近幾年血脂異常管理指南解讀及他汀安全性評(píng)價(jià)課件

最新血脂異常管理指南

要點(diǎn)解讀及他汀平安性評(píng)價(jià)肖志杰中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表EuropeanHeartJournal2019;32:1769–18182019年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔ESC〕和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)〔EAS〕初次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。目錄1.前言2.緒論3.總體心血管風(fēng)險(xiǎn)4.實(shí)驗(yàn)室血脂和脂蛋白檢測(cè)5.治療目的6.生活方式改善調(diào)理血脂譜7.高膽固醇血癥治療藥物8.高甘油三酯血癥治療藥物9.影響HDL-C的治療藥物10.不同臨床情景下血脂異 常的管理11.降脂治療過(guò)程中血脂和 酶學(xué)監(jiān)測(cè)12.如何提高生活方式改善 和藥物治療依從性13.參考文獻(xiàn)前言(1.Preamble)該指南搜集了當(dāng)前一切的證據(jù)。指南不是為了替代教科書，而其補(bǔ)充。指南的引薦只是協(xié)助醫(yī)生做出合理臨床抉擇，而詳細(xì)的處置措施必需由診治醫(yī)生決議。血脂異常(2.2Dyslipidaemias)許多緣由引起血脂異常血脂異常單獨(dú)或與其他危險(xiǎn)要素協(xié)同作用，引起動(dòng)脈粥樣硬化。血脂異常范圍很廣，其中有些血脂異常與動(dòng)脈粥硬化的發(fā)生親密相關(guān)。血脂異常是遺傳與環(huán)境要素相互作用的結(jié)果。TC和LDL-C升高已引起廣泛關(guān)注生活方式改善和藥物可糾正其異常大量隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)證明，降低TC和LDL-C能防治CVD。TC和LDL-C仍為首要治療靶點(diǎn)。其他血脂異常如脂質(zhì)三聯(lián)征(TG升高、SLDL增多，HDL-C低)也能夠促發(fā)CVD但糾正這種異常能減少CVD的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)不多總心血管危險(xiǎn)

(3.Totalcardiovasularrisk)總心血管危險(xiǎn)估算：個(gè)體在即定時(shí)間內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性事件的概率。已有多項(xiàng)危險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，目前常用Framingham公式和SCOREL圖示。基于歐洲的資料，故采用SCORE圖示，且有兩種(高發(fā)地域適用和低發(fā)地域適用)。新指南：基于SCORE評(píng)分進(jìn)展危險(xiǎn)分層管理EuropeanHeartJournal2019;32:1769–1818女性男性納入危險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的包括：性別、年齡、吸煙、血壓(SBP)、TC和HDL-C；TG與CVD的相關(guān)性尚存爭(zhēng)議；hsCRP和同型半胱氨酸與CVD的相關(guān)性普通，尚缺乏以作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的；危險(xiǎn)評(píng)分用于一級(jí)預(yù)防，CVD人群自動(dòng)進(jìn)入極高危；指南強(qiáng)調(diào)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)根底上思索血脂管理的方案2019ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描畫EuropeanHeartJournal2019;32:1769–1818危險(xiǎn)程度描述極高危CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評(píng)分>10%高危單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評(píng)分<10%中危1%≤SCORE評(píng)分<5%低危SCORE評(píng)分<1%建議檢測(cè)的人群：40歲以上的男性，50歲以上的女性或絕經(jīng)女性有動(dòng)脈粥樣硬化〔任何血管〕證據(jù)者糖尿病有早發(fā)冠心病家族史者高血壓中心性肥胖本身免疫性疾病CKD血脂與載脂蛋白的檢測(cè)血脂參數(shù)的檢測(cè)TC：必測(cè)，有時(shí)可替代LDL-C，有時(shí)不行,如HDL-C偏高或偏低者。LDL-C：可采用計(jì)算(TG<4.5時(shí))，但盡能夠直接檢測(cè)。非-HDL-C：反映致AS脂蛋白顆粒數(shù)載脂蛋白B：與非HDL-C作用相當(dāng)。其他血脂檢測(cè)脂蛋白顆粒大小測(cè)定：暫無(wú)臨床適用的方法，不引薦采用?；驒z測(cè)：apoE基因型；LDL受體基因缺失。治療靶標(biāo)

