嬰幼兒先心病的護(hù)理

嬰幼兒先心病的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科高彩云1.心臟的概述4.嬰幼兒心臟病的一般護(hù)理嬰幼兒先心病的護(hù)理大綱2.體外循環(huán)和低溫麻醉3.常見(jiàn)的嬰幼兒先天性心臟病第一節(jié)概述心血管系統(tǒng)簡(jiǎn)介左心室右心室左心房右心房動(dòng)脈血管靜脈血管第二節(jié)體外循環(huán)體外循環(huán)定義：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。

第二節(jié)體外循環(huán)人工心肺機(jī)血泵氧合器變溫器濾器第二節(jié)低溫麻醉通過(guò)降低體溫來(lái)降低全身各臟器組織的代謝活動(dòng)，減少耗氧量和增強(qiáng)一些重要臟器的組織細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受行，從而滿足在心臟大血管手術(shù)時(shí)需暫時(shí)性阻斷血液循環(huán)的需要。第二節(jié)體外循環(huán)體外循環(huán)后的病理生理變化代謝改變：電解質(zhì)失衡；血液改變；腎、肺等器官的功能減退。第二節(jié)低溫麻醉分類：淺低溫30----35度用于復(fù)雜手術(shù)中低溫25----30度用于復(fù)雜畸形手術(shù)深低溫<25度用于畸形復(fù)雜手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)第三節(jié)先天性心臟病一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二、房間隔缺損三、室間隔缺損附：三種畸形的鑒別四、法洛四聯(lián)癥

一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉概念：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈根部之間。粗細(xì)長(zhǎng)短不等，大多外徑10mm左右，長(zhǎng)約6~10mm。

一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管粗，分流量大者，在嬰幼兒期由于肺部充血，易患感冒或者呼吸道感染，患兒發(fā)育不良，甚至可出現(xiàn)左心衰竭。導(dǎo)管細(xì)，分流量少者，臨床上多無(wú)明顯癥狀。四肢動(dòng)脈可觸及水沖脈。（三）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療原則1、一歲前，觀察及口服消炎痛。2、手術(shù)最適年齡為學(xué)齡前(2~6歲），自然壽命不超過(guò)50歲。3、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)及早手術(shù)。4、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，抗生素控制感染2個(gè)月后實(shí)行手術(shù)。5、出現(xiàn)Eisenmenger綜合征（肺動(dòng)脈壓力超過(guò)主動(dòng)脈壓力，右向左分流，發(fā)紺等）禁忌手術(shù)。（四）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉護(hù)理

一、術(shù)前護(hù)理按胸外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。二、術(shù)后護(hù)理1.按開(kāi)胸術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.并發(fā)癥的護(hù)理（1）高血壓常用降壓藥物有硝普鈉，重度肺高壓的術(shù)后患兒，可持續(xù)給鎮(zhèn)靜劑，防止肺高壓危象的發(fā)生。（2）喉返神經(jīng)損傷觀察術(shù)后有無(wú)聲音嘶啞，喝水嗆咳注意防止患兒飲水誤吸，誘發(fā)肺部感染。可進(jìn)較粘稠食品。二、房間隔缺損ASD概念：左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。二、房間隔缺損ASD臨床表現(xiàn)：1、如果是繼發(fā)孔缺損，一般到了青春期才開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，主要為勞動(dòng)后氣促，心悸或呼吸道感染。2、原發(fā)孔缺損癥狀出現(xiàn)較早，早期可出現(xiàn)明顯的肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭。

（三）房間隔缺損ASD治療1、手術(shù)適應(yīng)證：除出現(xiàn)逆向分流為禁忌證外，均應(yīng)手術(shù)治療。2、手術(shù)方法：①介入療法。②體外循環(huán)下直視修補(bǔ)（停跳、不停跳）。

（四）護(hù)理1觀察有無(wú)心律失常房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，可出現(xiàn)各種心律失常，常見(jiàn)的有房顫，房早，室早，結(jié)性心律，房室傳導(dǎo)阻滯等。一般房顫和期前收縮等心律失常都可在體溫恢復(fù)正常，酸堿平衡和電解質(zhì)失調(diào)得到糾正后消失。安置心臟起搏器者按護(hù)理常規(guī)維護(hù)好起搏器的功能。2左心功能監(jiān)測(cè)

術(shù)后早期限制液體入量和速度，缺損較大者左心發(fā)育一般較差，若閉合缺損后輸血輸液過(guò)快易造成左心容量負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生急性肺水腫。術(shù)前有可疑或輕度的冠心病，高血壓，二尖瓣關(guān)閉不全者也要注意監(jiān)測(cè)心功能。

三、室間隔缺損VSD概念：指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通。三、室間隔缺損VSD臨床表現(xiàn)：

