鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第1頁(yè)引言疼痛定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）于1986年提出：疼痛是由實(shí)際或潛在組織損傷引發(fā)一個(gè)不愉快感覺(jué)和情感經(jīng)歷。爭(zhēng)議：生理和心理原因

假如僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛心理原因，可能會(huì)影響對(duì)一些患者疼痛診療和治療。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第2頁(yè)１９９９年在維也納召開(kāi)第九屆世界疼痛大會(huì)（ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不但僅是一個(gè)癥狀，也是一個(gè)疾病”概念。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”?，F(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后人類第５大生命指標(biāo)。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第3頁(yè)疼痛治療現(xiàn)實(shí)狀況當(dāng)前疼痛并沒(méi)有得到及時(shí)有效控制，尤以亞洲國(guó)家嚴(yán)重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。ＷＨＯ已經(jīng)聯(lián)合ＩＡＳＰ和國(guó)際麻醉劑控制委員會(huì)一起呼吁降低阿片成本，改進(jìn)對(duì)醫(yī)用阿片類藥品過(guò)分控制現(xiàn)實(shí)狀況。ＩＡＳＰ發(fā)起一個(gè)年度性“世界鎮(zhèn)痛日”活動(dòng)，目標(biāo)是使“免去疼痛”理念深入人心，深入加深對(duì)“免去疼痛是基本人權(quán)”認(rèn)識(shí)。不過(guò)實(shí)現(xiàn)全球疼痛治療有賴于各種辦法結(jié)合，教育、觀念、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、立法、放松國(guó)家對(duì)阿片藥品管制、國(guó)際合作。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第4頁(yè)鎮(zhèn)痛藥品分類按作用機(jī)理阿片類非阿片類輔助用藥

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第5頁(yè)

阿片類：弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有右旋丙氧酚和羥考酮；強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，慣用有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第6頁(yè)非阿片類：①非甾體類抗炎藥：包含水楊酸類藥品（阿司匹林）和非水楊酸類藥品（布洛芬）；②撲熱息痛。輔助藥：①抗驚厥藥：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等；④皮質(zhì)類固醇類。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第7頁(yè)關(guān)于成癮性ＷＨＯ已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語(yǔ)，取而代之是“藥品依賴性”，即“在生理以及行為上不一樣程度地將使用精神活性藥品（麻醉藥品）作為日常首要之需要，其特點(diǎn)是渴求取得及使用這些藥品，并有長(zhǎng)久尋求這些藥品行為”。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥品治療中正常生理反應(yīng)，不一樣于“藥品依賴性”。美國(guó)相關(guān)法規(guī)要求：“在沒(méi)有其它有效治療辦法時(shí)，醫(yī)生能夠給疼痛患者使用麻醉性藥品”。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第8頁(yè)使用方法與成癮性

實(shí)際上，規(guī)范化阿片類藥品致成癮現(xiàn)象極少見(jiàn)。

原因：當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行過(guò)程中，患者體內(nèi)生成了特殊阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)緩解疼痛藥品。而沒(méi)有疼痛個(gè)體內(nèi)因?yàn)椴淮嬖谶@些受體，進(jìn)入體內(nèi)阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥品濃度突然增高，增加了藥品成癮可能。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第9頁(yè)使用方法與成癮性成癮發(fā)生率與給藥方式相關(guān)靜脈注射：藥品濃度突然增高，易造成成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采取阿片類藥品控釋制劑，藥品在胃腸道遲緩釋放，使血液中活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不亦成癮鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第10頁(yè)阿片類藥品鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第11頁(yè)嗎啡【體內(nèi)過(guò)程】口服后易自胃腸道吸收，但首關(guān)消除顯著，生物利用度低，故慣用注射給藥。皮下注射后30分鐘已經(jīng)有60%吸收。約1/3與血漿蛋白結(jié)合。未結(jié)合型嗎啡快速分布于全身，僅有少許經(jīng)過(guò)血腦屏障，但已足以發(fā)揮中樞性藥理作用。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第12頁(yè)【藥理作用】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡有強(qiáng)大選擇性鎮(zhèn)痛作用，但意識(shí)及其它感覺(jué)不受影響。嗎啡對(duì)各種疼痛都有效，而對(duì)連續(xù)性慢性鈍痛效力大于間斷性銳痛。嗎啡還有顯著鎮(zhèn)靜作用；并能消除由疼痛所引發(fā)焦慮、擔(dān)心、恐懼等情緒反應(yīng)，因而顯著提升對(duì)疼痛耐受力。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第13頁(yè)（2）抑制呼吸

