GB/T 40665.3-2021 中醫(yī)四診操作規(guī)范 第3部分：問診（正式版）

ICS11.020GB/T40665.3—2021中醫(yī)四診操作規(guī)范第3部分：問診Chinesemedicine—Part3:Inquiry國家市場監(jiān)督管理總局國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會GB/T40665.3—2021 Ⅲ 1 1 1 1 2 3附錄A(規(guī)范性)問診操作注意事項 8IⅢGB/T40665.3—2021本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)本文件是GB/T40665《中醫(yī)四診操作規(guī)范》的第3部分。GB/T40665已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第4部分：切診。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由國家中醫(yī)藥管理局提出。本文件由全國中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(SAC/TC478)歸口。 GB/T40665.3—2021中醫(yī)診察疾病的方法包括望診、聞診、問診和切診四種(合稱“四診”),是在歷代醫(yī)家的基礎(chǔ)上逐步形成和發(fā)展起來的，并隨著時代的進步不斷得到補充和完善。“四診”在中醫(yī)臨床信息的提高中醫(yī)臨床診療水平的基礎(chǔ)性工作。有其獨特的方法和依據(jù)，四者之間不能互相取代。因此，GB/T40665《中醫(yī)四診操作規(guī)范》擬由四個部分構(gòu)成。——第1部分：望診。目的在于指導(dǎo)望診的操作。 第2部分：聞診。目的在于指導(dǎo)聞診的操作?！?部分：問診。目的在于指導(dǎo)問診的操作。——第4部分：切診。目的在于指導(dǎo)切診的操作。方式為主導(dǎo)，即實施者通過詢問患者及陪診者獲取與患者病情相關(guān)的資料和信息。因此，本文件是在參考當(dāng)代對中醫(yī)問診最新認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對長期實踐中應(yīng)用的問診操作程序及方法的歸納與凝練，并希望診斷及治療提供可靠依據(jù)。1GB/T40665.3—2021中醫(yī)四診操作規(guī)范第3部分：問診2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.13.2機體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出來的異常現(xiàn)象。3.3患者自身感受到的不適或痛苦的異常感覺。3.4體征sign4問診基本要求適的范圍內(nèi)。具體操作的注意事項應(yīng)符合附錄A的規(guī)定。4.2臨床上應(yīng)根據(jù)就診患者的具體情況(如初診/復(fù)診、急性疾病/慢性疾病等),對診察過程中發(fā)現(xiàn)的4.3對于初診的慢性病患者，首先詢問主訴，其次圍繞主訴對其現(xiàn)病史及既往史進行詳細(xì)詢問，必要以迅速救治患者或緩解患者的病痛。待病情緩解或穩(wěn)定后再對其他與病情相關(guān)的內(nèi)容進行詳細(xì)詢問。2GB/T40665.3—2021住址等?；?。詢問患者患病后至此次就診前所接受過的診斷與治療情況，按時間順序進行詢問。包括在何處曾小便等情況也進行詢問?？赡艹霈F(xiàn)的現(xiàn)在癥見第6章。3GB/T40665.3—2021注意保護患者的隱私。對于已婚婦女及未婚有性生活者應(yīng)詢問妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)、生產(chǎn)方式及有無流產(chǎn)(如有流產(chǎn)史則6常見癥斷是否為潮熱等。4GB/T40665.3—20216.2.2如果患者當(dāng)汗出而無汗時，應(yīng)詢問是全身無汗還是某一局部無汗。如果屬于局部無汗，應(yīng)詳細(xì)6.3疼痛相關(guān)癥(如喜按或拒按、喜溫或喜涼等)、緩解方式及發(fā)作的誘因(如勞累、情緒刺激等)、放射的部位與伴隨癥等。