顱腦損傷病人的護(hù)理課件

第二十五章顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

第一節(jié)概述

顱腦損傷是一種常見(jiàn)的外傷，居全身各部位損傷中的第二位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷，三者可單獨(dú)或合并發(fā)生。其損傷程度對(duì)制定治療措施、治療效果及評(píng)估病人預(yù)后有著顯著的差別。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)頭皮解剖表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層顱腦損傷病人的護(hù)理(8)特點(diǎn)：①前三層緊密相連，皮下組織層內(nèi)有豐富的血管，這些血管被結(jié)締組織包繞固定，損傷后不易收縮止血；②腱膜下層為疏松結(jié)締組織，連接頭皮與顱骨板障靜脈的導(dǎo)血管行經(jīng)此層；③頭皮血液由頸內(nèi)、外動(dòng)脈的分支供應(yīng)，左右各五支在顱頂匯集，且各分支間有廣泛吻合，故頭皮抗感染和愈合能力強(qiáng)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱骨解剖顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱骨解剖

（一）顱骨組成顱骨分為顱蓋和顱底兩部分，顱蓋與顱底均有左右對(duì)稱(chēng)的骨質(zhì)增厚部分，形成顱腔的堅(jiān)強(qiáng)支架。（二）顱蓋解剖顱蓋堅(jiān)實(shí)，外板厚，內(nèi)板較薄，內(nèi)外板之間為富含靜脈網(wǎng)的板障。顱骨內(nèi)面有硬腦膜附著，兩者之間有腦膜中動(dòng)脈及靜脈竇，顱骨骨折時(shí)易造成血管損傷發(fā)生血腫。由于外板骨縫呈鋸齒狀，內(nèi)板骨縫呈直線，在X線片中易將內(nèi)板骨縫誤認(rèn)為骨折線。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)（三）顱底解剖顱底骨面凹凸不平，構(gòu)成前、中、后三個(gè)顱窩，顱底有大小不等的骨孑L和裂隙，是腦神經(jīng)、腦血管出入的管道，顱底骨折時(shí)易受損傷。顱底的硬腦膜與顱骨粘附甚緊，骨折時(shí)常被撕裂而引起腦脊液漏。（四）顱骨氣竇如額竇、篩竇、蝶竇及乳突氣房等，均貼近顱底。氣竇內(nèi)壁與硬腦膜緊貼，顱底骨折通入氣竇時(shí)，相鄰硬腦膜常被撕裂形成腦脊液漏，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩、顱中窩、顱前窩顱骨解剖顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨?？椎那巴鈧?cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項(xiàng)線。顱底外面有很多個(gè)孔。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)第二節(jié)頭皮裂傷分類(lèi)皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

一、頭皮血腫

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周?chē)M織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫顱腦損傷病人的護(hù)理(8)皮下血腫示意圖顱腦損傷病人的護(hù)理(8)帽狀腱膜下血腫

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)骨膜下血腫

多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)?，無(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折顱腦損傷病人的護(hù)理(8)頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，應(yīng)輸血治療。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)二、頭皮裂傷

頭皮裂傷多由銳器直接作用于頭皮所致。由于頭皮血管豐富，加之在皮下層纖維隔之間穿行的血管受纖維牽拉，斷端不能自行收縮止血，即使傷口不大，出血也較多。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱腦損傷病人的護(hù)理(8)頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

三、頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)部分撕脫傷顱腦損傷病人的護(hù)理(8)頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)第三節(jié)顱骨骨折

顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折可能并發(fā)腦組織或顱內(nèi)血管、神經(jīng)的損傷；可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染等。顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折；按骨折與外界是否相通分為開(kāi)放性和閉合性骨折。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱蓋骨折顱蓋骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)可分為：（一）線形骨折系指顱骨呈線條狀裂紋，骨折多無(wú)移位?？捎芯植寇浗M織挫傷，壓痛、腫脹或血腫。須依靠頭顱X線平片才能確定有無(wú)骨折。（二）凹陷骨折系指顱骨全層或僅內(nèi)板向顱腔內(nèi)陷入的骨折。常呈粉碎性，骨折片可壓迫或損傷腦組織產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。診斷除明確骨折范圍、形態(tài)外，尚須確定凹陷的深度，必要時(shí)加拍頭顱切線位片?？娠@示骨折陷入顱內(nèi)的深度。CT不僅了解骨折情況，還可了解有無(wú)腦損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)線形骨折

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)凹陷性骨折機(jī)理（圖示）顱腦損傷病人的護(hù)理(8)凹陷性骨折圖示顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)凹陷骨折的手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開(kāi)放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