治療量嗎啡即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢；劑量增大，則抑制增強(qiáng)。急性中毒時(shí)呼吸頻率可減慢至3～4次/分。嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2張力敏感性，同時(shí)，對(duì)橋腦內(nèi)呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第14頁(yè)（3）鎮(zhèn)咳

嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮(zhèn)咳作用。（4）其它：?jiǎn)岱瓤煽s瞳，針尖樣瞳孔為其中毒特征。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第15頁(yè)2．消化道嗎啡可止瀉及致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌，提升其張力。甚至到達(dá)痙攣程度。因?yàn)槲父]部及十二指腸上部張力提升，蠕動(dòng)受抑制，胃排空延遲；小腸及大腸平滑肌張力提升，使推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，食糜經(jīng)過(guò)延緩；回盲瓣及肛門括約肌張力提升，腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)受阻；治療量嗎啡引發(fā)膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力顯著提升，可造成上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解之。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第16頁(yè)3．心血管系統(tǒng)嗎啡擴(kuò)張阻力血管及容量血管，引發(fā)體位性低血壓，其降壓作用是因?yàn)樗怪袠薪桓袕埩档?，外周小?dòng)脈擴(kuò)張所致。降壓作用可部分地被抗組胺藥所反抗，因而該作用部分地與嗎啡釋放組胺相關(guān)。嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，故致腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓增高。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第17頁(yè)4．治療量嗎啡能提升膀胱括約肌張力，造成尿潴留；5．還能促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素；6．大劑量嗎啡能收縮支氣管。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第18頁(yè)哌替啶

哌替啶為苯基哌啶衍生物，是臨床慣用人工合成鎮(zhèn)痛藥，其結(jié)構(gòu)雖與嗎啡不一樣，但它仍含有與嗎啡相同基本結(jié)構(gòu)。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第19頁(yè)口服易吸收，皮下或肌內(nèi)注射后吸收更加快速，起效更加快，故臨床慣用注射給藥。主要在肝代謝為哌替啶酸及去甲哌替啶，再以結(jié)合型或游離型自尿排出。去甲哌替啶有中樞興奮作用，中毒時(shí)發(fā)生驚厥可能與此相關(guān)。哌替啶血漿t1/2約3小時(shí)?！倔w內(nèi)過(guò)程】鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第20頁(yè)1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)與嗎啡相同。皮下或肌內(nèi)注射后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但連續(xù)時(shí)間比嗎啡短，僅2～4小時(shí)。鎮(zhèn)痛效力弱于嗎啡，注射80～100mg哌替啶約相當(dāng)于10mg嗎啡鎮(zhèn)痛效力。約10%～20%患者用藥后出現(xiàn)欣快。哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，抑制呼吸程度相等?！舅幚碜饔谩挎?zhèn)痛藥合理應(yīng)用第21頁(yè)2．平滑肌能中度提升胃腸道平滑肌及括約肌張力，降低推進(jìn)性蠕動(dòng)，但因作用時(shí)間短，故不引發(fā)便秘，也無(wú)止瀉作用。能引發(fā)膽道括約肌痙攣，提升膽道內(nèi)壓力，但比嗎啡弱。治療量對(duì)支氣管平滑肌無(wú)影響，大劑量則引發(fā)收縮。對(duì)妊娠末期子宮，不反抗催產(chǎn)素興奮子宮作用，故不延緩產(chǎn)程。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第22頁(yè)3．心血管系統(tǒng)治療量可致體位性低血壓，原因同嗎啡。因?yàn)橐种坪粑?，也能使體內(nèi)CO2蓄積，腦血管擴(kuò)張而致腦脊液壓力升高。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第23頁(yè)芬太尼芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍（治療量為嗎啡1/100），一次肌內(nèi)注射0.1mg，15分鐘起效，維持1～2小時(shí)?？捎糜诟鞣N劇痛。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐及膽道括約肌痙攣。大劑量產(chǎn)生顯著肌肉僵直。靜脈注射過(guò)速易抑制呼吸，成癮性小。

