醫(yī)療質量管理制度范本（八篇）

第2頁共2頁醫(yī)療質量管理制度范本一、醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；二、門診部建立醫(yī)療質量控制管理委員會，各科室設醫(yī)療質量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設備，醫(yī)療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質量控制，加強質控工作的計劃實施，檢查和處理；三、門診部設立門診、科室兩極質量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；四、門診、科室兩級質量管理組織須定出全年質量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質量的措施及質檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質量管理檢查及評價，按門診部有關規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；五、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設備的標準化及工作方法程序的標準化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質量的提高；七、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；八、門診、科室兩級的質控工作應有完整的文字記錄資料，并由質量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結，全年有總結，定期逐級上報；九、加強醫(yī)療質量情報工作和信息的流轉反饋，質量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；十、質量檢查結果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據。醫(yī)療質量管理制度范本（二）科室質量與安全管理小組工作記錄目錄第一部分科室質量與安全管理小組成員組成第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分第八部分科室醫(yī)療質量與安全管理制度科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范（另備）科室質量與安全管理小組工作計劃科室質量與安全管理小組專題活動記錄手術患者預防性使用抗生素管理辦法急診中心醫(yī)師管理制度與崗位職責（另備）醫(yī)療質量管理小組工作制度質量與安全管理小組____：組長：副組長：組員：1、醫(yī)療質量管理小組在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成全科醫(yī)療質量管理，對全科醫(yī)療質量進行綜合評估，對全科的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。2、醫(yī)療質量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床工作中質量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。3、負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。4、組織疑難病例、死亡病例、重大手術或罕見疾病、糾紛病案的討論。5、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的調查、協(xié)調處理和匯報工作。6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。7、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8、醫(yī)療質量管理小組的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，不斷提高業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質量指標以及具體的考核標準。9、每年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。10、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術：①重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。②加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。③加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。11、病歷書寫。①《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。②病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。③體檢的全面性和準確性。④上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。⑤日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。⑥治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人____小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。⑦治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。⑧歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。12、護理及醫(yī)院感染管理：（1）各班職責落實情況；（2）基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；（3）?？谱o理到位情況；（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護理文書書寫的規(guī)范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；（8）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；（9）清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；（10）手衛(wèi)生與自身防護落實；（11）.抗菌藥物合理使用；（12）一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；（13）多重耐藥菌的預防與控制；（14）醫(yī)療廢物的管理；（15）加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。醫(yī)療質量管理小組職責1.負責全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，按照安全生產的要求進行監(jiān)管。2.負責制定全科醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。3.負責制定和完善全科醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案對對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。4.對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出改進措施。5.審議制定有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。6.制定全科新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。7.負責討論、決定全科醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內處理意見，并上報主管院長和醫(yī)務處。8.負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識對開展對全科醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全科醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。認真貫徹“預防為主，安全第一”的原則。切實落實各項安全生產措施。9.定期組織相關人員對全科醫(yī)療質量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療每個環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。10.對醫(yī)護人員進行安全生產宣傳教育及有關的法制教育。加強消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對職工進行消防安全知識培訓。安全管理小組在節(jié)假日前后對全科醫(yī)療區(qū)域進行安全檢查。科室質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。質量與安全管理學習一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。____年度住院部質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。____日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人____小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等。7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫(yī)院感染管理1.各班職責落實情況。2.基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3.?？谱o理到位情況。4.病房管理情況，是否安靜、整潔、舒適、安全。5.護理文書書寫的規(guī)范性。6.急救藥品、器械的管理。7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力。8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10.手衛(wèi)生與自身防護落實。11.抗菌藥物合理使用。12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。____多重耐藥菌的預防與控制。14.醫(yī)療廢物的管理。15.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質量管理重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。4.每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5.加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6.提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論隨時進行。____年住院部質量與安全管理小組工作計劃1.抗生素使用工作2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作3.科室消防安全及建立無煙病房工作4.臨床路徑工作5.手術質量與安全管理6.病案質量監(jiān)控管理制度7.迎接等級評審工作部署8.病案質量檢查與十大安全目標學習9.病案質量檢查與三級醫(yī)師負責制學習10.抗菌藥物處方專項總結會____年終工作總結制定下一年度工作計劃____年度住院部質量控制計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃。一、強化思想認識?？浦魅?、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥____%；2、平均住院日≤____天3、入院三日確診率≥____%；4、術前平均住院日≤35、入出院診斷符合率≥____%；6、住院危重病人搶救成功率≥____%7、手術前后診斷符合率≥____%；8、臨床與病理診斷符合率≥____%9、三基考核合格率____%（____分）；10、門診病歷書寫合格率≥____%以上11、甲級病案率≥____%，無丙級病歷12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥____%13、急救儀器，藥物完好率____%14、抗菌素使用范圍1500m1），可手術中給予第2劑。醫(yī)療質量管理制度范本（三）科室質量與安全管理小組工作記錄目錄第一部分科室質量與安全管理小組成員組成第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分第八部分科室醫(yī)療質量與安全管理制度科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范（另備）科室質量與安全管理小組工作計劃科室質量與安全管理小組專題活動記錄手術患者預防性使用抗生素管理辦法急診中心醫(yī)師管理制度與崗位職責（另備）醫(yī)療質量管理小組工作制度質量與安全管理小組____：組長：副組長：組員：1、醫(yī)療質量管理小組在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成全科醫(yī)療質量管理，對全科醫(yī)療質量進行綜合評估，對全科的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。2、醫(yī)療質量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床工作中質量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。3、負責____和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。4、____疑難病例、死亡病例、重大手術或罕見疾病、糾紛病案的討論。5、____醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的調查、協(xié)調處理和匯報工作。6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。7、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8、醫(yī)療質量管理小組的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，不斷提高業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質量指標以及具體的考核標準。9、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。10、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術：①重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。②加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。③加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。11、病歷書寫。①《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。②病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。