顱前窩骨折

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?；損傷嗅、視神經(jīng)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱中窩骨折

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱底骨折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)第四節(jié)腦損傷

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。根據(jù)腦損傷時(shí)腦組織是否與外界相通又分為開(kāi)放性和閉合性腦損傷兩種。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部立即產(chǎn)生的損傷分：腦震蕩、腦挫裂傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。分：腦水腫顱內(nèi)血腫顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

輕型：昏迷<20min，CSF、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯改變。

中型：昏迷<6h。輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。無(wú)腦受壓征。

重型：昏迷>6h。意識(shí)障礙逐漸加重，明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。生命征變化明顯。特重型：傷后立即昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有其它臟器損傷、休克等，晚期腦疝。臨床分型顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

腦震蕩一過(guò)性的腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦震蕩的診斷1、明確的頭部外傷史。2、短暫的意識(shí)障礙(一般不超過(guò)半小時(shí))以及逆行性健忘。3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥可通過(guò)腰穿檢查(腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。4、SPECT（單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦挫裂傷定義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)存在，故合稱(chēng)腦挫裂傷。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過(guò)30分鐘。重者持續(xù)昏迷。2、局灶癥狀與體征。

3、頭痛與惡心嘔吐。

4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。

5、CT檢查證實(shí)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史2、傷后昏迷時(shí)間常超過(guò)半小時(shí)，甚至為持續(xù)昏迷。3、病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴(yán)重。4、腦膜激惹癥狀態(tài)如頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格氏征呈陽(yáng)性等。5、可出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)6、生命體征：依病情不同可正?；蛴忻黠@改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。7、腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關(guān)；顱內(nèi)壓明顯增高者應(yīng)高度懷疑有顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腫脹、腦水腫。已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時(shí)禁忌腰穿。8、頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨折及部位、類(lèi)型。9、CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質(zhì)，分為低密度(多在白質(zhì))和高、低密度混雜。挫裂傷區(qū)呈點(diǎn)片狀高密度區(qū)，嚴(yán)重者可伴有腦水腫和腦腫脹。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦干損傷

一種嚴(yán)重的致命的損傷，約10%～20%重型腦傷伴有，單純腦干傷少見(jiàn)。機(jī)理：受外力時(shí)，腦干直接撞在顱底而傷，同時(shí)受到背負(fù)的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉(zhuǎn)，擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉(zhuǎn)性和枕后暴力對(duì)腦干損傷最大。原發(fā)性：挫傷灶伴出血，水腫。繼發(fā)性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦干損傷的癥狀：

（1）傷后即昏迷，程度較深；（2）生命征紊亂；（3）瞳孔改變；（4）去腦強(qiáng)直；（5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征；（6）高熱、消化道出血；（7）頑固性呃逆。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦干損傷的癥狀：

中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)?。▌?dòng)眼N核損傷），紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強(qiáng)直。橋腦損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)第五節(jié)顱內(nèi)血腫發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類(lèi)：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)硬腦膜外血腫

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)硬膜下血腫

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來(lái)源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)慢性硬腦膜下血腫形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）顱腦損傷病人的護(hù)理(8)CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)腦內(nèi)血腫

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)形成機(jī)理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長(zhǎng)束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)處理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)特殊部位的血腫創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血多發(fā)性血腫后顱窩血腫遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫顱腦損傷病人的護(hù)理(8)開(kāi)放性顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創(chuàng)、修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱腦損傷的處理顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱腦損傷診治要點(diǎn)(1)明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。

(4)有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過(guò)度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。

(G)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷病人的護(hù)理(8)（二）特殊監(jiān)測(cè)1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無(wú)需手術(shù)，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。3.誘發(fā)電位顱腦損傷病人的護(hù)理(8)（三）腦損傷的分級(jí)1.按傷情分級(jí)：（1）輕型（Ⅰ級(jí)）單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞12小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征；GCS3—7分。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。

2.中型（Ⅱ級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。

3.重型（Ⅲ級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)（五）昏迷病人護(hù)理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。

2.頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。

3.營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4.尿潴留保留導(dǎo)尿。

5.促蘇醒治療。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)（六）腦水腫治療

脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過(guò)多應(yīng)用甘露醇易致急性腎功能不全。2.激素治療：采用30ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無(wú)論在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究中，均被證實(shí)對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯效果。對(duì)原發(fā)性腦干損傷早期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護(hù)作用，可有效降低病死率和致殘率顱腦損傷病人的護(hù)理(8)（七）手術(shù)治療

顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開(kāi)放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識(shí)障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；（3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)手術(shù)方式

1.開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

2.去骨瓣減壓術(shù)。

3.鉆孔探查術(shù)。

4.腦室外引流術(shù)。

5.鉆孔引流術(shù)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)第六節(jié)神經(jīng)外科病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

（一）病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度,對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)或?qū)痹\手術(shù)有無(wú)思想準(zhǔn)備,有何要求。（二）詳細(xì)了解疾病的發(fā)生過(guò)程、伴隨癥狀和體征。（三）術(shù)前應(yīng)對(duì)病人全身狀態(tài)作全面估計(jì),了解病人是否有水、電解質(zhì)失衡,及重要臟器功能障礙,是否有感染、顱內(nèi)壓增高等，經(jīng)非手術(shù)治療效果如何。（四）了解手術(shù)方式,包括腦脊液引流等治療措施實(shí)施后效果。（五）病人術(shù)后的神志、意識(shí)狀態(tài)有無(wú)改善，評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度是否存在，是否存在再出血的誘發(fā)因素和跡象。有無(wú)其他并發(fā)癥癥狀與體征。（六）評(píng)估病人自理能力,以便選擇合適的護(hù)理系統(tǒng)給予幫助，并及時(shí)了解護(hù)理效果。（七）病人及家屬是否了解和掌握了顱腦手術(shù)后的有關(guān)心理、肢體和語(yǔ)言康復(fù)的健康知識(shí)。，顱腦損傷病人的護(hù)理(8)護(hù)理診斷／護(hù)理問(wèn)題

（一）恐懼／焦慮:與疾病、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。（二）體液紊亂的危險(xiǎn)：與高熱、出汗、嘔吐、應(yīng)用高滲藥物等有關(guān)。（三）清理呼吸道無(wú)效:與活動(dòng)能力下降、手術(shù)、麻醉、意識(shí)不清、肺不張等有關(guān)。（四）腦室引流不暢的可能:與手術(shù)置管位置等因素有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：①術(shù)后顱內(nèi)出血；②腦水腫；③中樞性高熱；④胃腸道出血；⑤術(shù)后感染；⑥尿崩癥；⑦外傷性癲癇；③暴露性角膜炎；⑨腦脊液漏。（六）知識(shí)缺乏:與缺乏疾病康復(fù)知識(shí)有關(guān)。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

1．心理護(hù)理病人對(duì)神經(jīng)外科特殊檢查和擬行開(kāi)顱手術(shù)會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬反復(fù)作解釋?zhuān)托膬A聽(tīng)病人訴說(shuō)自己的恐懼心理，降低不必要的負(fù)性刺激，提供安靜環(huán)境。護(hù)士在病人及家屬面前要表現(xiàn)出自信、平靜，以提高病人的安全感，簡(jiǎn)單告訴病人手術(shù)的過(guò)程，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)什么反應(yīng)，教會(huì)病人應(yīng)該如何對(duì)待，及時(shí)與家屬倮持聯(lián)系，把病人情況反饋給家屬，減輕病人不良心理。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)2．維持水、電解質(zhì)平衡擬行開(kāi)顱手術(shù)的病人，病情多呈危重狀態(tài)，常可伴有意識(shí)障礙、腦水腫、高熱、體液過(guò)多或不足的危險(xiǎn)。對(duì)顱內(nèi)高壓者應(yīng)積極降低顱壓；嘔吐頻繁者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)失衡；吞咽困難者，需防止進(jìn)食時(shí)誤入氣管。對(duì)必須采取的措施及可能出現(xiàn)的意外情況，應(yīng)向家屬說(shuō)明，以取得家屬的理解和配合。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)3．其他有關(guān)的護(hù)理措施

(1)手術(shù)病人術(shù)前做好術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理。術(shù)前一天剃去頭發(fā)，術(shù)日晨再次剃發(fā)，先肥皂水洗凈頭部，再用乙醇或苯扎溴銨消毒頭皮，帶上消毒帽。避免剃破頭皮，影響手術(shù)。

(2)術(shù)前禁食8h，術(shù)前晚給適量鎮(zhèn)靜安眠藥，顱內(nèi)高壓者禁止清潔灌腸，顱內(nèi)壓不升高者可作小劑量不保留灌腸，術(shù)日晨遵醫(yī)囑給術(shù)前用藥，去除義齒，放置導(dǎo)尿管，備齊帶往手術(shù)室的用品。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