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第24頁(yè)美沙酮美沙酮有左旋體及右旋體。左旋體較右旋體效力強(qiáng)8～50倍。慣用其消旋體。藥理作用性質(zhì)與嗎啡相同，但它口服與注射一樣有效（嗎啡口服利用率低）。其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與連續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕，且易于治療。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第25頁(yè)二氫埃托啡二氫埃托啡為我國(guó)生產(chǎn)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。為嗎啡受體激動(dòng)藥。其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡1倍。用量小，一次20～40μg。鎮(zhèn)痛作用短暫，僅2小時(shí)左右。小劑量間斷用藥不易產(chǎn)生耐受性而大劑量連續(xù)用藥則易出現(xiàn)耐受性。它也可成癮，但較嗎啡輕。慣用于鎮(zhèn)痛或嗎啡類毒品成癮者戒毒鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第26頁(yè)三，非阿片類藥品

NSAIDs酮洛酸、酮洛芬、雙氯芬酸作用機(jī)理

外周：經(jīng)過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻斷前列腺素合成。

中樞：抑制脊髓水平前列腺素合成調(diào)整中樞反應(yīng)功效。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第27頁(yè)作用特點(diǎn)腸道外NSAIDs含有傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥相同鎮(zhèn)痛作用，且不會(huì)出現(xiàn)阿片類相關(guān)副作用

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第28頁(yè)四，鎮(zhèn)痛藥品合理使用鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第29頁(yè)當(dāng)前中國(guó)癌癥患者450萬(wàn)，每年新發(fā)病人180萬(wàn)，死于癌癥人數(shù)高達(dá)140萬(wàn)。六成以上伴有不一樣程度疼痛，七成晚期癌癥病人疼痛難以忍受。國(guó)際著名疼痛教授、美國(guó)南加州疼痛治療中主任莫世湟教授稱，近年中國(guó)臨床癌痛治療有所發(fā)展，引進(jìn)了很多新藥品和先進(jìn)儀器，但治療規(guī)范落后。因?yàn)閭鹘y(tǒng)認(rèn)識(shí)和實(shí)施方面障礙，作為主要緩解疼痛治療藥品——嗎啡，年在中國(guó)消耗量?jī)H為253千克，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國(guó)家1/170。當(dāng)前僅有41%腫瘤患者得到有效緩解，而晚期癌痛患者僅有25%得到有效緩解。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第30頁(yè)緩解病人疼痛才是最主要，中國(guó)必須走出嗎啡是鴉片類用藥認(rèn)識(shí)誤區(qū)。當(dāng)前，對(duì)“藥后成隱”恐懼是癌痛治療瓶頸，而患者習(xí)慣忍痛心理等更是妨礙了癌痛治療發(fā)展原因。擔(dān)心鎮(zhèn)痛用嗎啡上癮，是無(wú)須要。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目標(biāo)情況下，嗎啡成癮實(shí)際發(fā)生率僅為一萬(wàn)分之一左右，非常罕見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第31頁(yè)WHO鎮(zhèn)痛治療指南強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師應(yīng)遵照口服、按時(shí)、按三階梯這3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)給患者用藥?？诜嚎诜盟帉?duì)患者生活狀態(tài)影響最小，當(dāng)患者無(wú)法口服時(shí)，可首選皮下給藥方式。按時(shí)：癌痛是一個(gè)非暴發(fā)性慢性疼痛，所以有規(guī)律地按時(shí)給藥非常主要。當(dāng)然，癌痛程度是不停改變，如在基礎(chǔ)疼痛基礎(chǔ)上發(fā)生暴發(fā)性疼痛，也應(yīng)額外給藥控制。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第32頁(yè)按階梯：在用非類固醇類抗炎藥（NSAID）對(duì)輕度癌痛患者實(shí)施一階梯治療時(shí)，NSAID用藥劑量不可能無(wú)限增加，且副作用很大。對(duì)晚期癌痛患者在一階梯時(shí)即使用強(qiáng)阿片類藥品，可安全有效地緩解患者疼痛。在對(duì)中度疼痛患者實(shí)施二階梯治療時(shí)，使用弱阿片類藥品療效不遜于嗎啡，且用藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第33頁(yè)嗎啡則仍為對(duì)重度癌痛患者實(shí)施三階梯治療時(shí)金標(biāo)準(zhǔn)用藥。有些藥品可作為嗎啡替換品在三階梯中應(yīng)用，這些藥品包含：羥考酮、芬太尼、美沙酮和氫嗎啡酮等。因患者對(duì)阿片類藥品反應(yīng)各不相同，在三階梯治療中，可輪替使用阿片類藥品以提升鎮(zhèn)痛療效，減小副作用。通常做法是用羥考酮或美沙酮等藥品替換嗎啡。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第34頁(yè)WHO癌痛診療指南在公布20年后今天還適用嗎？答案是必定，因?yàn)樵撝改献饔靡驯欢囗?xiàng)大型試驗(yàn)重復(fù)論證。希望更多醫(yī)師能按WHO指南三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)，使更多癌痛患者得到更規(guī)范、有效治療。