6.3.5如果患者存在脅痛，應(yīng)進一步詢問脅痛的具體部位是兩脅還是單脅，是否牽涉其他部位(如背6.3.8如果患者存在腰痛，應(yīng)具體詢問其具體部位(如單側(cè)、雙側(cè)、脊柱等);是否牽涉其他部位(如腹渴喜冷飲或渴喜熱飲等。5GB/T40665.3—20216.5.2食欲與食量相關(guān)癥詢問患者有無食欲的改變，食量的多少及食物的喜惡等，以辨別是否存在食欲減退、厭食、消谷善6.6大小便相關(guān)癥6.6.1.2詢問患者每日大便的次數(shù)或每次排便的間隔時間、每次排便時間的長短、每次排便是否存在困難等，以區(qū)分是否存在便秘或泄瀉等便次的異常。6.6.1.4詢問患者每次排便時是否存在異常的感覺及其具體情況，以判斷是否存在肛門灼熱、肛門下墜6.6.2小便相關(guān)癥6.6.2.2詢問患者每天的尿次、尿量是否存在明顯的超過正常或少于正常，以判斷是否存在尿量增多或尿量減少。6.6.2.3詢問患者每天小便的次數(shù)、顏色等，以判斷是否存在小便頻數(shù)而短黃急迫、小便頻數(shù)而量多色6.6.2.4詢問患者小便中是否排出砂石、夾有血絲血塊及脂膏樣物質(zhì)、小便混濁不清及顏色變紅等，以6.6.2.5詢問患者排尿時及排尿前后的感覺，以判斷是否存在排尿不暢或困難、尿道灼熱疼痛、尿后余瀝不盡、尿失禁及遺尿等排尿感的異常。6.7情緒相關(guān)癥6.8睡眠相關(guān)癥6GB/T40665.3—2021情況下仍發(fā)生困倦欲睡，睡眠時是否可以叫醒等情況及其兼癥，以判斷是否存在失眠與嗜睡及具體的表現(xiàn)特征等。6.9婦科疾病相關(guān)癥a)詢問月經(jīng)周期是否提前或延后7d以上，或提前、延后無規(guī)律，以及是否連續(xù)發(fā)生2個月經(jīng)周期以上，以判斷是否存在月經(jīng)先期、月經(jīng)后期或月經(jīng)先后不定期等月經(jīng)周期的異常。b)詢問經(jīng)期是否少于2d或超過7d以上，但不超過2周，月經(jīng)量是否較常量明顯增多或減少，以判斷月經(jīng)過多或過少及經(jīng)期是否延長等；經(jīng)血顏色是正紅或淡紅或紫暗等，質(zhì)地是偏稀、偏稠c)詢問是否存在非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)忽然大量出血，或持續(xù)出血而淋漓不止的現(xiàn)象，以判斷有無崩中、漏下；詢問兩次月經(jīng)之間陰道是否有少量出血以及有無周期性規(guī)律，以判斷有無經(jīng)間期出血等。d)詢問是否年逾16周歲而月經(jīng)尚未來潮，或已經(jīng)建立起月經(jīng)周期規(guī)律后又停止6個月以上，或根據(jù)自身月經(jīng)周期計算停止3個周期以上，并排除妊娠、哺乳及絕經(jīng)等生理性原因，以判斷有無閉經(jīng)等。e)詢問經(jīng)期或經(jīng)行前后是否出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，以及經(jīng)行腹痛出現(xiàn)的時間、是否漸進性加重等，以判斷有無痛經(jīng)及是否繼發(fā)性痛經(jīng)等。f)詢問經(jīng)行前后1周左右或正值經(jīng)期，是否出現(xiàn)某些不適(如疲乏無力、急躁易怒、精神抑郁、焦消失；詢問上述不適是否連續(xù)出現(xiàn)3個月經(jīng)周期以上。詢問帶下量的多少及顏色、質(zhì)地和氣味等變化，以判斷是否存在帶下的異常變化。詢問妊娠期間的飲食及營養(yǎng)情況、是否嘔吐劇烈、是否肢體腫脹、是否有正常胎動、有無腰腹疼痛、6.9.5產(chǎn)后相關(guān)癥7GB/T40665.3—20216.10男科疾病相關(guān)癥6.11.3小兒的其他相關(guān)癥參考6.1～6.8進行詢問。8GB/T40665.3—2021(規(guī)范性)A.1心身狀態(tài)A.2語言表達(dá)行詢問。避免暗示性提問，防止主觀臆斷，造成誤診。對某些涉及隱私的問題(如精神病或性病史),可采取間接詢問與該病有關(guān)癥狀的方式，使患者容易接受，從而獲得真實的材料。專心聽患者敘述，盡量不要打斷患者說話，以保證問診的連貫性與真實性。領(lǐng)會患者敘述中的俗語、方言，記錄時使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。A.3保護隱私問診者在問及有