血液透析患者常見(jiàn)心律失常處理原則與藥物選擇文檔

血液透析患者常見(jiàn)心律失常處理原則和藥物選擇血透室趙曉倩2020年4目錄02心律失常定義處理原則抗心律失常藥物治療01P律失常定義ORTINGONACTIVITIESREPORTMEETING心律失常定義律失常是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥,可以在透析間期或透析過(guò)程中發(fā)生,是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一。透析患者常見(jiàn)心律失常類型包括房顫、室性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯等。需要緊急處理的心律失常包括①快速型心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速、快速房顫、室性心動(dòng)過(guò)速,室顫等②緩慢型心律失常:二度型以及三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或頻發(fā)竇性停搏導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或阿斯綜合征的患者02P處理原則ORTINGONACTIVITIESREPORTMEETING理原則(一)析間期心律失常1明確心臟基礎(chǔ)疾病缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌淀粉樣變及心朏瓣膜病2查找病因與誘發(fā)因素1)電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥(2)新發(fā)冠脈事件,尤其是心肌梗死(3)其他原因包括頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置λ右心房過(guò)深服用引起QT間期延長(zhǎng)的相關(guān)藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、抗真菌藥物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯氮LaozI001類藥物、米多君及抗抑郁藥物等。物治療對(duì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常,應(yīng)立即處理病因與誘因,盡快給予相應(yīng)藥物治療,4.特殊治療1)電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常,應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的忠者,應(yīng)緊急血液透析治療快速心律失?？赡軐?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)盡快電復(fù)律,并在心臟專科醫(yī)師協(xié)助下開(kāi)展其他治療。房室傳導(dǎo)阻滯二二型以上、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩以及竇性停搏大于35的患者可考慮安置心臟起搏器頻發(fā)室性期前收縮藥物治療無(wú)效者可行射頻消融多發(fā)短陣室性心動(dòng)過(guò)諫、心室顫動(dòng)在藥物治療基礎(chǔ)上安置埋弒式心臟除顫儀等。理原則(二)透析中心律失常盡快明確心律失常類型及原因(1)立即進(jìn)行心電圖檢查明確心律失常類型,給予心電血壓監(jiān)護(hù)(2)急檢血電解質(zhì),血?dú)夥治鲆伤菩募」Ｋ赖幕颊?應(yīng)急檢肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物2常見(jiàn)誘因及緊急處理1)高鉀血癥或伴有酸中毒患者,應(yīng)避免糾正酸中毒引發(fā)或加重心律失常(2)低鉀血癥或伴有低鈣血癥患者,應(yīng)免使用低鉀液以減少房顫或長(zhǎng)QT間期引發(fā)室性心律失常和心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)。如已出現(xiàn)心律失常過(guò)透靜脈補(bǔ)充氯化鉀氯化鈣或葡萄漉酸鈣。3)透前體重增長(zhǎng)過(guò)多或容量超負(fù)荷的心衰患者,超濾速度不宜超過(guò)15m/min可延長(zhǎng)透析時(shí)④4)新發(fā)冠脈綜合征患者,根據(jù)患者血壓狀態(tài)給予囗服或靜脈滴注硝酸甘油、口服抗血小板藥物,盡快停止透析或者改連續(xù)性腎替代治療,轉(zhuǎn)?？浦委?。(5)出現(xiàn)心搏驟停,立即終止透析,啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。3抗心律失常藥物治療經(jīng)上述處理后,心律失常末完全控制,可以根據(jù)心律失常類型給予藥物處理03抗心律失常藥物治療抗心律失常藥物治療(-)室上性心動(dòng)過(guò)速1可首先采用刺溵迷走神經(jīng)方法深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作valsalva法),或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感,可終止發(fā)作,如無(wú)效給予藥物治療。2藥物治療維拉帕米異搏定)可用于各種類型室上性心動(dòng)過(guò)速,但禁用于伴有pw的心房歜動(dòng)。建議起始劑量5mg稀釋后緩慢靜脈注射至少2min。如無(wú)效,15~30min后重復(fù)5mg,靜脈注射總量≤20mg。(2)胺碘酮:對(duì)各種類型室上性心動(dòng)過(guò)速均有效,特別是合并心肌缺血或心力衰竭的器質(zhì)性心臟病患者。建議給予胺碘酮]150mg,10rmin內(nèi)靜脈注射之后績(jī)以lmg/mir靜脈注射維持6h隨后以.5mg/min靜脈淯注維持18h.1天內(nèi)索積劑量-般不超過(guò)1.2q?；谟盟幇踩目紤],建議靜脈注射胺碘酮時(shí)心電監(jiān)③)腺苷僅適合年輕且心臟無(wú)明確器質(zhì)性病變的患者。建議劑量為6mqg(2m1~25內(nèi)靜脈注射。如無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予1Zmg同樣速度靜脈注射,該治療方法有誘發(fā)心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn),使用前應(yīng)做好心臟復(fù)蘇的準(zhǔn)備。洋地黃類藥物伴有心力衰竭的患者可選用去乙酰毛花苷西地蘭)注射液。建議首次劑量02~04mg5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射(10~20min。2~4h后可再給予0.2~0.4mg靜脈注射總量不超過(guò)1.0mg/d。在處理的同時(shí)一定要檢測(cè)血電解質(zhì),低鉀血癥、高鈣血癥易造成洋地黃中毒預(yù)激綜合征者禁用。普羅帕酮(心律平)伴有預(yù)激綜合征的患者可以選用。建議劑量1-1.5mgkg或以mg加5%葡萄糖液稀釋后,靜脈注射10min,可10~20min重復(fù)1次,靜脈注射總量不超過(guò)210mg。靜脈注射起效后改為靜脈滴注,滴諫0.5~1.0mg/min抗心律失常藥物治療二)心房夏動(dòng)1存在電解質(zhì)紊亂如低血鉀,應(yīng)首先給予相應(yīng)處理2不伴心力袁竭、低血壓或預(yù)嵐綜合征的患者,可給予選擇靜脈注射鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑控制(1)鈣通道阻滯劑維拉帕米建議劑量2.5~5mqg,稀釋后至少2min緩慢靜脈注射,每15~30min可重復(fù)5~10mg,靜脈注射總量不超過(guò)20mg(2)β體隉滯劑美托洛爾倍他樂(lè)克建議劑量5mg(5m〕靜脈注射5mi毎5mi重復(fù)靜脈注射,靜注總量不超過(guò)15mg注意每次測(cè)心率,血壓3)合并心力衰竭患者,可給予毛花苷C{西地蘭)0.2~0.4mg稀釋后靜脈注射10~20min,如無(wú)效,可在20~30min后再給0.2~04mg靜脈注射,最大量1.0mg/d(4)合并急性冠脈綜合征的患者,首先用硝酸酯類擴(kuò)張冠脈,抗心律失常首選胺碘酮。建議劑量5mg/kg稀釋后靜脈泵注1h繼之50mg/h靜脈泵注6h隨后以0.5mg/min維持靜脈諳注18h1天內(nèi)累劑量般不超過(guò)12g(5)合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的忠者,首