電子病歷系統(tǒng)用戶操作基礎(chǔ)手冊(cè)

電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊(cè)

電子病歷功效特點(diǎn)病歷引用：指書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中能夠調(diào)用目前病人其它已書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中可降低醫(yī)生編輯病歷時(shí)所消耗時(shí)間，提升工作效率。病歷評(píng)分：當(dāng)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)完病歷后，可查看目前病歷評(píng)分（系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分），評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格根據(jù)省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（如缺乏手術(shù)統(tǒng)計(jì)，則此病歷評(píng)分時(shí)將扣除對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)）續(xù)打功效：打印病歷時(shí)假如只打印了上班部分內(nèi)容，下次接著這份病歷可選擇此功效進(jìn)行續(xù)打。如：病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)了一頁(yè)中一段，放入已打印病歷選擇后面內(nèi)容繼續(xù)打印。避免浪費(fèi)紙張。病歷選打：此功效和續(xù)打功效類(lèi)似，區(qū)分于：此功效可選擇病歷中某段或某個(gè)字進(jìn)行選打。如：病歷在打印過(guò)程中出現(xiàn)打印機(jī)卡紙?；蚰硞€(gè)地方未打印完全，可使用此功效進(jìn)行選打操作。檢驗(yàn)結(jié)果引用：指病人在住院過(guò)程中所做檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)入，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中可在病歷中直接調(diào)入目前病人所對(duì)應(yīng)某項(xiàng)或多項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)入。此功效大大降低了犯錯(cuò)幾率而且加緊了醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)速度。知識(shí)庫(kù)（結(jié)構(gòu)化）：結(jié)構(gòu)化病歷是由結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)源組成（如：病人基礎(chǔ)信息、體格情況等），對(duì)病歷中部分可變?cè)剡M(jìn)行結(jié)構(gòu)化。如：平素體質(zhì)（及良/通常/稍差等）。而且醫(yī)生修改其中一個(gè)元素后其它對(duì)應(yīng)元素自動(dòng)刷新，無(wú)需進(jìn)行多個(gè)病歷反復(fù)修改。此功效大大降低了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)間，而且提升了病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)控：最對(duì)病歷質(zhì)量所設(shè)計(jì)系統(tǒng)，針對(duì)病歷質(zhì)量控制。關(guān)鍵分成兩大類(lèi)：1、時(shí)限質(zhì)控：時(shí)限質(zhì)控即為病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限，如：入院統(tǒng)計(jì)必需要在二十四小時(shí)內(nèi)完成，程序可設(shè)置病人入院后10小時(shí)或15小時(shí)后仍未書(shū)寫(xiě)此病歷則程序?qū)?huì)在醫(yī)生開(kāi)啟程序時(shí)候提醒其進(jìn)行編輯此病歷，也可設(shè)置數(shù)次提醒，假如在二十四小時(shí)內(nèi)任未書(shū)寫(xiě)此病歷則病歷將會(huì)被鎖住，無(wú)法再進(jìn)行編輯，假如任需對(duì)其編輯，則應(yīng)該向質(zhì)控部門(mén)進(jìn)行申請(qǐng)解鎖，方能編輯。2、一票否決病歷：即為乙一下病歷，如：1、單張病歷出現(xiàn)空項(xiàng)多于三項(xiàng)則可設(shè)置程序不讓其打印。彈出提醒，病歷未書(shū)寫(xiě)完成。2、缺乏醫(yī)生署名：程序?qū)崿F(xiàn)CA認(rèn)證，在醫(yī)生書(shū)寫(xiě)完成某段或某份病歷后程序自動(dòng)插入書(shū)寫(xiě)人署名。3、缺省病歷，如：此病人醫(yī)囑中出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)囑時(shí)，假如在病人出院時(shí)缺乏手術(shù)統(tǒng)計(jì)，則護(hù)士站在辦理出院申明時(shí)自動(dòng)提醒此病人存在未打印病歷。教授病歷模板：教授病歷關(guān)鍵針對(duì)類(lèi)似病重病人進(jìn)行病歷調(diào)入功效，如：病人甲患肺炎，病人乙也患一樣病，此病重為常見(jiàn)時(shí)，則醫(yī)生可保留一份病人甲病歷，在病人乙出現(xiàn)時(shí)，可選擇病人甲病歷進(jìn)行調(diào)入?？