婦科炎癥護理病歷范文

婦科炎癥護理病歷范文第1篇婦科炎癥護理病歷范文第1篇病人入院基本資料

姓名：張××科別：內／外／婦病室：13床號：8住院號：1234567

（說明：請在符合的項目后打“”沒有符合的項目可以不選擇）

一般資料

姓名張××性別男女年齡55歲職業(yè)教師

民族漢籍貫遼寧婚姻已婚文化程度高中畢業(yè)

聯(lián)系地址北京東城區(qū)蔣宅口902號電話

主管醫(yī)師王××責任護士孫××收集資料時間

入院時間入院方式：步行扶行輪椅平車擔架背入

入院診斷肺炎（性質待查）

入院原因（主訴＋簡要現(xiàn)病史）三天來高燒，最高達40℃，服退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久又燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時伴胸痛。經在門診用大量青霉素靜點2天，無效，胸片示雙肺下側有斑片浸潤陰影，伴有胸腔積液而住院治療。

既往疾病史（醫(yī)療診斷＋時間＋是否治愈）40年前患過結核已治愈，做過闌尾切除術，無心臟病與糖尿病史

目前用藥情況：無有過敏性：無有

藥物名稱劑量用法末次用藥劑量和時間青霉素400萬單位bid靜點11月30日4pm，400萬單位過敏原過敏反應藥物：

食物：

其它：

家族史：高血壓病冠心病中風糖尿病腫瘤病結腸癌癲癇精神病傳染病遺傳病其它無

備注：母親因高血壓，腦出血，父親因結腸癌去世

生活狀況及自理程度

（說明：日常規(guī)律用“u”=usual表示，目前狀況用“a”=actual表示，沒有差別的打“√”）

1.飲食型態(tài)：

基本膳食：普食u軟飯半流食天流食2天a禁食天餐／日

膳食搭配：平衡膳食u高蛋白高碳水化合物高脂肪素食

治療飲食忌食其它

食欲：正常增加亢進天／周／月a下降／厭食3天／周／月

近期體重變化：無增加／下降kg／月

咀嚼困難：無有（原因，持續(xù)時間）

其它：

2.睡眠／休息型態(tài)：

休息后體力是否容易恢復：是否（原因）

睡眠：正常入睡困難易醒多夢惡夢失眠

輔助睡眠：無藥物催眠術準備睡眠環(huán)境其它

其它：偶而用舒樂安定助眠

3.排泄型態(tài)：

排便：u次數(shù)0--1次／天性狀軟黃正常／便秘／腹瀉a（量）其它便失禁造瘺口（類型，能否自理）

應用緩瀉劑：無口服灌腸栓劑其它

排尿：4～6次／天顏色淺黃性狀清亮量500-800ml／日

尿失禁尿潴留夜尿癥（次／夜ml／夜）排尿時間延長

尿路中斷尿路感染尿頻尿急留置尿管膀胱造數(shù)