(5.treatmenttargets)血脂異常治療靶點(diǎn)確實(shí)定主要來(lái)源于臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果：降低LDL-C為首要靶標(biāo)2019ESC/EAS指南對(duì)于血脂干涉靶點(diǎn)的引薦EuropeanHeartJournal2019;32:1769–1818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)LDL-C是首要治療靶點(diǎn)Ⅰ/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)Ⅱa/A在治療高TG過(guò)程中，可評(píng)估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/C血脂干涉靶點(diǎn)：新指南vs.既往指南3.中華心血管病雜志2019;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2019;32:1769–18182.CanJCardiol2021;25(10):567–5794.Circulation2019;110:227–239指南首要干預(yù)靶點(diǎn)次要干預(yù)靶點(diǎn)2019ESC/EAS指南LDL-CApoBNon-HDL-C(糖尿病、代謝綜合征和CKD)2009加拿大指南LDL-CApoB2019中國(guó)指南LDL-CNon-HDL-C(TG輕中度升高200-500mg/dl)2019NCEPATPⅢ指南LDL-CNon-HDL-C(TG升高≥200mg/dl)LDL-C：一切指南均將其作為首要干涉靶點(diǎn)；HDL-C：新指南明確指出雖然HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干涉靶點(diǎn)；JournalofInternalMedicine259:493–519ApoBApoBApoBApoBVLDLIDLLp(a)LDLHDLApoA-ⅠApo(a)LDL-CTGCCCCCTG富含TG的致AS脂蛋白致AS脂蛋白血漿脂蛋白Non-HDL-C脂代謝參數(shù)間的關(guān)系眾多證據(jù)支持

LDL是心腦血管疾病的致病性危險(xiǎn)要素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組織病理學(xué)研討臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè)遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病流行病學(xué)研討大規(guī)模臨床降膽固醇治療實(shí)驗(yàn)的結(jié)果主要亮點(diǎn)取消“血脂適宜程度〞的描畫，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指點(diǎn)治療戰(zhàn)略；干涉靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目的，HDL-C不作為干涉靶點(diǎn)；極高危人群界定更加廣泛，LDL-C目的值更低；2019ESC/EAS指南：治療目的值更趨嚴(yán)厲危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級(jí)極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、缺血性卒中、中重度CKD、SCORE評(píng)分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2019;32:1769–18182019中國(guó)指南對(duì)他汀的引薦他汀平安性患者和醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題。患者和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)均存誤區(qū)。正確認(rèn)識(shí)此問(wèn)題是必常必要。心血管病高?；颊週DL-C降得太低

能否必要？

能否平安？

LDL-C可以很低嗎?

強(qiáng)化他汀治療后所到到達(dá)的非常低LDL-C程度的平安性和有效性APROVEIT-TIMI22Substudy(JAmCollCardiol2019;46:1411–6)腦出血橫紋肌溶解癥極低LDL-C濃度患者運(yùn)用他汀可改善生存率

StatinUseinPatientsWithExtremelyLowLow-DensityLipoproteinLevelsIsAssociatedWithImprovedSurvival

(Circulation.2019;116:613-618.)

JUPITER：

在低危患者中再次證明降LDL-C價(jià)值無(wú)心梗、卒中、血運(yùn)重建史LDL-C<130mg/dL，Hs-CRP≥2mg/L瑞舒伐他汀20mg主要終點(diǎn)事件降低44%LDL-C降至55mg/dL低LDL-C程度耐受良好LDL-C低至25-60mg/dL可滿足生理需求。LDL-C<80mg/dL的動(dòng)物普通不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。新生兒LDL-C濃度為30mg/dl，提示如此低程度的LDL-C是平安的。家族性低B脂蛋白血癥者整個(gè)生命期間的LDL-C都非常低，但卻能長(zhǎng)壽。JACC2019;51(15):1512-15242019年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化,

實(shí)際上一切人應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL動(dòng)物和人體的飲食和藥物干涉實(shí)驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些〞的觀念，特別是在曾經(jīng)明確CVD的患者中。實(shí)際上，一切人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒〞程度，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的程度。BrunzellJD,etal.JAmCollCardiol.2019;51(15):1512-24預(yù)測(cè)人體LDL-C的最正確值1.4mmol/L(50mg/dl)動(dòng)脈粥樣硬化及相關(guān)性疾病明顯減少完全滿足人體生理需求O’KeefeJH,etal.JAmCollCardiol2019;43:2142-2146LDL-C降至極低的思索更低LDL-C程度能夠帶來(lái)的危險(xiǎn)(不太能夠)高藥物劑量的副作用(仍在研討中)他汀平安性報(bào)告2019年8月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)國(guó)家心、肺、血研討所〔ACC/AHA/NHLBI〕發(fā)布了關(guān)于他汀類藥物運(yùn)用及其平安性的臨床建議2019年4月他汀平安評(píng)價(jià)任務(wù)組在美國(guó)心臟病學(xué)雜志上發(fā)表了關(guān)于他汀平安性的最后結(jié)論和引薦，以及系列專題報(bào)告2019年ACC/AHA/NHLBI:活動(dòng)性或慢性肝病2019年NLA:慢性肝病或代償性肝硬化者，并非他汀忌諱,失代償性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀運(yùn)用忌諱證不同他汀沒(méi)有差別!與肝臟相關(guān)的他汀忌諱證普通不會(huì)對(duì)肝功能有明顯的不良的影響，假設(shè)有不良影響那么多發(fā)生在用藥后1-3個(gè)月。他汀類藥引起轉(zhuǎn)氨酶升高多為一過(guò)性，繼續(xù)性升高的不超越1.2%，導(dǎo)致停藥的約為0.7%。他汀類藥物引起的肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高屬于類效應(yīng),等效劑量的他汀效應(yīng)類似。與他汀劑量有一定的關(guān)系。他汀對(duì)肝功能影響的特點(diǎn)美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)他汀平安性評(píng)價(jià)建議