山档歪t(yī)生大量書(shū)寫(xiě)時(shí)間。經(jīng)典病歷：經(jīng)典病歷類(lèi)似于教授模板，區(qū)分和，經(jīng)典病歷可針對(duì)某頁(yè)常見(jiàn)病歷進(jìn)行調(diào)入。經(jīng)典病歷調(diào)入后病人基礎(chǔ)信息和診療等元素不會(huì)被覆蓋，可降低醫(yī)生修改時(shí)間。如：經(jīng)典病歷內(nèi)容為張三調(diào)入李四病歷后，病歷名字仍然為李四。臨床路徑生成病歷：指此病重為常見(jiàn)一個(gè)可治愈性疾病，診療方法及其診療經(jīng)過(guò)全部有明文要求或在院內(nèi)已經(jīng)成為了路徑病重。程序可經(jīng)過(guò)其診療進(jìn)行綁定，當(dāng)醫(yī)生錄入診療保留時(shí)彈出提醒。是否進(jìn)入XXX臨床路徑，點(diǎn)擊是以后，其對(duì)應(yīng)病歷則自動(dòng)生成，病人基礎(chǔ)信息和診療等元素不變。只需修改病歷中部分內(nèi)容。病案導(dǎo)入：在醫(yī)生書(shū)寫(xiě)完病案首頁(yè)及續(xù)頁(yè)保留后，病人信息自動(dòng)導(dǎo)入到廣東省病案系統(tǒng)中，包含病人信息、診療、病案費(fèi)用等?？山档筒“赶到y(tǒng)錄入時(shí)間。病歷歸檔：病案歸檔指病人出院后第N天病歷無(wú)法修改，只能查看。如：病人甲7月1號(hào)出院(自動(dòng)歸檔時(shí)間7天)，則在7月8號(hào)時(shí)醫(yī)生無(wú)權(quán)限對(duì)此病人病歷進(jìn)行編輯修改。病歷檢索：可針對(duì)某份病歷進(jìn)行查找。查找條件分為：1、依據(jù)診療查找，如：肺炎，醫(yī)生可選擇時(shí)間對(duì)肺炎病人進(jìn)行查找（包含此時(shí)間段內(nèi)全部病歷）。2、依據(jù)住院號(hào)查找。3、依據(jù)病人姓名查找。4、依據(jù)病歷元素查找。如：醫(yī)生甲需要超找某個(gè)時(shí)間段內(nèi)全部平素體質(zhì)良好病人。操作實(shí)例本章關(guān)鍵介紹《電子病歷系統(tǒng)》用戶具體操作。病案首頁(yè)操作者在程序界面左邊選擇住院病案首頁(yè)。病案首頁(yè)病人信息由程序設(shè)置好數(shù)據(jù)源自動(dòng)調(diào)出，操作者需補(bǔ)充剩下項(xiàng)即可，點(diǎn)擊保留后信息自動(dòng)導(dǎo)入到病案系統(tǒng)。操作者選擇住院病案續(xù)頁(yè)填寫(xiě)數(shù)據(jù)后保留。操作者選擇需要書(shū)寫(xiě)病歷，書(shū)寫(xiě)界面以下圖所表示，部分?jǐn)?shù)據(jù)由數(shù)據(jù)源直接生成。病歷書(shū)寫(xiě)方法操作者有四種方法進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)直接在書(shū)寫(xiě)區(qū)域進(jìn)行書(shū)寫(xiě)完成后保留；點(diǎn)擊教授模版，選擇設(shè)置好模版，調(diào)用后稍加修改即可保留；選擇預(yù)設(shè)好模版點(diǎn)擊經(jīng)典病歷，引用預(yù)設(shè)好模版，稍加修改后即可保留；選擇經(jīng)典病歷引用界面以下，可選擇引用目前頁(yè)或全部頁(yè)點(diǎn)擊知識(shí)庫(kù)，調(diào)用預(yù)設(shè)好模版，稍加填充內(nèi)容即可保留；雙擊調(diào)用預(yù)設(shè)好模版修改調(diào)用模版中需填充區(qū)域，效果以下病歷字體個(gè)性化編輯操作者在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中假如需要對(duì)字體進(jìn)行個(gè)性化編輯，能夠點(diǎn)擊界面上方功效菜單“字體”，選擇下拉菜單欄中功效病歷特殊字符操作操作者在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中假如需要添加特殊字符，點(diǎn)擊界面上方功效菜單“字符”，在彈出界面上直接選擇所需字符：病歷引用操作者在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中需要引用之前在其它病歷頁(yè)面中所寫(xiě)內(nèi)容，能夠直接點(diǎn)擊界面上功效菜單“引用”，效果以下：檢驗(yàn)結(jié)果插入電子病歷操作者在書(shū)寫(xiě)病歷中能夠經(jīng)過(guò)“插入檢驗(yàn)結(jié)果”功效將檢驗(yàn)結(jié)果引用到目前病歷頁(yè)面。病歷評(píng)分操作者能夠經(jīng)過(guò)點(diǎn)擊“查看評(píng)分”，了解目前所寫(xiě)病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病歷模板保留操作者寫(xiě)完該份病歷后認(rèn)為能夠?qū)⒃摲莶v作為模版保留起來(lái)，則能夠經(jīng)過(guò)保留為教授病歷模版將其保留為模版，方便后期使用具體操作以下圖所表示：病歷質(zhì)控目前病歷書(shū)寫(xiě)完成后，操作者能夠點(diǎn)擊界面上方菜單欄提交，將病歷提交到病歷質(zhì)控，方便質(zhì)控方進(jìn)行檢驗(yàn)病歷如需打印全部打印只需關(guān)鍵點(diǎn)擊打印即可彈出預(yù)覽界面：病歷續(xù)打只是選擇部分進(jìn)行續(xù)打，能夠點(diǎn)擊界面上方續(xù)打，具體操作以下圖：病歷痕跡修改統(tǒng)計(jì)當(dāng)操作者下次進(jìn)入該病人病歷界面時(shí)，發(fā)覺(jué)以前寫(xiě)內(nèi)容不見(jiàn)了，這時(shí)候操作能夠點(diǎn)擊