其它：發(fā)病來大便增多，每天4～5次，稀、無粘液，量不太多，小便量減少。

4.健康感知／健康管理型態(tài)：

吸煙：無偶爾吸煙經常吸煙（年支／日已戒年）

飲酒／酗酒：無偶爾飲酒經常飲酒（年兩（ml）／日度已戒年）

藥物依賴／藥癮／吸毒：無有（名稱年劑量／日）

參與危險的活動項目：無有（項目）

遵循醫(yī)囑／健康指導：是否（原因希望能早日恢復健康，不知怎么得的病）

尋求促進健康的信息：無有（閱讀有關書籍，多看報上的有關健康的內容）

生活方式：

5.活動／運動型態(tài)：

自理：全部u障礙a（進食沐?。l(wèi)生穿著／修飾如廁）

活動能力：下床活動u坐椅子臥床（自行翻身／協(xié)助翻身）

活動耐力：正常容易疲勞（描述）

步態(tài)：穩(wěn)不穩(wěn)（原因）

醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床持續(xù)靜點石膏牽引癱瘓（偏／單／截／交叉癱）

輔助工具：無u輪椅拐杖手杖助行器假肢其它

其它：

體格檢查

℃p92次／分r21次／分bp15/8kp身高165cm體重55kg

1.神經系統(tǒng)：

意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡昏睡瞻妄昏迷

定向力：準確障礙（自我時間地點人物）

語言表達：清楚含糊不流利語言困難失語

其它：

2.皮膚粘膜

皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染花斑其它

皮膚溫度：溫涼熱冷

皮膚干燥程度：正常干燥潮濕多汗其它

皮膚彈性：正常松弛緊張

完整性：完整皮疹出血點破潰膿皰癤腫皮下結節(jié)環(huán)形紅斑瘢痕

褥瘡（?。ⅲ６龋ú课唬秶?/p>

傷口外觀：敷料清潔干燥滲出物分泌物紅／腫縫線反應（部位／范圍）

眼睛：清澈流淚發(fā)紅分泌物多干燥

口腔粘膜：正常充血出血點潰瘍糜爛破損干燥白斑

其它：

婦科炎癥護理病歷范文第2篇隨著x月來到了xxx醫(yī)院后的工作和學習，時間一點一點的在忙碌的工作中過去了。一轉眼，我們本次的實習也已經接近尾聲了。

作為一名實習護士，在這段工作時間里，我嚴格履行自身的職責和義務，在xx科室的護理工作中，嚴格按照領導要求完成工作，積極仔細的打磨自身能力，提高作為一名護理人員的水準。

雖說就目前的情況來看，我與科室中的前輩們還有很大的差距，但比起實習之前的我，如今已經有了大不一樣的改進！現(xiàn)將這段實習時期的自我鑒定如下：

一、思想方面

作為一名醫(yī)護人員，我深知思想對工作的重要性。為此，在這次的實習中，我積極發(fā)揮自身的學習能力，認真聽取領導的教誨和引導。在工作中努力培養(yǎng)了自身對病人對“關心、耐心、愛心”，以及對工作的“細心、小心、責任心”。雖然我在實習階段負責的大部分都是簡單的任務，但我從未放松過對自己思想和行動上的要求，因為我知道，作為護士，思想是我們的根本，是必須嚴謹負責的存在！這段時間的鍛煉，讓我在思想上成長了許多。

二、工作方面

在實習工作中，我一邊積極的體會并累積臨床的工作經驗，一邊也不忘鉆研自己的能力和本領。工作方面，我能嚴格按照規(guī)章制度完成自己的任務，并經常對自己進行反思、檢討。鞏固自己對工作的每一個行動，做到每次工作都再三確定，保證自己不會的因為疏忽犯下錯誤。

而在工作的鍛煉中，我會經常去請教前輩和護士長。且在有空的時候，大家都非常樂于給我指點和幫助，這讓我在工作中的技巧變得越發(fā)的老練和熟悉，但我仍不忘自身的職責！在工作中絕不懈怠，保證了工作的準確和嚴謹。

三、生活方面

實習階段，我們離開了校園的生活。雖然進入社會之后，無論是住所還是其他生活問題都給我?guī)砹瞬簧俚睦_。但同時，也鍛煉了我的應變能力，讓我能更加適應社會的生活，并大大增強了自身的獨立能力。

如今，無論是在工作還是生活上，我都得到了較好的成長進步，但這還不能算是一名出色的護士，我還要繼續(xù)努力，繼續(xù)完善自己！讓自己能在護理工作中獨當一面，為病人、為醫(yī)院做出更大的貢獻，實現(xiàn)自己作為“白衣天使”的理想！

婦科炎癥護理病歷范文第3篇一、政治思想方面

加強行風建設，貫徹教育、制度、監(jiān)督并重的預防和懲治體系。在工作中，始終堅持以病人為中心，以質量為核心，視病人如親人，全心全意為病人服務。樹立廉潔行醫(yī)、以病人為中心的理念，全科同志自覺抵制不正之風，認真貫徹民主集中制，按時召開科務會，強化職工民主參與科室管理工作。主要作了以下工作。

1、有效解決看病貴的問題：

降低醫(yī)療費用，減少病人經濟負擔，合理用藥是每一位醫(yī)生應盡的責任和義務，通過加強科室管理，藥品比例已大幅下降，在我院產生了較大影響，使病人切實得到實惠，減輕了病人經濟負擔。藥物比例較去年繼續(xù)下降，現(xiàn)已達xx%，低于醫(yī)院xx%的比例規(guī)定。嚴格執(zhí)行“一日清”制度，增加了醫(yī)藥費的透明度。

2、強化以病人為中心、以質量為核心的服務理念：

3、合理用藥、合理收費，切實減輕病人經濟負擔：

合理用藥不僅表現(xiàn)在對癥用藥，還表現(xiàn)在藥物的合理應用方面。不僅要加強對藥品各種知識的學習，特別是毒副作用的學習，還要經常與藥劑科專家進行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，精打細算，用最少的費用進行的`醫(yī)療服務，這也是我們普外科努力的方向。嚴格執(zhí)行一日清制度，耐心細致的解釋病人提出的問題，讓病人明明白白看病，明明白白花費。