③體檢的全面性和準確性。④上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。⑤日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。⑥治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人____小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。⑦治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。⑧歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。12、護理及醫(yī)院感染管理：（1）各班職責落實情況；（2）基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；（3）?？谱o理到位情況；（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護理文書書寫的規(guī)范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫(yī)院感染____應急處理能力；（8）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；（9）清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；（11）.抗菌藥物合理使用；（12）一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；（14）醫(yī)療廢物的管理；（15）加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。醫(yī)療質量管理小組職責1.負責全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，按照安全生產的要求進行監(jiān)管。2.負責制定全科醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。3.負責制定和完善全科醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案對對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。4.對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出改進措施。5.審議制定有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。6.制定全科新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。7.負責討論、決定全科醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內處理意見，并上報主管院長和醫(yī)務處。8.負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識對開展對全科醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全科醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。認真貫徹“預防為主，安全第一”的原則。切實落實各項安全生產措施。9.定期____相關人員對全科醫(yī)療質量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療每個環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。10.對醫(yī)護人員進行安全生產宣傳教育及有關的法制教育。加強消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對職工進行消防安全知識培訓。安全管理小組在節(jié)假日前后對全科醫(yī)療區(qū)域進行安全檢查。科室質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常____典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期____檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。____要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。質量與安全管理學習一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常____典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期____檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。____要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。____年度住院部質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。____日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人____小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等。7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫(yī)院感染管理1.各班職責落實情況。2.基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3.?？谱o理到位情況。4.病房管理情況，是否安靜、整潔、舒適、安全。5.護理文書書寫的規(guī)范性。6.急救藥品、器械的管理。7.醫(yī)院感染____應急處理能力。8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10.手衛(wèi)生與自身防護落實。11.抗菌藥物合理使用。12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。____多重耐藥菌的預防與控制。14.醫(yī)療廢物的管理。15.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質量管理重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。4.每月____進行“三基”培訓，每季度____技能操作考核。5.加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6.提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論隨時進行。____年住院部質量與安全管理小組工作計劃1.抗生素使用工作2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作____年終工作總結制定下一年度工作計劃____年度住院部質量控制計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃。一、強化思想認識?？浦魅?、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥____%；2、平均住院日≤____天3、入院三日確診率≥____%；4、術前平均住院日≤35、入出院診斷符合率≥____%；6、住院危重病人搶救成功率≥____%7、手術前后診斷符合率≥____%；8、臨床與病理診斷符合率≥____%9、三基考核合格率____%（____分）；10、門診病歷書寫合格率≥____%以上11、甲級病案率≥____%，無丙級病歷12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥____%13、急救儀器，藥物完好率____%14、抗菌素使用范圍____m1），可手術中給予第2劑。醫(yī)療質量管理制度范本（四）醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制制度，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。一、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和各科專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質量控制辦公室職責（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期____會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。二、科室醫(yī)療質量控制小組科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員____人組成。（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并____實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期____各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。三、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應。a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應。a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師（1）病人入院____分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人____小時、危重病人____小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）____小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在____小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院____天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院____周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，____小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）____或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求____小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房____次；病人病情變化應隨時查房；每周____全科查房____次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院____周未確診病例，____科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）____術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師____的轉科、出院病歷。附：醫(yī)療質量考評獎懲辦法臺兒莊區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量考評獎懲辦法由院級質量管理____定期對醫(yī)療質量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質量考評;（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質量考評成績在____分以上;（三）每月考評成績在____分以上的科室，每增加____分即獎勵科室績效工資總額的____%;（四）每月考評成績在____分以下的科室，每降低____分即扣罰科室績效工資總額的____%。醫(yī)療質量管理制度范本（五）一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。二、建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。1.設置的質量管理與改進組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。3.醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4.臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，是本科室醫(yī)療質量管理第一責任人。5.各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。1.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。2.質量管理方案的主要內容包括。建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。2.對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，應用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規(guī)范對患者診療行為。九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質量管理制度范本（六）一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。二、建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理____，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。1.設置的質量管理與改進____，包括醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。3.醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4.臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，是本科室醫(yī)療質量管理第一責任人。5.各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。三、院、科二級質量管理____要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。1.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。2.質量管理方案的主要內容包括。建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。2.對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理____形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，應用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規(guī)范對患者診療行為。九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質量管理制度范本（七）1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科兩級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量