重癥醫(yī)學(xué)科射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者臨床特征

重癥醫(yī)學(xué)科射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者臨床特征【摘要】目的探討重癥醫(yī)學(xué)科射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者臨床特征。方法入選2011年5月至2014年6月入住梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科診斷為心力衰竭患者124例，分為射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(heartfailurewithnormalejectionfraction，HFNEF)患者62例及左室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfractionHFREF）患者62例，再選入62例無心力衰竭患者作為對照組，比較各組患者基礎(chǔ)疾病因素、臨床資料，分析重癥醫(yī)學(xué)科射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者的臨床特征。結(jié)果HFREF組患者以冠心病作為主要的病因，相比較而言，HFNEF組患者中高血壓性心臟病更常見，心房纖顫、2型糖尿病、貧血更多見(P<0.05)。與HFREF組相比，HFNEF組高齡、女性患者所占比例更高，收縮壓、隨機血糖水平更高，腦鈉肽水平更低(P<0.05)。HFNEF組與HFREF組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論高血壓性心臟病是重癥醫(yī)學(xué)科HFNEF患者主要的病因，多為高齡、女性，心房纖顫、高血糖、貧血發(fā)生率更高，病死率與HFREF患者相近?！娟P(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)科；射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭；臨床特征在具有典型心力衰竭臨床表現(xiàn)的患者中，相當(dāng)一部分患者左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)在正常范圍內(nèi)，主要表現(xiàn)為心室松弛性和順應(yīng)性下降，因此，將收縮功能正常但心室充盈壓升高導(dǎo)致肺循環(huán)或體循環(huán)淤血（瓣膜病、心包疾病和全身系統(tǒng)疾病引起的臨床綜合征除外）稱為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(heartfailurewithnormalejectionfraction，HFNEF)，臨床工作中，在心內(nèi)科病房中對該類患者進行了許多的研究，發(fā)現(xiàn)該類患者病死率居高不下[1]，但針對重癥醫(yī)學(xué)科HFNEF患者的相關(guān)研究較少，本研究對近年入住本院重癥醫(yī)學(xué)一科診斷為HFNEF患者進行回顧性研究，分析其臨床特征，現(xiàn)報告如下。一、研究對象回顧性分析2011年5月至2014年6月入住梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科診斷為心力衰竭患者124例，HF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年歐洲心臟病協(xié)會急、慢性心力衰竭診斷和治療指南[2]，排除先天性心臟病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心肌炎、心肌淀粉樣變、縮窄性心包炎、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重支氣管哮喘、嚴(yán)重腎功能不全(尿毒癥)或惡性腫瘤等患者。124例患者依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)LEVF50%作為切點，分為HFNEF組及左室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfractionHFREF）組各62例患者。HFNEF診斷參照2007年歐洲心臟病學(xué)會專家共識提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識[1]：①有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾??；②左心室收縮功能正?；蜉p度異常(LVEF>45％和左心室舒張末期容積指數(shù)<97ml／m2)；③左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據(jù)。此外，隨機選入重癥醫(yī)學(xué)科62例無心力衰竭患者作為對照組，對照者患者無心力衰竭癥狀及體征，超聲心動圖示EF≥50％，排除有高血壓病、冠心病(據(jù)冠脈造影結(jié)果)、擴張型心肌病、2型糖尿病、腎功能不全等心血管病及影響心血管系統(tǒng)疾病。二、方法分析HFNEF組與HFREF組患者基礎(chǔ)疾病因素，三組患者年齡、性別，記錄確診時心率、血壓、血紅蛋白水平、血肌酐、隨機血糖、腦鈉肽（BNP）、心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)、住院期間病死率。