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第35頁(yè)抑郁癥治療抑郁癥（或稱身心疾?。┦且粋€(gè)常見(jiàn)病癥，廿世紀(jì)末國(guó)際抑郁癥會(huì)議（倫敦）發(fā)出警告："在今后20年內(nèi)抑郁癥將對(duì)各國(guó)衛(wèi)生保健造成巨大負(fù)擔(dān)，且將超出癌癥，成為僅此于心臟病世界第二大疾病。"鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第36頁(yè)1、興趣減退甚至喪失：諸如對(duì)日常工作、生活享受、天倫之樂(lè)、業(yè)余興趣等。

2、無(wú)望感：以為一切糟糕、前途暗淡、一切毫無(wú)希望。

3、無(wú)助感：認(rèn)為醫(yī)師愛(ài)莫能助，感到度日如年、孤寂、與人有疏遠(yuǎn)感。

4、自我評(píng)論下降："大不如前"、"什么也干不了"。

5、生活沒(méi)意義，生不如死、有自殺念頭。（一）心情低落：鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第37頁(yè)1、早醒、為該癥主要特征；

2、晝重夜輕；

3、食欲減退及體重減退；

4、性欲缺乏；

5、軀體癥狀，胃腸癥狀多見(jiàn)，慢性疼痛：胃痛、頭痛、肢體痛、麻木、心悸、腸悶、出汗等植物神經(jīng)癥狀。（二）生物學(xué)癥狀（軀體癥狀）鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第38頁(yè)

1、心理治療2、藥品治療

抗焦慮藥（苯二氮草類）：啊普唑侖、羅拉、地西泮、釘螺環(huán)酮、奈普洛爾等。

抗抑郁藥（三環(huán)類藥）：啊米替林、多慮平、帕羅西汀、氟西汀。

選擇性5-HT再攝取抑制劑：舍曲林。

（三）治療鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第39頁(yè)強(qiáng)阿片類藥品治療慢性非癌痛使用指南

羅愛(ài)倫、蔡志基、李樹(shù)人、許建國(guó)、黃宇光等鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第40頁(yè)

既往將慢性疼痛定義為：病人無(wú)明確組織損傷，但出現(xiàn)連續(xù)6個(gè)月以上疼痛。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界將慢性疼痛定義為：慢性疼痛造成病人抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。慢性非癌性疼痛是十分普遍現(xiàn)象，需要醫(yī)治。慢性疼痛定義：鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第41頁(yè)發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約2億3千萬(wàn)患者、先進(jìn)國(guó)家約占30%。危害嚴(yán)重：降低社會(huì)活動(dòng)、收入降低、醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支無(wú)止境，承受經(jīng)濟(jì)、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛

（non-maligmantchronicpain或CPS）鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第42頁(yè)慢性非癌痛處理標(biāo)準(zhǔn)和方法

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第43頁(yè)

慢性非癌痛治療目標(biāo)：緩解疼痛和改進(jìn)功效狀態(tài)。功效狀態(tài)包含身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會(huì)關(guān)系等。有效疼痛治療包含各種形式綜合治療，其中藥品治療是主要組成部分。應(yīng)將“病人能否重返工作崗位，能否恢復(fù)正常生活"作為判定疼痛治療是否有效客觀指標(biāo)。

基本標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第44頁(yè)藥品治療：WHO用于癌痛治療三階梯鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)一樣適合用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。WHO強(qiáng)調(diào)：慢性非癌痛治療應(yīng)采取藥品和非藥品結(jié)合綜合治療方法。非藥品性治療：慢性非癌痛非藥品治療包含：理療、針灸和心理治療等。

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第45頁(yè)強(qiáng)阿片類藥品

在慢性非癌痛治療中指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

1.在其它慣用臨床鎮(zhèn)痛方法無(wú)效時(shí)，就可考慮采取強(qiáng)阿片類藥品治療；

2.病人年紀(jì)大于40歲，疼痛病史超出4周(艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年紀(jì)及疼痛病史限制)；

3.中度到重度慢性疼痛(VAS評(píng)分≥5分)；

4.慢性非癌痛診療明確病人(暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛)；

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第46頁(yè)

5.病人沒(méi)有阿片類藥品濫用史。

6.采取強(qiáng)阿片類藥品治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛病人有效用藥處方，并進(jìn)行藥品劑量滴定和治療方案調(diào)整。