如缺損小，一般無(wú)癥狀；缺損較大，分流量大者，嬰兒期反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，可有心悸，氣促，咳嗽。（三）室間隔缺損VSD治療1、原則：缺損小暫行觀察。嬰幼兒心力衰竭反復(fù)發(fā)作；分流量超過(guò)50%或伴有肺動(dòng)脈壓力增高應(yīng)早日手術(shù)。并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，需待炎癥控制后才能考慮手術(shù)治療。Eisenmenger綜合征禁忌。2、方法：低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)（停跳、不停跳）。室間隔缺損VSD護(hù)理1心律失常的監(jiān)測(cè)與護(hù)理密切觀察病人心律，心率的變化。2預(yù)防發(fā)生肺高壓危象。3維護(hù)左心功能VSD修補(bǔ)術(shù)后，左向右分流消除，左心容量增加，因此，左心功能維護(hù)尤其重要。三種畸形的鑒別

房缺

室缺

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率性別血壓心臟雜音X線檢查25~30%女>男正常胸骨左緣第2~3肋間，2~3級(jí)收縮期雜音，噴射性，較少震顫心臟擴(kuò)大，右房右室為主，肺野沖血，肺門舞蹈20~30%男>女正常胸骨左緣第3~4肋間，3~4級(jí)收縮期雜音，多伴有震顫，傳導(dǎo)廣泛心影正常，或輕度擴(kuò)大，可有左右室均擴(kuò)大，肺野充血，肺門舞蹈較少見(jiàn)15%女>男脈壓大胸骨左緣第2肋間響亮連續(xù)粗糙的雜音，常有震顫，放射性傳導(dǎo)，可有水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)陽(yáng)性，槍擊音心臟中等至重度擴(kuò)大，以左室為主，肺動(dòng)脈段凸出，肺門舞蹈四、法洛四聯(lián)癥概念：是一種常見(jiàn)的、復(fù)雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大。主要與宮內(nèi)感染及孕期接觸大量射線又關(guān)。四、法洛四聯(lián)癥病理生理：肺動(dòng)脈口狹窄，右心室排血受阻，右心室壓力超過(guò)左心室壓力，血液右向左分流，動(dòng)脈血氧飽和度下降紫紺，肺循環(huán)血流量減少，紅細(xì)胞和血紅蛋白增加，代償性的缺氧。新生兒即可出現(xiàn)紫紺，尤其是哭鬧時(shí)顯著，并逐漸加重，病兒開(kāi)始步行后，易有氣促，喜蹲踞休息，病情嚴(yán)重這可爆發(fā)缺氧性昏厥，抽搐，病人往往發(fā)育不良，口唇，手指足趾有杵狀指（趾）甲床發(fā)紺，胸前心搏增強(qiáng)，可觸及震顫。四、法洛四聯(lián)癥臨床變現(xiàn)患兒往往是血紅蛋白在150~200g/L，血氧飽和度在90%~40%。四、法洛四聯(lián)癥臨床變現(xiàn)（四）法洛四聯(lián)癥治療手術(shù)適應(yīng)征1、癥狀輕，5歲后施行根治術(shù)。2、嬰幼兒缺氧嚴(yán)重，頻發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術(shù)，長(zhǎng)大再行根治術(shù)。手術(shù)方法1、分流術(shù)2、根治術(shù)（五）法洛四聯(lián)癥護(hù)理1、觀察胸腔引流液的性質(zhì)及量患兒術(shù)前低氧血癥，側(cè)支循環(huán)豐富以及術(shù)中抗凝和血液稀釋等，均可導(dǎo)致術(shù)后出血。應(yīng)間斷擠壓引流管，每小時(shí)記錄引流量的性質(zhì)及量。如發(fā)現(xiàn)血液引流量大于4ml每kg每小時(shí)，應(yīng)想到可能發(fā)生急性出血或心包填塞，如胸腔引流突然可能血塊堵塞引流管，對(duì)這種現(xiàn)象要高度重視，并向醫(yī)生報(bào)告及做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。（五）法洛四聯(lián)癥護(hù)理2、密切監(jiān)測(cè)心率，心律的變化。3、固定和鎮(zhèn)靜固定好患兒四肢防止拔管，及墜床。保持患兒安靜，防止因躁動(dòng)不安引起喉頭水腫，及減少氧的消耗。如躁動(dòng)不安，則遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。4、及時(shí)吸痰以保持呼吸道通暢，嚴(yán)防低氧血癥的發(fā)生和二氧化碳潴留：吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔注意痰液顏色性質(zhì)及量和唇色。胸廓起伏情況，甲床顏色，血氧飽和度，心率血壓。（五）法洛四聯(lián)癥護(hù)理5、灌注肺是法四根治術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為急性呼吸困難，發(fā)紺，血痰。術(shù)后血氧飽和度始終在50%-----60%，氧分壓低，X線胸片示兩肺有滲出性改變。處理要點(diǎn)首先施行輔助通氣，再次密切觀察呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，特別注意氣道壓的變化。再次要保持呼吸道通暢，吸痰不頻，并且要充分鎮(zhèn)靜。最后嚴(yán)格限制入量，監(jiān)測(cè)膠體滲透壓。（五）法洛四聯(lián)癥護(hù)理6循環(huán)功能的維護(hù)：重癥四連癥跨環(huán)補(bǔ)片或心功能差者，常應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺，但在維護(hù)心功能的同時(shí)，注意調(diào)整血容量，千萬(wàn)不要只注意補(bǔ)充血容量而忽略了心功能的維護(hù)，調(diào)整輸入溶液的速度，補(bǔ)充血容量，使病人的動(dòng)脈壓中心靜脈壓維持一個(gè)最佳的水平，還要觀察用藥的效果。并檢測(cè)中心靜脈壓，使其維持在10~15cmH2O。

