護理文書書寫規(guī)范課件

護理文書書寫規(guī)范

潘瓊護理文書書寫規(guī)范2護理文書書寫規(guī)范為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：護理文書書寫規(guī)范2護理文書書寫規(guī)范2體溫單填寫說明1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數、手術后或產后天數、血壓、體重、大便次數、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。護理文書書寫規(guī)范2體溫單填寫說明2、體溫曲線的繪制要求(1)所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(2)物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連護理文書書寫規(guī)范2

3、脈搏曲線的繪制要求

(1)脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。(2)心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。(3)患者因某種原因未量脈搏而出現脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(4)體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。護理文書書寫規(guī)范2體溫單填寫說明4、填寫日期欄時，每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。5、住院天數以阿拉伯數字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。護理文書書寫規(guī)范2體溫單填寫說明6、手術（或分娩）后天數，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，以阿拉伯數字“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內進行第二次手術，則停寫第一次手術天數，在第二次手術當天填寫Ⅱ－0，然后依次填寫到14日為止。7、在體溫單40－42℃之間的相應欄目內，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應當具體到分鐘。8、呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄。護理文書書寫規(guī)范2體溫單填寫說明9、大便次數應當每24小時記錄1次前一天的大便次數，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。10、體重：患者入院時，護士應當測量患者體重并記錄在體溫單的相應欄目內。11、血壓：患者入院時，護士應當測量患者血壓并記錄在體溫單的相應欄目內。護理文書書寫規(guī)范2護理文書書寫規(guī)范2住院患者首次護理評估單填寫說明1、住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患者入院后4小時內完成。2、凡欄目前面有“□”，應當根據評估結果，在相應“□”內打“√”；有橫線的地方，根據評估結果填寫具體的內容。3、年齡為實足年齡。4、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。護理文書書寫規(guī)范25、基本情況評估（1）意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。（2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內。護理文書書寫規(guī)范25、基本情況評估（3）皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕等（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。護理文書書寫規(guī)范26、跌倒風險評估

（1）慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內描寫具體的疾病名稱。（2）其他：對以上評估未涉及內容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。護理文書書寫規(guī)范27、疼痛評估（1）疼痛者，應具體描述部位及進行疼痛程度評分。（2）疼痛程度：(0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。)護理文書書寫規(guī)范28、其他：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內容，如：張三、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者應在此欄目內注明具體情況

護理文書書寫規(guī)范2護理文書書寫規(guī)范2護理記錄單填寫說明

一、適用范圍（一）病重、病?；颊?。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。二、眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。護理文書書寫規(guī)范2護理記錄單填寫說明三、填寫內容（一）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（二）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（三）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（四）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。護理文書書寫規(guī)范2護理記錄單填寫說明（五）血氧飽和度。根據實際填寫數值。（六）出入量。1.入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（七）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。護理文書書寫規(guī)范2護理文書書寫規(guī)范2護理文書書寫規(guī)范2長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術前準備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。2、醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。護理文書書寫規(guī)范2長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明3、長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士簽全名。4、重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時間據實書寫，對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間及內容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術后醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。護理文書書寫規(guī)范2長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明5、臨時醫(yī)囑應由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名。6、一項醫(yī)囑如占數行，不能使其分寫在兩頁上，應視情況將上一頁剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁填寫醫(yī)囑。7、護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應由醫(yī)療機構保存2年。護理文書書寫規(guī)范2護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范21.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.楣欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、備術、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數。3.書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范24.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。出院：床號、姓名、診斷、轉歸。轉出：床號、姓名、診斷、于×時×分轉至×

×科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內容詳見危重患者護理記錄。護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑵入院患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主訴、現病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2

除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內容者，之間無需空行。護理日夜交接班報告交接班本書寫格式護理文書書寫規(guī)范22.新入病人：①主訴：“患者男/女，××歲，因…….，陽性檢查結果，于××時入院”；②查體情況：神志、精神、營養(yǎng)狀況、陽性體征；③3歲以下65歲以上患者記錄跌倒評分，有壓瘡危險者記錄評分（無壓瘡危險者無需評分）并記錄；④護理措施：護理級別（記錄一級護理者，二級、三級可不記錄），藥物（如抗生素、營養(yǎng)心肌等），加床檔、留陪人等護理措施；⑤下一班觀察護理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。護理日夜交接班報告交接班本書寫格式護理文書書寫規(guī)范23.病情變化患者記錄：①原因（患者于××時出現××）；②處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；③結果（有無改善）；④下一班觀察護理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。交接班本書寫格式護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。

護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。

護理日夜交接班報告護理文書書寫規(guī)范2⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內容等。⑽其他