外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義07腹部損傷

腹部損傷

1.腹壁損傷【專用1】

(1)肝臟損傷(2)肝外膽管損傷【專用2】

(3)脾臟損傷(4)胃損傷【專用3】

(5)十二指腸損傷【專用4】

2.腹腔內(nèi)臟器損傷

(6)胰腺損傷

(7)小腸與腸系膜損傷【專用5】

(8)結(jié)腸、直腸和肛管損傷

3.橫膈損傷【專用6】

4.腹膜后血腫及大血管損傷［專用71

一、腹壁損傷【專用】

(-)腹壁閉合傷

1.挫傷。2.血腫。

處理：

1)保守治療。

2)不能排除腹腔臟器損傷：做腹腔穿刺或剖腹探查，證實(shí)診斷后清除血腫，結(jié)扎出血點(diǎn)及縫合斷裂的

腹直肌。

(二)腹壁開放性損傷

1.非穿透性：清創(chuàng)，一期或延期縫合。

2.穿透性：

另作切口探查腹腔，先處理臟器傷，后再對(duì)腹壁進(jìn)行清創(chuàng)縫合，不應(yīng)利用原傷口作引流。

(三)各種腹壁損傷的診斷思路和處理原則

1.開放性損傷的診斷一一關(guān)?。菏欠駷榇┩?jìng)?？?yīng)注意:

(1)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛?、肩、腰、臀或?huì)陰等部位。

(2)有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。

(3)穿透?jìng)娜搿⒊隹谂c傷道不一定呈一直線。

(4)傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

2.閉合性損傷的診斷一一關(guān)鍵：是否有內(nèi)臟損傷？

①有無(wú)內(nèi)臟損傷？

②什么臟器受到損傷？(實(shí)質(zhì)一一出血；空腔一一腹膜炎)

③是否有多發(fā)性損傷？

④診斷遇到困難怎么辦？

⑤有無(wú)內(nèi)臟損傷？

A.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者：胃腸道損傷；

B.排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰牽涉痛：泌尿系臟器損傷；

C.膈面腹膜刺激征，同側(cè)肩部牽涉痛：上腹臟器損傷，肝脾破裂多見；

D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能；

E.骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道損傷可能。

【輔助檢查】

(1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽(yáng)性率＞9率。

(2)X線:

?膈下新月形陰影：胃腸道破裂

?腹膜后積氣：腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔

(3)B超。

【重要】非手術(shù)治療期間的觀察指標(biāo):

間隔時(shí)間/次注意點(diǎn)

脈率、呼吸和血壓15-30分鐘

腹部體征30分鐘腹膜刺激征程度和范圍的改變

①紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容是否下降；

血常規(guī)30~60分鐘

②白細(xì)胞數(shù)是否上升

診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行

【觀察期間要求】

①不隨便搬動(dòng)傷者；

②不注射止痛劑；

③禁飲食。

觀察期間三不——TANG

“不吃不動(dòng)不止痛！”

手術(shù)探查指征【9,專業(yè)知識(shí)講過(guò)，再次強(qiáng)調(diào)】

(1)腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。

(2)腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。

(3)全身情況有惡化趨勢(shì)，如出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者。

(4)膈下有游離氣體表現(xiàn)者。

(5)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。

(6)血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。

(7)腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。

(8)胃腸道出血者。

(9)積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。

二、腹腔內(nèi)臟器損傷

(-)肝損傷一一類似脾損傷，以出血為主。

不同點(diǎn)：

1)腹痛和腹膜刺激征較為明顯一一膽汁。

2)可能出現(xiàn)黑便或嘔血一一通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸。

3）中央型肝破裂更易發(fā)展為一一繼發(fā)性肝膿腫。

（2）處理（6種情況）

①一時(shí)控制出血一一手指阻斷。

a）常溫下：每次阻斷〈30min；

b）肝硬化等病理情況下：每次阻斷〈15min。

②肝單純縫合

③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)一一肝總動(dòng)脈最安全；左或右肝動(dòng)脈效果肯定。

④肝切除術(shù)一一清創(chuàng)式肝切除術(shù)。

⑤紗布填塞法一一不到萬(wàn)不得已，避免采用（原因：有繼發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時(shí)引起再次

出血的可能）

⑥累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理：

?特點(diǎn)：出血洶涌，有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%。

?處理：

1）擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切開，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。

2）若無(wú)效，則：全肝血流阻斷后，縫補(bǔ)靜脈破裂口。

（二）肝外膽管損傷【專用】

1.創(chuàng)傷：伴有鄰近臟器如十二指腸、胰腺、大血管損傷。處理：

1）膽囊或膽囊管損傷：膽囊切除術(shù)。

2）膽總管破裂：裂口上方或下方另作切口置入T管?切忌利用破口放入T管，以免日后瘢痕狹窄。

3）膽總管完全斷裂：以T管為支架行端端吻合術(shù)。

2.醫(yī)源性：手術(shù)引起的誤傷。

?處理：

1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，仔細(xì)分離，辨清解剖關(guān)系，按照上述方法處理；

2）腹腔鏡手術(shù)誤傷：轉(zhuǎn)開腹。

3）術(shù)后發(fā)現(xiàn)者：重新開腹。

（三）脾損傷（略，詳見專業(yè)知識(shí)）

關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)：

最常見；

出血為主；

有3型一一中央型、被膜下型和真性。

延遲性脾破裂.

脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI——小兒，避免全皮切除。

（四）胃損傷【專用】

1.外傷引起

癥狀：全層破裂一一劇烈的腹痛及腹膜刺激征。

體征：肝濁音界消失，膈下游離氣體，胃管引流出血性物。

治療：

A.邊緣整齊的裂口一一止血后直接縫合；

B.邊緣有挫傷或失活組織者，修整后縫合；

C.廣泛損傷一一胃部分切除術(shù)。

2.化學(xué)性胃損傷一一誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿

①部位：幽門區(qū)及小彎最嚴(yán)重，口腔及食道同時(shí)損傷。

②病理：

?濃酸使蛋白質(zhì)凝固一一不易穿孔；

?強(qiáng)堿與組織蛋白形成膠凍樣物一一易穿孔。

③處理：（重要的是注意3個(gè)“不能使用"TANG）

?急性期一一止痛、鎮(zhèn)靜，口服有中和作用的解毒劑。

?強(qiáng)酸一一氫氧化鎂；禁忌用碳酸鹽一一氣體過(guò)多引起穿孔。

?強(qiáng)堿一一食醋等弱酸。

?不能使用粗而硬的洗胃管洗胃；不得使用催吐劑。

（五）十二指腸損傷【專用】

1.外傷性：損傷嚴(yán)重，死亡率高。

選擇術(shù)式

裂口不大、邊緣整齊，血運(yùn)良好且無(wú)張力者單純修補(bǔ)術(shù)

裂口較大，不能直接縫合者帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)

第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)損傷腸段切除、端端吻合術(shù)

第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時(shí)伴有胰腺損傷者十二指腸憩室化，或損傷修補(bǔ)加幽門曠置術(shù)

十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無(wú)法修復(fù)者胰頭十二指腸切除術(shù)

2.非外傷性十二指腸損傷（了解）

1）醫(yī)源性損傷

2）異物損傷

3）化學(xué)性損傷（同胃）

4）放射性損傷一一緊急手術(shù)。

（六）胰腺損傷【重點(diǎn)回顧，詳見專業(yè)知識(shí)】

A.被膜完整局部引流。

B.胰體部分?jǐn)嗔讯饕裙芪磾嗫p合修補(bǔ)。

C.胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)。

結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端，并行遠(yuǎn)端與空腸

D.頭部損傷

Roux-Y吻合術(shù)。

E.胰頭損傷合并十二指腸破裂十二指腸憩室化手術(shù)。

?注意：

1）一般不作胰頭十二指腸切除術(shù)，只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)才施行。

2）手術(shù)時(shí)不必過(guò)于謹(jǐn)慎一一胰腺有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，不會(huì)發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不足。

3）胰腺假性囊腫（滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)形成）。

（七）小腸與腸系膜損傷【專用】

（1）表現(xiàn)：早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。

?注意：兩個(gè)不能否定：

A.無(wú)氣腹不能否定小腸穿孔的診斷；

B.無(wú)彌漫性腹膜炎也不能否定小腸穿孔的診斷。

（裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞）

（2）處理

?主要術(shù)式：簡(jiǎn)單修補(bǔ)。

【關(guān)于腸系膜損傷】

1）原則：既要止血，又要避免縫扎尚未受累的血管。

2）動(dòng)脈一一能修補(bǔ)盡量修補(bǔ)，少數(shù)需吻合重建；避免廣泛切除一一短腸綜合征。

3）系膜裂孔一一應(yīng)予修補(bǔ)，防止腹內(nèi)疝形成。

（A）結(jié)腸、直腸與肛管損傷一一重點(diǎn)是直腸。

臨床特點(diǎn)治療

損傷在腹膜與結(jié)腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)剖腹修補(bǔ)，如嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀

反折之上得較晚，但較嚴(yán)重；結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2?3個(gè)月后閉合造口；

損傷在腹膜不表現(xiàn)為腹膜炎，而引起直腸充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便

反折之下周圍感染。改道，直至直腸傷口愈合。

三、橫膈損傷【專用】

1.臨床表現(xiàn)：

橫膈損傷伴有腹腔臟器疝入胸腔一一肺受壓萎縮、心臟移位一一呼吸困難、心跳加快、紫絹、休克等。

2.診斷一一X線胸片最重最。

3.處理：手術(shù)。

四、腹膜后血腫及大血管損傷一一見下一章。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)一一解析】

男性，45歲，30分鐘前被汽車撞擊右季肋區(qū)，出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛伴右肩背部放射痛，呼吸受限。查

體：血壓110/80mmHg,心率100次/分，右側(cè)季肋部皮膚淤血斑，壓痛，腹部壓痛，輕度腹肌緊張。既往

無(wú)重要病史。

1.該患者可能有哪些損傷

A.胸骨骨折

B.胃穿孔

C.直腸破裂

D.肝破裂

E.腰椎骨折

F.血胸

G.氣胸

H.肋骨骨折

I.結(jié)腸破裂

一，[答疑編號(hào)700869070101]

【答案】DFGH

2.為明確診斷需做哪些進(jìn)一步檢查

A.診斷性腹穿

B.上腹部B超

C.胸部X線檢查

D.血常規(guī)檢查

E.MRI

F.胸腹部CT

G.胃鏡檢查

H.風(fēng)濕系列

」[答疑編號(hào)700869070102]

【答案】ABCDF

3.對(duì)該患者的處理正確的有

A.定時(shí)檢查

B.盡量少搬動(dòng)患者

C.疼痛重時(shí)可給哌替咤止痛

D.應(yīng)用廣譜抗生素

E.