腦梗塞的護(hù)理查房課件

九月份護(hù)理查房腦梗塞合并經(jīng)鼻氣管插管的患者201609.05腦梗塞的護(hù)理查房1

時間：2016年9月04日地點：神經(jīng)一科八病室主持人：董慧芳主講人：張建敏參加人員：本科室護(hù)理人員腦梗塞的護(hù)理查房1參加人員簽名：腦梗塞的護(hù)理查房1責(zé)任護(hù)士匯報現(xiàn)病史患者

，王占喜男，54歲，診斷：腦梗塞主訴：突發(fā)頭右側(cè)肢體活動不靈一天入院時間：2016.8.3015:13患者一天前起床后無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、四肢無力、出冷汗，自覺身體晃動、天旋地轉(zhuǎn)，惡心、未嘔吐，一小時后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，左下肢無力、麻木，無言語不清，無飲水嗆咳，無四肢抽搐。到機(jī)關(guān)醫(yī)院就診后仍頭暈，不能活動，左下肢無力，到我院查頭核磁共振提示多發(fā)性腔隙梗死，為進(jìn)一步診治收入院。體檢：T36.2℃P80次/分R20次/分BP157/93mmHg，左下肢肌力4級，雙側(cè)病理征未引出。腦梗塞的護(hù)理查房1

疾病史：既往高血壓20余年，糖尿病10年。否認(rèn)冠心病、腦血管病、精神病史。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。輸血史：無。既往史腦梗塞的護(hù)理查房1實驗室檢查異常指標(biāo)頭部核磁共振示:

左側(cè)延髓異常高信號灶，考慮急性期腔隙性梗死；右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔狹窄；腦動脈粥樣硬化征象頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并發(fā)斑塊形成右側(cè)頸動脈流速減低心電圖示：竇性心動過緩；部分ST-T改變；左前分支傳導(dǎo)阻滯腦梗塞的護(hù)理查房1實驗室檢查異常指標(biāo)膽固醇：8.53mmol/L3.9-5.88葡萄糖：17.343.9-6.0尿酮體：3+尿糖：3+血小板：11.0fL5.0-10餐后2小時血糖：23.61mmol/L糖化血紅蛋白：12.1%3.6-6全血粘度：↑凝血酶時間：22.6秒14-21秒腦梗塞的護(hù)理查房1主管護(hù)師張建敏說其：經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別腦梗塞的護(hù)理查房1

經(jīng)口插管較經(jīng)鼻插管操作簡單、快,創(chuàng)傷小,排痰容易,并發(fā)癥少,在搶救中是最為可靠和有效的急救措施。經(jīng)鼻插管病人易耐受,留置時間長,易固定,便于口腔護(hù)理,清醒病人不影響進(jìn)食,對慢性呼吸疾病治療具有不可替代的作用腦梗塞的護(hù)理查房1經(jīng)鼻插管管徑細(xì)，對咽喉部的刺激小，留置時間長，避免反復(fù)插管，部分患者能進(jìn)水、進(jìn)食，滿足了病人口感，病人易于接受，便于口腔護(hù)理。經(jīng)口插管管徑相對粗些，口腔至氣管路徑短，吸痰容易、徹底，氣道阻力較小，不易引起痰栓堵塞；而經(jīng)鼻導(dǎo)管相對小而長，不利于引流和吸痰，易導(dǎo)致痰栓堵塞。故經(jīng)鼻氣管插管者應(yīng)注意加強(qiáng)氣道濕化和積極吸痰等氣道護(hù)理。腦梗塞的護(hù)理查房1孟娜說其經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理

腦梗塞的護(hù)理查房1經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理

1由于鼻腔黏膜血管豐富，插管時極易損傷出血，因此插管后應(yīng)注意觀察患者有無鼻出血。

2有上述癥狀者，應(yīng)清除其緊張心理，可每日清潔鼻腔后在鼻腔內(nèi)滴1%麻黃素收縮血管，減輕鼻道的充血水腫，也可用紅霉素眼藥膏或液體石蠟油2～3次/天，涂抹在鼻腔前庭增加潤滑作用，防止鼻腔分泌物干結(jié)引起出血、感染、疼痛。腦梗塞的護(hù)理查房1經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理