7.必須僅由一位被授權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開(kāi)處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長(zhǎng)久治療關(guān)系。

8.在使用強(qiáng)阿片類藥品之前，病人和醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)。

9.病人必須簽署知情同意書(shū)。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第47頁(yè)10.按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功效改進(jìn)并到達(dá)充分緩解疼痛目標(biāo)；

11.開(kāi)始治療后，病人應(yīng)最少每七天就診一次，方便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，能夠降低就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定時(shí)隨訪病人，開(kāi)始時(shí)應(yīng)較頻繁(如每七天一次)，以后能夠每個(gè)月一次。每次隨訪都要評(píng)定和統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)痛效果、功效改進(jìn)情況、用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第48頁(yè)

12.每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評(píng)定指標(biāo)包含：(1)鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)；(2)功效狀態(tài)(身體和精神)；(3)與強(qiáng)阿片類藥品相關(guān)副作用；

13.當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，方便親密觀察加大藥品劑量后反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整。

14.假如較小劑量強(qiáng)阿片類藥品未能到達(dá)充分緩解疼痛，同時(shí)病人不能耐受，則應(yīng)考慮停頓使用強(qiáng)阿片類藥品；鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第49頁(yè)

15.強(qiáng)阿片類藥品用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥品連續(xù)使用時(shí)間暫定不超出8周。

16.疼痛治療意在緩解病人軀體和精神上痛苦，必要時(shí)，應(yīng)采取綜合治療辦法。

17.應(yīng)建立醫(yī)院保管病歷，統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中不一樣時(shí)期鎮(zhèn)痛效果、功效狀態(tài)、副作用及異常行為。

18.若發(fā)覺(jué)病人同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開(kāi)藥、用藥量劇增或有其它異常行為，應(yīng)停藥。

鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第50頁(yè)多瑞吉使用方法和注意事項(xiàng)

(1).多瑞吉是經(jīng)皮芬太尼控釋給藥系統(tǒng)，是強(qiáng)效阿片類藥品；(2).多瑞吉對(duì)于在慢性疼痛病人可取得穩(wěn)定全身鎮(zhèn)痛效果，極少發(fā)生精神依賴，副作用較輕，但仍可能發(fā)生強(qiáng)阿片類藥品相關(guān)副作用，尤其在首次使用貼劑病人，應(yīng)仔細(xì)觀察其療效和副作用；(3).一貼作用連續(xù)72小時(shí)，依劑量不一樣有四種規(guī)格貼劑：25μg/h，50μg/h，75μg/h，100μg/h；起始劑量為25μg/h；(4).貼劑用于干燥、無(wú)破損、無(wú)炎癥、體毛少軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚。

(5).多瑞吉起效普通需要6-12小時(shí)，在此期間，醫(yī)師能夠采取其它即釋鎮(zhèn)痛藥品治療；鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第51頁(yè)

(6).72小時(shí)后更換貼片時(shí)應(yīng)更換貼劑部位；

(7).貼劑使用方法不妥，比如不平、翹起，或皮膚過(guò)敏可造成效果不佳；

(8).出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)病人，在除去多瑞吉后，還應(yīng)嚴(yán)密觀察24小時(shí)以上，因?yàn)榉姨嵫帩舛仁侵鸩较陆?，?7小時(shí)(范圍13-22小時(shí))后下降約50%；

(9).多瑞吉應(yīng)放置于兒童無(wú)法拿到地方；

(10).在多瑞吉用藥期間應(yīng)防止飲酒或使用單胺氧化酶抑制劑(MAOI)；

(11).以下為不宜使用多瑞吉鎮(zhèn)痛病例：①已知對(duì)芬太尼等阿片類藥品過(guò)敏病人；②皮膚疾患影響多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家眷拒絕使用者；④病人處于妊娠或哺乳期；⑤疾病已經(jīng)時(shí)刻危及病人生命者。鎮(zhèn)痛藥合理應(yīng)用第52頁(yè)特殊人群使用問(wèn)題

(1).慢性肺疾患病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患病人，阿片類藥品均可能引發(fā)呼吸抑制。所以，使用多瑞吉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

(2).顱內(nèi)高壓病人：對(duì)有顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙病人，使用多瑞吉應(yīng)尤其慎重。

(3).心臟病病人：芬太尼偶可引發(fā)心率減慢，所以給遲緩型心律失常病人使用多瑞吉要注意觀察。

(4).肝膽疾患病人：芬太尼主要在肝臟代謝，膽道排泄，所以肝膽疾患病人會(huì)使