三、統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間差異采用t檢驗或者χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果一、HFNEF組與HFREF組患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)因素比較HFREF組患者中，冠心病所占最大比例至56.5%，其中更多為非心肌梗死性冠心病，相比較而言，HFNEF組患者中高血壓性心臟病是常見的病因，占46.8%，心房纖顫、2型糖尿病、貧血、肥厚型心肌病更多見，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1二、三組患者臨床特征比較與HFREF組相比，HFNEF組高齡、女性患者所占比例更高，收縮壓（151.2±19.5比138.6±20.4，mmHg）、隨機血糖（8.3±2.3比6.5±2.9，mmol/L）水平更高，血紅蛋白（91.7±25.4比117.6±21.6，g/L）、腦鈉肽（1825.6±89.6比3215.8±121.5，pg/ml）水平更低(P均<0.05)。HFNEF組與HFREF組患者病死率無統(tǒng)計學(xué)意義（6.5%比8.1%）(P>0.05)。與對照組相比，HFNEF組較對照組患者血肌酐更高，血紅蛋白低，血肌酐、隨機血糖更高(P均<0.05)。見表2表1HFNEF組與HFREF組患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)因素比較[例（%）]基礎(chǔ)病因HFNEF組（n=62）HFREF組（n=62例）高血壓性心臟病29（46.8）△20（32.3）冠心病14（22.5）△35（56.5）心肌梗死9（14.5）15（24.2）非心肌梗死5（8.1）20（32.3）心房纖顫15（24.2）△7（11.3）2型糖尿病13（21.0）△8（13.0）貧血9（14.5）△4（6.5）肺心病6（9.6）4（6.5）肥厚型心肌病5（8.1）△0（0）擴張型心肌病0（0）△3（4.8）△:與HFREF組相比，P<0.05表2三組患者臨床資料比較HFNEF組（n=62）HFREF組（n=62）對照組（n=62）年齡（歲）71.2±3.5ab63.4.±2.959.5±4.3女性[例（%）]49（79.0）ab33（53.2）29（46.8）心率（次/分）82.6±11.295.7±13.593.2±14.1收縮壓（mmHg）151.2±19.5ab138.6±20.4117.8±18.2舒張壓（mmHg）76.5±13.572.3±9.969.7±11.5血紅蛋白（g/L）91.7±25.4ab117.6±21.6110.7±23.4血肌酐（mmol/L）102.8±36.4b113.8±41.383.6±29.6隨機血糖（mmol/L）8.3±2.3ab6.5±2.96.8±2.1BNP(pg/ml)1825.6±89.6a3215.8±121.5135.7±31.9LVEF(%)61.4±10.338.5±8.658.4±11.5病死率[例（%）]4（6.5）5（8.1）2（3.3）a：與HFREF組相比，P<0.05，b：與對照組相比，P<0.05討論近年來射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF）已受到臨床的廣泛關(guān)注。2004年國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)HFNEF占全部心力衰竭住院病例的34.1％[1]。國外若干臨床研究發(fā)現(xiàn)HFNEF在心力衰竭中所占的比例均有不同，其范圍為40％～71％(平均56％)[3]。近年一些研究表明，HFNEF與HFREF患者的生存質(zhì)量及病死率并無明顯區(qū)別，紐約心臟病學(xué)會（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分級也無明顯差異，HFNEF和HFREF患者的發(fā)病率、住院率以及醫(yī)療費用相似，心力衰竭再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥在兩者間無差別，HFNEF預(yù)后不容樂觀[4,5]。目前有關(guān)HFNEF的具體病因和機制尚未完全清楚。在內(nèi)科病房尤其是心血管內(nèi)科，HFNEF患者中已有一些相關(guān)的報道，但對于重癥醫(yī)學(xué)科中的患者，病情相對更加危重，往往基礎(chǔ)疾病更多，疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸可能有所不同。本研究旨在對重癥醫(yī)學(xué)科HFNEF患者進行回顧性分析，探討其臨床特征，為更進一步研究HFNEF病因及發(fā)病機制提供相關(guān)依據(jù)。本研究與大多數(shù)報告的結(jié)果相似，HFNEF主要多見于老年患者，女性居多，究其原因，可能是隨年齡的增加，心臟和血管彈性的下降，導(dǎo)致單純收縮壓升高和心肌硬化，左室順應(yīng)性下降，加上這些老年患者均存在有高血壓、2型糖尿病、動脈粥樣硬化等因素，故發(fā)生舒張功能不全的可能性大[4]。但對于性別方面的差異，尚不了解其機制，有待更多研究去探討。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在HFNEF患者心臟基礎(chǔ)疾病中，高血壓性心臟病占據(jù)首位，其原因可能是因長期高血壓作用于心臟造成心肌主動松弛功能障礙和心室順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，心肌細(xì)胞凋亡。高血壓患者有心肌肥厚與擴張兩種代償機制，大多數(shù)患者代償時間較長，左室肥厚導(dǎo)致缺血性耐受性下降和代謝不均一性，局部組織鈣泵活動能量供應(yīng)減少而導(dǎo)致舒張功能受損[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓可刺激某些凋亡基因活化和凋亡相關(guān)蛋白合成，促進心肌細(xì)胞凋亡增加，從而導(dǎo)致心肌功能不足[7,8]。與其他研究相比，本研究結(jié)果有所不同的是，肺心病占據(jù)了一定的比例。重癥醫(yī)學(xué)科中呼吸衰竭患者占很大比例，肺部病變是主要原因，缺氧或二氧化碳潴留對于血管收縮性有所影響，此外對于肺心病心力衰竭的治療中，相當(dāng)部分患者需有創(chuàng)機械通氣[9]，機械通氣過程中血流動力學(xué)會受到一定影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，心房纖顫、2型糖尿病、貧血在HFNEF患者中更常見。有研究提出，大部分心房