3經(jīng)鼻氣管插管時間長時可引起鼻腔黏膜、上、下唇及鼻唇溝受壓發(fā)紅、破損，可定時將導(dǎo)管移向鼻孔的另一側(cè),減輕導(dǎo)管對局部鼻腔黏膜等受壓部位的壓迫。在上唇處墊紗塊，減輕對上唇的壓迫。

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置管后部分清醒病人出現(xiàn)咽后壁疼痛,可滴入適量利多卡因或用西瓜霜噴霧劑噴喉,必要時用地塞米松+慶大霉素霧化吸入,3～5d均可緩解。腦梗塞的護(hù)理查房1經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理

5經(jīng)鼻插管的病人,能經(jīng)口進(jìn)流食、半流食；意識不清或精神較差的病人常由靜脈及胃管補(bǔ)充營養(yǎng)，2～4h予高熱量高蛋白質(zhì)飲食1次,鼻飼之前要注意抬高床頭30～45度，且氣囊充氣，防止返流引起吸入性肺炎的發(fā)生，進(jìn)食后漱口或口腔護(hù)理。與經(jīng)口插管相比，經(jīng)鼻插管的口腔護(hù)理更簡單易操作,對氣管插管的固定無影響，而且口腔護(hù)理做得更徹底。臨床常用生理鹽水行口腔護(hù)理，也可以根據(jù)口腔情況選擇溶液。一般認(rèn)為經(jīng)鼻氣管插可放置1個月或2個月,超過2個月后應(yīng)改行氣管切開。腦梗塞的護(hù)理查房1經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理

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拔管前準(zhǔn)備好氣管插管一切用物及搶救設(shè)備，同時做好病人心理護(hù)理，充分吸凈氣管內(nèi)及咽部分泌物，將氣囊放氣后再次吸出氣管內(nèi)及口腔分泌物，囑病人放松，快速向后、向下拔出氣管導(dǎo)管。拔管之后立即吸氧，鼓勵病人咳痰，安靜休息并密切觀察患者呼吸、吞咽、發(fā)音等有無異常。拔管后4～6小時指導(dǎo)病人進(jìn)食，進(jìn)食時取頭前傾坐位，注意有無會厭、喉痙攣、聲音嘶啞、鼻出血等并發(fā)癥，必要時可進(jìn)行霧化吸入，保持呼吸道通暢。腦梗塞的護(hù)理查房1主要治療脫水降顱內(nèi)壓：20%甘露醇ivdripq4h降脂：瑞舒伐他汀鈣20mgq控制血壓：硝苯地平10mgbid改善微循環(huán)：NS250，長春西汀20mg靜點qd保護(hù)神經(jīng)元，改善記憶：NS250，奧拉西坦4.0g靜點qd腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理診斷1.頭痛：與血壓升高有關(guān)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

—腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理診斷8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，年老體弱有關(guān)10.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)11.有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關(guān)12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價1.頭痛：與血壓升高有關(guān)

護(hù)理措施1）心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2）保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣3）用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量

護(hù)理評價病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)護(hù)理措施1）行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

護(hù)理評價患者每天排便一次。腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價

3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)

護(hù)理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進(jìn)餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。

護(hù)理評價

患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價

4.軀體移動障礙:

與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評價現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護(hù)理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害；

2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；

5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評價：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識。腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)護(hù)理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)?；謴?fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。

護(hù)理評價患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)

護(hù)理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時要有人陪伴。護(hù)理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價

9.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有

護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。

護(hù)理評價患者住院期間皮膚完整無破損腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價10.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進(jìn)餐教會病人使用血糖儀檢測血糖適當(dāng)進(jìn)行有氧運動告知患者可隨身攜帶糖塊護(hù)理評價患者未發(fā)生低血糖腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價11.有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。2、指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運動操。

3、做好病人牙齒保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。

4、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。護(hù)理評價：患者未發(fā)生感染腦梗塞的護(hù)理查房1護(hù)理措施及護(hù)理評價

12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：護(hù)理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫(yī)生。

護(hù)理評價患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。腦梗塞的護(hù)理查房1

健康教育

1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)