（二）術(shù)后護(hù)理

1．恢復(fù)生理平衡

(1)安置合適的體位術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)部位及方式選擇合理體位。①幕上開(kāi)顱術(shù)后，應(yīng)向健側(cè)臥位；②幕下開(kāi)顱術(shù)后，宜側(cè)臥或側(cè)俯臥位，以避免手術(shù)區(qū)受壓；③麻醉未完全清醒前或病情危重處于昏迷狀態(tài)的病人，頭應(yīng)偏向健側(cè)，防止舌后墜，有利呼吸，尚可防止嘔吐物誤吸入氣管，造成窒息和吸人性肺炎；④麻醉清酲后，血壓正常者可取頭高位，保持頭部與軀體在同一軸線上，有利于呼吸道通暢，使口腔分泌物自然引流。床頭抬高15～30。，有助于顱內(nèi)靜脈回流，改善腦供血，緩解腦水腫，腦缺氧，從而降低顱內(nèi)壓。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(2)重視對(duì)比性觀察，對(duì)意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等，應(yīng)詳細(xì)而客觀地觀察記錄，以便作對(duì)比性分析。術(shù)后6h內(nèi)每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后可改為1～2h-次。必要時(shí)送監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及血氧飽和度。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)2．維持體液平衡

(1)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、脫水劑，以預(yù)防感染和腦水腫。

(2)如病人清醒，24h可給予流質(zhì)飲食，第2或第3天起給半流質(zhì)飲食；若病情重，病人惡心嘔吐，應(yīng)禁食1～3天。顱后凹手術(shù)，特別是橋小腦角或腦干腫瘤術(shù)后易發(fā)生聲音嘶啞，吞咽困難，飲水嗆咳等，應(yīng)禁食3～5天，采用鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸進(jìn)食。

(3)在禁食期間，成人人液量以1000～1500ml/d為宜。維持尿量在lOOOml/d以上。

(4)在使用高滲溶液治療過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、葡萄糖和血?dú)夥治?，?zhǔn)確記錄出入液量，以保證病人能夠維持良好的體液平衡。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)3．保持呼吸道通暢

(1)注意病人是否有呼吸困難、發(fā)紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。

(2)觀察病人痰液的性質(zhì)、量，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽(tīng)診，判斷有無(wú)干、濕噦音和痰鳴音。

(3)協(xié)助病人定時(shí)翻身、背部叩擊、體位引流排痰。體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，操作時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，防止窒息發(fā)生。

(4)保持病室室溫在18～22℃，濕度在50%～60%。(5)氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。倮持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管插管給氧吸入。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)4．保持有效引流腦室外引流是經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔行腦室穿刺將硅膠管置人側(cè)腦室，使腦脊液外引流，以緩解顱內(nèi)壓增高。

(1)嚴(yán)格保持引流瓶的高度術(shù)后將引流瓶懸掛于床頭，引流瓶入口高度應(yīng)適當(dāng)（高于腦室15～20cm為宜），一般放置高度應(yīng)低于腦脊液初壓水平，以維持正常顱內(nèi)壓。過(guò)高達(dá)不到減壓目的，過(guò)低則腦脊液流出過(guò)快，可導(dǎo)致低顱壓性頭痛、嘔吐。當(dāng)顱壓過(guò)高時(shí)，腦脊液即從引流管開(kāi)口處流出，如顱壓低于此高度，腦脊液雖不流出，但其液面可觀察到與脈搏一致的搏動(dòng)。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(2)注意引流液的速度腦室引流早期要特別注意速度，禁忌流速過(guò)快，驟然降壓有發(fā)生出血或腦疝的危險(xiǎn)?？蛇m當(dāng)將引流瓶掛高，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。(3)控制引流液的量每天腦脊液正常分泌400～500ml，腦脊液中含鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，因此每天引流量以不超過(guò)500ml為宜。引流過(guò)多時(shí)，注意適量補(bǔ)充液體；同時(shí)抬高引流管出口至20cm，即維持顱內(nèi)壓于正常范圍最高水平。在腦室引流的過(guò)程中，認(rèn)真觀察病人的神志及瞳孔變化，有無(wú)頭痛加劇，有無(wú)引流管受壓、扭曲成角，造成引流受阻，并記錄24h腦脊液流出量。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(4)現(xiàn)察腦脊液的顏色與性狀正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。術(shù)后1～2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。術(shù)后腦脊液的顏色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血；腦脊液混濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，常提示顱內(nèi)感染。保持病人安靜，若病人煩躁，意識(shí)障礙嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人看護(hù)，適當(dāng)約束，以免引流管脫出。適當(dāng)限制頭部活動(dòng)，翻身和操作時(shí)避免牽拉引流管。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(5)嚴(yán)格按無(wú)菌要求操作保持敷料干燥，如潮濕或有梗阻發(fā)生應(yīng)查明原因，及時(shí)排除阻塞原因，切不可隨意用生理鹽水向顱內(nèi)沖洗。每天更換引流袋，整個(gè)裝置應(yīng)保證無(wú)菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(6)拔管開(kāi)顱手術(shù)后腦室引流一般不超過(guò)3～4天。因此時(shí)腦水腫期已過(guò)，顱內(nèi)壓開(kāi)始降低，拔管前1天，可試行抬高或夾閉引流管24h，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐時(shí)應(yīng)開(kāi)放引流管。撥管時(shí)先夾閉引流管，防止管內(nèi)液體逆流人腦室而引起感染。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)