AmJCardiol2019;97(suppl):77C-81C需監(jiān)測(cè)肝炎的臨床病癥：黃疸、不適、疲憊、無(wú)力等思索用總膽紅素及其分類，而非單純轉(zhuǎn)氨酶反映肝功能如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據(jù)，立刻停用他汀假設(shè)治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無(wú)病癥轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN之間，不用停用他汀美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)他汀平安性評(píng)價(jià)建議

AmJCardiol2019;97(suppl):77C-81C假設(shè)治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無(wú)病癥轉(zhuǎn)氨酶升高超越3倍ULN(>120U/L)，隨訪病人并進(jìn)展復(fù)查，如仍繼續(xù)高于此值且無(wú)其他緣由可供解釋,需停用他汀慢性肝病、NAFLD/NASH以及代償期肝硬化患者，可平安的接受他汀治療大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)〔CARE、LIPID和WOSCOPS〕報(bào)道，他汀治療組與撫慰劑組腎衰和其他腎病比例相近FDANDA幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他汀引起急性腎損傷的證據(jù)急性間質(zhì)性腎炎(個(gè)例報(bào)道)他汀與腎功能不全或急性腎衰NLA關(guān)于腎臟功能與他汀平安性的引薦1.建議啟動(dòng)治療前評(píng)價(jià)腎功能，但在他汀治療期間，不用要因察看不良反響而常規(guī)進(jìn)展血清肌酐和蛋白尿的測(cè)定2.他汀治療時(shí)，假設(shè)血清肌酐升高，而無(wú)橫紋肌溶解征象，普通不需中斷他汀治療。但在某些病例，按照處方信息，需求調(diào)整他汀劑量3.他汀治療時(shí)不測(cè)出現(xiàn)蛋白尿，不需中斷他汀治療，也不用調(diào)整他汀劑量。應(yīng)努力尋覓緣由，視情況根據(jù)詳細(xì)他汀處方信息思索劑量改動(dòng)4.慢性腎臟疾病并不忌用他汀。然而，應(yīng)根據(jù)腎功能不全的嚴(yán)重程度，調(diào)整某些他汀劑量。臨床實(shí)驗(yàn)中他汀治療患者肌肉病癥發(fā)生率1.5%-3%，臨床實(shí)際中報(bào)道比例為0.3%-33%21個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬(wàn)處方

他汀相關(guān)性肌損害發(fā)生低70歲以上的老年人腎功能損害〔肌酐去除率＜30mg/dl〕肝功能損害與CYP3A4抑制劑或底物合用并存疾病和外科手術(shù)可添加某些他汀性肌病的易感性肌病的易感性要素他汀治療期間，大多數(shù)CK升高屬于良性，有重要臨床意義的CK增高稀有CK添加但不伴隨肌無(wú)力等其他肌損害證據(jù)并不闡明他汀引起了肌損害出現(xiàn)肌無(wú)力或肌痛時(shí),即使CK正常也提示他汀誘發(fā)肌損傷如何對(duì)待他汀引起的肌酶升高慎用于肌病易感性患者對(duì)具有肌病易感性患者運(yùn)用他汀時(shí)劇烈引薦行基線CK測(cè)定用藥過(guò)程中警惕肌肉病癥,及時(shí)復(fù)查CK,作出判別不引薦以輔酶Q10預(yù)防肌病不提倡對(duì)于無(wú)病癥患者常規(guī)監(jiān)測(cè)CK如何預(yù)防他汀性肌病停頓他汀治療察看病癥變化及CK變化再次運(yùn)用他汀以斷定病癥能否出現(xiàn)停用他汀后肌病耐久存在者可行肌肉活檢。如何處置他汀性肌病臨床醫(yī)生運(yùn)用他汀的主要顧慮藥物的平安性癌癥、自殺等能夠添加肝功能