（五）法洛四聯(lián)癥護(hù)理7、低心排血量綜合癥的預(yù)防和處理病人由于術(shù)前肺血減少和左心室發(fā)育不良，術(shù)后易出現(xiàn)低心排，表現(xiàn)為低血壓，心率快，少尿，多汗，末梢循環(huán)差，四肢濕冷等。可密切觀察其生命體征，外周循環(huán)及尿量，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿，注意保暖。四、嬰幼兒先心病的一般護(hù)理常規(guī)一、監(jiān)測(cè)循環(huán)功能二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)三、體液電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)一循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)嬰幼兒和小兒的心率正常值（次/分）年齡心率1天----1周100----1801周----1月120----1801月----3月110----2103月----6月120----2107月----1歲110----1801歲----3歲100---1804歲----5歲65----1806歲----8歲75----1509歲----12歲50----12013歲----16歲40----120術(shù)后液體需要量ml/（Kg.h）體外循環(huán)非體外循環(huán)時(shí)間10Kg以內(nèi)術(shù)日23---4次術(shù)日44體重第一個(gè)10Kg44第二個(gè)10Kg22心衰及帶呼吸機(jī)者液體量是3ml/（Kg.h）體溫每升高1攝氏度，液體量增加10%.所用藥物藥準(zhǔn)確計(jì)算藥量液體和針劑和口服常用血管活性藥的計(jì)算去甲腎上腺素Kg體重×0.03=泵入藥量腎上腺素Kg體重×0.03=泵入藥量硝酸甘油Kg體重×0.3=泵入藥量米力農(nóng)Kg體重×0.3=泵入藥量多巴胺Kg體重×3=泵入藥量多巴酚丁胺Kg體重×3=泵入藥量心臟術(shù)后常用藥物的作用1、多巴胺a和β受體激動(dòng)劑小劑量擴(kuò)張血管大劑量升壓作用2、多巴酚丁胺β受體激動(dòng)劑增強(qiáng)心肌收縮力3、去甲腎上腺素（正腎）a受體激動(dòng)劑收縮血管4、腎上腺素a和β受體激動(dòng)劑使心臟收縮力上升；心臟、肝，筋骨的血管擴(kuò)張，皮膚粘膜的血管收縮。在藥物上，腎上腺素在心臟停止時(shí)用來(lái)刺激心臟，或是哮喘時(shí)擴(kuò)張氣管。5、米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張外周血管松弛心肌6、硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。

心臟術(shù)后常用藥物的作用7、洋地黃正性肌力負(fù)性頻率作用小兒＜2歲飽和量是35mg/Kg＞2歲飽和量是25mg/Kg8、極化液（GIK液）加速葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)，增加心肌細(xì)糖元供能，降低心肌細(xì)胞水腫，恢復(fù)正常細(xì)胞極化狀態(tài)。降低心肌耗氧和心肌缺血。9、果糖二磷酸FDP可降低停跳后再灌注損傷，增強(qiáng)缺血心肌的收縮力。可提供在無(wú)氧代謝時(shí)供能。10、磷酸肌酸改善心肌能量代謝，對(duì)心肌損傷心肌酶降低效果明顯

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)概念：有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。通常情況下有創(chuàng)比無(wú)創(chuàng)高。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)：1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。2、保持測(cè)壓通暢妥善固定套管，測(cè)壓肢體及延長(zhǎng)管，使三通開(kāi)關(guān)保持在正確地位置。不出波形時(shí)要及時(shí)查看。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。4、防止氣栓形成校零及取血時(shí)嚴(yán)防氣體進(jìn)入造成氣栓。5、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落

穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。對(duì)于不脫機(jī)患兒要持續(xù)鎮(zhèn)靜。二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)新生兒呼吸頻率30----40次/分大于1歲呼吸頻率25----30次/分1----3歲呼吸頻率20----25次/分4----6歲呼吸頻率18----20次/分7----12歲呼吸頻率16----18次/分成人呼吸頻率10----15次/分二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)影響術(shù)后呼吸功能的因素有術(shù)前心肺功能異常所造成的肺病理改變及術(shù)后循環(huán)對(duì)呼吸功能的影響，小兒條件設(shè)定以較高的潮氣量，稍小的呼吸頻率為宜。潮氣量15-----20ml/Kg

體重大于15Kg10-----15ml/Kg吸氣時(shí)間0.7-----0.8秒吸呼比1:1.8-----1:2.0氧濃度FiO40%-----100%二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)小嬰兒肺泡發(fā)育未完善，閉合容量相對(duì)較大，相同氧濃度下氧分壓低于年長(zhǎng)兒，新生兒血液中胎兒血紅蛋白與氧親和力