5．其他有關(guān)護(hù)理措施(1)體位術(shù)后24h內(nèi)病人需搬動(dòng)或翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，軸線翻身，避免頸部屈曲或旋轉(zhuǎn)，以免造成因體位改變致腦干移位而死亡。注意病人安全，保持肢體置于功能位。

(2)正確處理術(shù)后反應(yīng)術(shù)后病人頭痛、惡心、嘔吐和躁動(dòng)等反應(yīng)，多發(fā)生在術(shù)后24～72h內(nèi)，一般止痛劑可奏效，經(jīng)脫水、激素治療、降低顱內(nèi)壓也可奏效。但禁忌使用嗎啡、哌替啶，這類(lèi)藥物有抑制呼吸作用，不僅影響氣體交換，而且有使瞳孔縮小的不良反應(yīng)，影響臨床觀察。

(3)滿足基本生活需要保持安靜，盡量不要搬動(dòng)病人，尤其是急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，應(yīng)嚴(yán)格臥床至少4周，大小便也不能起床。病人沒(méi)有生活自理能力，護(hù)士應(yīng)保證滿足其所有的需要，給予全面的幫助。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)6．預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(1)術(shù)后顱內(nèi)如血顱內(nèi)出血是腦瘤手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。大多發(fā)生在24～48h內(nèi)，可出現(xiàn)創(chuàng)面引流液由淡紅到深紅，意識(shí)由清醒到淺昏迷、進(jìn)入深昏迷。可有頭痛、嘔吐、煩躁、血壓增高、脈搏及呼吸減慢，一旦發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，共同做好再次手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的準(zhǔn)備。術(shù)后清醒病人應(yīng)注意不要用力咳嗽或用力排大小便，以免術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)性出血和急性顱內(nèi)高壓。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(2)術(shù)后腦水腫急性腦水腫多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)，以8h為最多。原因是病變壓迫時(shí)間長(zhǎng)及手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫，術(shù)后腦水腫可持續(xù)72h，故應(yīng)控制輸液量；同時(shí)，脫水期間注意維持水電解質(zhì)平衡，若有額外丟失，如腦室引流、高熱、嘔吐、大汗和氣管切開(kāi)，應(yīng)酌情補(bǔ)充，量出為人，以免造成水鈉失衡。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(3)術(shù)后中樞性高熱多由于間接或直接損傷丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞所致。其特點(diǎn)為高熱，超過(guò)40℃以上，于術(shù)后12～48h內(nèi)出現(xiàn)，常伴有意識(shí)障礙、瞳孔縮小、呼吸急促、脈快等自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，用物理降溫效果差，需及時(shí)采用冬眠低溫治療。

顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(4)消化道出血常見(jiàn)于嚴(yán)重腦外傷、鞍區(qū)及腦干附近手術(shù)，因丘腦下部及腦干受損，反射性引起胃腸道粘膜糜爛、潰瘍出血，病人嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，伴有呃逆、腹脹、羆便等，嚴(yán)重時(shí)休克。處理措施：放置胃腸減壓管，冰水洗胃，經(jīng)胃管或全身用止血?jiǎng)匾獣r(shí)輸血。顱腦損傷病人的護(hù)理(8)(5)術(shù)后感染切口感染(術(shù)后3～5d)和顱內(nèi)感染(術(shù)后5～7d)為最常見(jiàn)。除全身應(yīng)用廣譜、大劑量抗生素以外，護(hù)理中要注意隔離、降溫，保持呼吸道及引流管通暢，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及基礎(chǔ)護(hù)理。

(6)外傷性癲癇多發(fā)生在術(shù)后2