)現(xiàn)血糖升高年余，最高血糖，具體用藥不詳。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史。無外傷史、手術(shù)史、輸血史，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳膿痰、咯血史，無呼吸困難、胸痛、發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛，無浮腫、暈厥史。

消化系統(tǒng):無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無慢性腹痛、腹瀉，無嘔血、便血，無皮膚黃染。

泌尿系統(tǒng):無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿、無排尿困難及夜尿增多、浮腫史。

造血系統(tǒng):無頭暈、蒼白、乏力史，無皮下出血史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常及情緒易激動等病史。

神經(jīng)精神系統(tǒng):訴有頭痛、頭暈，無癱瘓史，無昏迷、抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。

肌肉骨骼系統(tǒng):無關(guān)節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。

個人史：生于廣東省梅州市，久居本地，無血吸蟲病流行區(qū)役水接觸史，無到過傳染病流行地區(qū)，無接觸過傳染病人，平時飲食規(guī)律，無煙酒嗜好，無性病和冶游史。

婚姻史：已婚，喪偶，育子女，子女體健。

月經(jīng)史和生育史：初潮歲，周期經(jīng)期天，經(jīng)量中等，色正常，無血塊，經(jīng)前和經(jīng)期無不適，無痛經(jīng)，白帶量不多，無異常氣味，：，絕經(jīng)多年，無異常陰道流血。孕產(chǎn)，均為足月產(chǎn)，無人工流產(chǎn)史，妊娠期及分娩中無明顯心悸、氣促加重史。

家族史：家族成員中無類似疾病，無遺傳性疾病及重要傳染病。

體格檢查

：℃：次分：次分：

一般狀態(tài)：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體位自主，平車入室，神志清楚，表情疲憊，半臥位，呼吸稍促，對答切題，查體合作。

皮膚、粘膜：皮膚潮紅、彈性良好，無黃疸、無色素沉著，無水腫、皮疹，無淤點淤斑、出血點，無皮下結(jié)節(jié)、腫塊、瘢痕，無蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭顱：頭顱大小適中，外觀無畸形，頭發(fā)黑，分布均勻，無疤痕及腫塊。

眼部：兩側(cè)眼球運動良好，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約。對光反應正常。粗測視力無明顯異常。

耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常

鼻部：外觀無畸形，鼻翼無煽動，鼻腔通暢，無膿性分泌物，鼻中隔無偏曲，嗅覺靈敏。各鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口腔：呼氣無特殊氣味，口唇淡紅色，無皰疹及微血管搏動，口角無皸裂。牙齒無缺失，牙齦無溢血、溢膿及色素沉著，口腔粘膜無糜爛、潰瘍、假膜及色素沉著，扁桃體不腫大，無分泌物，咽不充血，咽反射存在，軟腭運動良好，懸雍垂居中。

護理大病歷模板范文第3篇運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫(yī)學術(shù)語。

一、首頁

首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等(表23-2)。在記錄中應注意：

1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必須了解的共性項目外，還應根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單

是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄(表23-3)。

1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。

3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。

護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃;②標準化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄

護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應(表23-4)。

病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結(jié)

護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導

出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。

出院指導的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院后的健康指導記錄在護理小結(jié)(出院小結(jié))之后，另寫一份交給病人。

護理大病歷模板范文第4篇姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

護理大病歷模板范文第5篇一、進一步完善管理組織，規(guī)范管理制度。

堅持每日例會制度，針對具體問題，研究和落實整改措施，有力地減少了醫(yī)療、護理、營銷差錯，保障了門診的醫(yī)療安全和正常經(jīng)營。

二、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，重點抓手術(shù)安全及手術(shù)效果，術(shù)前進行效果模擬，進行顧客的有效溝通。

建立健全手術(shù)跟單制度、護理跟單制度，嚴格發(fā)掘潛在手術(shù)項目。

三、堅持強化首次接待負責制。

咨詢?nèi)藛T對電話接入及時登記并進行跟蹤，堅持誰接誰跟蹤的制度，對不能攻破的顧客采取移交其他咨詢?nèi)藛T。

四、加強手術(shù)病歷管理。

嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求進行書寫，簽定手術(shù)協(xié)議，手術(shù)結(jié)束后及時輸液，并告知術(shù)后注意事項。一周內(nèi)進行電話回訪并確認復診時間等。

五、進一步加強護理工作質(zhì)量管理和消毒隔離措施。

護理人員根據(jù)要求完成護理工作，并進行自身學習，充實和豐富護理知識，以達到更好的工作需求。同時嚴格執(zhí)行控制院內(nèi)消毒隔離措施，制定消毒隔離相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行，保障手術(shù)安全。

護理大病歷模板范文第6篇中醫(yī)完整病歷書寫范文

姓名：張××性別：女

年齡