原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座

原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座2/20

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌調(diào)節(jié)(＋)腎小球旁細(xì)胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座3/20定義指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮,造成體內(nèi)潴鈉排鉀,血容量增多,腎素鄄血管擔(dān)心素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。研究發(fā)覺,醛固酮過多是造成心肌肥厚、心力衰竭和腎功效受損主要危險原因,與原發(fā)性高血壓患者相比,原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。所以,早期診療、早期治療就顯得至關(guān)主要。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座4/20流行病學(xué)過去幾十年,原醛癥一直被認(rèn)為是少見病,在高血壓人群中不到1%。國外報道在1、2、3級高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%；而在難治性高血壓患者中,其患病率更高,約為17%~23%。國內(nèi)相關(guān)研究報道較少,在亞洲普通高血壓人群中其患病率約為5%。年由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會牽頭在全國11個省19個中心對1656例難治性高血壓患者進行了原醛癥篩查,首次報道其患病率為7.1%。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座5/20病因分類-5型醛固酮瘤(aldosterone-producingadenoma)35%特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyperaldosteronism,特醛癥)60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primaryadrenalhyperplasia)2%家族性醛固酮增多癥(familialhyperaldosteronism)＜1%分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌(aldosterone-producingadrenocorticalcarcinoma)＜1%異位醛固酮分泌瘤或癌(ectopicaldosterone-producingadenomaorcarcinoma)＜0.1%原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座6/20篩查--篩查對象連續(xù)性血壓>160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥品,其中包含利尿劑,血壓>140/90mmHg；聯(lián)合使用4種及以上降壓藥品,血壓<140/90mmHg)。高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥。高血壓合并腎上腺意外瘤。早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史高血壓患者。原醛癥患者中存在高血壓一級親屬。高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座7/20篩查--ARRARR=醛固酮PRA或DRC單位換算：醛固酮慣用單位為ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L,1ng/dl=10pg/ml)PRA慣用單位為ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1)DRC慣用單位為mU/L(1ng·ml-1·h-1=8.2mU/L)。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座8/20ARR—切點當(dāng)醛固酮單位為ng/dl,最慣用切點是30；當(dāng)醛固酮單位為pmol/L,最慣用切點是750。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座9/20篩查前準(zhǔn)備盡可能將血鉀糾正至正常范圍。維持正常鈉鹽攝入。停用對ARR影響較大藥品最少4周:包含醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物。需停用上述藥最少2周：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管擔(dān)心素受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)類等藥品停用最少2周：β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑(可樂定或甲基多巴)、非甾體類抗炎藥。如血壓控制不佳,提議使用α受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB?？诜茉兴幖叭斯ぜに靥鎿Q治療可能會降低直接腎素濃度(DRC),普通無需停服避孕藥品,除非有更加好更安全避孕辦法。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座10/20篩查-采血條件清晨起床后保持非臥位狀態(tài)(能夠坐位,站立或者行走)最少2h,靜坐5~15min后采血。采血需小心,盡可能防止溶血。送血過程需保持室溫(不要將采血管置于冰上,這么會使無活性腎素轉(zhuǎn)換為活性腎素),離心后即刻將血漿冷凍保留原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座11/20篩查-其它原因年紀(jì):年紀(jì)>65歲,腎素較醛固酮降低顯著,以致ARR升高。性別:女性月經(jīng)前期及排卵期ARR較同年紀(jì)男性高,尤其對于黃體期女性患者,如用DRC檢測可能造成ARR假陽性。采血時間、最近飲食情況、體位等。采血方法。血鉀水平。肌酐水平。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座12/20確診試驗口服高鈉飲食生理鹽水輸注試驗卡托普利試驗氟氫可松試驗原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座13/20口服鈉鹽負(fù)荷試驗3天內(nèi)將每日鈉鹽攝入量提升至>200mmol(相當(dāng)于氯化鈉6g),同時補鉀治療使血鉀維持在正常范圍,搜集第3天至第4天24h尿液測定尿醛固酮尿醛固酮<10ug/24h排除原醛癥,>12ug/24h(梅奧醫(yī)學(xué)中心)或14ug/24h(克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心)原醛癥診療明確。高鈉飲食試驗不宜在以下人群中進行:嚴(yán)重高血壓,腎功效不全,心功效不全,心律失常,嚴(yán)重低鉀血癥原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座14/20生理鹽水輸注試驗試驗前必須臥床休息1h,4h靜滴2L0.9%生理鹽水,試驗在早上8頤00~9頤00開始,整個過程需監(jiān)測血壓和心率改變,在輸注前及輸注后分別采血測血漿腎素活性、血醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀.結(jié)果判定：血漿醛固酮﹤5ng/dl(138pmol/L)可排除原醛癥，血漿醛固酮﹥10ng/dl(277pmol/L)確定原醛，而5ng/dl﹤血漿醛固酮﹤10ng/dl者可疑原醛。嚴(yán)重低血鉀、惡性高血壓及充血性心衰患者不宜進行。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座15/20卡托普利試驗坐位或站位1h后口服50mg卡托普利,服藥前及服用后1、2h測定血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇正常人卡托普利抑制試驗后血醛固酮濃度下降大于30%,而原醛癥患者血醛固酮不受抑制。試驗期間患者需一直保持坐位?？ㄍ衅绽囼灠踩愿雍?試驗過程中不會造成血壓突然上升或下降,同時因為卡托普利試驗結(jié)果與每日攝鹽水平無關(guān),對時間及花費要求更少,可行性更加好,能夠在門診患者中進行。提議可在心功效不全、嚴(yán)重低鉀血癥及難以控制高血壓患者中進行此項檢驗,以降低試驗所致風(fēng)險原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座16/20氟氫可松試驗氟氫可松0.1mgq6h×4d,同時補鉀治療(血鉀到達4mmol/L)、高鈉飲食(每日三餐分別補充30mmol,天天尿鈉排出最少3mmol/kg),第4天早晨10：00采血測血漿醛固酮、血漿腎素活性,早晨7：00及10：00采血測血皮質(zhì)醇。第4天早晨10：00血漿醛固酮>6ng/dl原醛癥診療明確。氟氫可松抑制試驗是確診原醛癥最敏感試驗原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座17/20分型診療腎上腺計算機斷層掃描(CT)雙側(cè)AVS基因檢測提議年紀(jì)在20歲以下原醛癥患者,或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史患者,應(yīng)做基因檢測以確診或排除GRA。原發(fā)性醛固酮增多癥專題醫(yī)療講座18/20腎上腺計算機斷層掃描(CT)醛固酮瘤:表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤(直徑<2cm),呈圓形或橢圓形,邊界清楚,周圍環(huán)狀強化,平掃示腫塊密度均勻、偏低,CT值-33~28Hu,增強后呈輕度強化,CT值增高到7~60Hu。動態(tài)增強和延遲掃描時腺瘤呈快速廓清表現(xiàn)。經(jīng)典病例腫瘤邊緣呈薄紙樣環(huán)狀增強,而中央往往仍為低密度。腺瘤同側(cè)及對側(cè)腎上腺無萎縮性改變。特醛癥:CT上可有不一樣表現(xiàn):淤雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常,或僅僅是密度稍致密;于雙側(cè)或單側(cè)腎