4、開通xx市第四人民醫(yī)院普通外科網(wǎng)站：

為了增加科室透明度，我科自費創(chuàng)辦了xx市第四人民醫(yī)院普通外科網(wǎng)站，并廣為宣傳，使病人來院前已經對科室和自己的疾病有所了解，取得了一定的效果。

5、以全體科務會的形式，加強科室管理，用各種制度來管理科室，加強三級查房制度的落實，所有制度的落實均記錄在案，在《科主任手冊》評比中獲得好成績。

二、業(yè)務方面

科室班子在醫(yī)療質量上加強管理，使入、出院符合率、手術前后診斷符合率、甲級病案率、基礎護理合格率等均大院下達的指標。杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，發(fā)生率為x。完成重大搶救x例，危重病人搶救成功率達xx%。積極開展單病種質量與費用控制工作。成分輸血使用率為xx%。

繼續(xù)深抓基礎醫(yī)學知識學習，強化基本技能訓練?，F(xiàn)代外科發(fā)展日新月異，當前外科主要以微創(chuàng)、提高病人生存率及生活質量為發(fā)展方向。同時外科也是一門實踐性非常強的醫(yī)學科目，要求我們必須有過硬的基本功方能勝任各種工作。下半年繼續(xù)作好以下工作：

1、規(guī)范病歷書寫。

2、規(guī)范體格檢查。

3、強化臨床技能操作。

4、深化無菌操作技能和意識。

5、進一步掌握各種急救技術，加強對各種重大創(chuàng)傷和復合傷的搶救知識和技能的培訓。

更加全面系統(tǒng)掌握臨床醫(yī)學基本知識，外科不是一門孤立的學科，它與內、婦、兒的學科有著密切的聯(lián)系，特別是呼吸、消化、心內等學科知識是外科治療的基礎。加強對各科基礎知識的學習，掌握常見病、多發(fā)病的診斷和鑒別診斷，提高臨床治療水平，避免誤診誤治，有效防范醫(yī)療差評。

婦科炎癥護理病歷范文第4篇委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：

有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

婦科炎癥護理病歷范文第5篇護理記錄單

姓名：張××病室：13床號：8住院號：1234567日期時間護理記錄簽名1/12

2/12

2/123/12

11：30am

4pm

8am

2pm

6pm

6pm

8am患者高熱2天，診斷為肺炎住院，咳嗽時胸痛，肺炎性質不詳，已用2天青霉素

＃1p：體溫過高：℃表現(xiàn)為臉紅，皮膚觸之熱

i：①遵醫(yī)囑靜點紅霉素1g，bid

②酒精擦浴，頭敷冷毛巾

③每4小時測體溫

＃2p：有體液不足的危險：與高熱及大便次數(shù)多，入量少有關

i：①保證今日靜點液體ml

②鼓勵病人喝果子水2～4杯

③記出入量

＃3p：胸痛：咳嗽時疼痛

i：按醫(yī)囑服用鎮(zhèn)咳藥，指導病人注意體位，放松

＃1○：體溫℃，皮膚潮紅好轉，潮濕有汗。

＃2○：已點液體1200ml，小便量250ml，無脫水征

＃3○：疼痛無變化

患者未再發(fā)燒，體溫℃，可能紅霉素對控制感染有效

小便量正常，腹瀉亦已好轉，故＃1p＃2p已解決＃3p胸疼仍存在

?。孩僦笇Р∪丝人詴r按住胸部，盡量少振動。

②必要時服止痛藥（按醫(yī)囑）

＃4p：知識缺乏：缺乏與肺炎有關的知識

?。孩俳逃∪擞嘘P咳痰與肺炎的關系，應觀察痰的顏色

②肺炎的發(fā)病常與應激過多（如疲勞、緊張）有關，應注意自我調節(jié)，適當休息

③必要時進行隔離或預防傳播

④要堅持用藥，以徹底治愈。

○：病人會復述所教育的內容

病人今天無發(fā)熱，精神好轉，大便只有2次，小便量多。

續(xù)：等待痰培養(yǎng)結果，明確病原

患者這2夜因病房有人打呼嚕，沒有睡好，感到疲勞，想睡。

＃5p：睡眠型態(tài)紊亂：與病室不安靜有關

?。核敖o以舒樂安定一片

孫××

孫××

孫××

孫××

孫××

孫××

婦科炎癥護理病歷范文第6篇（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患