修改抗凝藥物合理應用

修改抗凝藥物合理應用1.各類抗凝藥物介紹2.華法林臨床應用及相關指南3.肺栓塞治療及相關指南抗凝藥物心法秘籍（動脈-高流速、靜脈-低流速）血小板血流動脈TMPGI2血流血小板靜脈凝血系統(tǒng)血栓形成機制血栓形成是很多疾病的重要環(huán)節(jié)靜脈肺動脈栓塞(PE)血凝塊移行至肺臟并發(fā)生嵌頓大多數血凝塊為深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)是下肢深靜脈中形成的血栓風險因素包括:血管損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)動脈房顫(AF)可引起血栓形成，然后移行到腦部AF使發(fā)生卒中的風險上升卒中DVT+PE=靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛以及心梗MI–凝血系統(tǒng)激活參與此過程急性冠脈綜合癥傳統(tǒng)凝血模式分為內源性及外源性凝血途徑內源性途徑

外源性途徑

XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s抗凝藥物直接間接口服非口服VK拮抗劑重組水蛭素比伐盧定阿加曲班肝素類低分子肝素類磺達肝癸鈉利伐沙班阿哌沙班達比加群酯多靶點單靶點常見抗凝藥物肝素類抗凝機制外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素組織因子抗凝血酶III內源性凝血途徑外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426低分子肝素組織因子抗凝血酶III內源性凝血途徑肝素類抗凝機制肝素類抗凝藥物的作用機制示意圖普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素（LMDH）平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175肝素類的藥效學特征特征普通肝素LMWH磺達肝癸鈉分子量15kDa4~6.5kDa1.7kDa抗因子Ⅹa/Ⅱa

1:12~4:1只作用于Ⅹa與血小板結合能力強弱極弱與血漿蛋白結合能力強弱極弱魚精蛋白解救作用顯效作用不明顯無臨床監(jiān)測需要一般不需要不需要蘇定馮，陳豐原。心血管藥理學。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:522商品名藥品名稱規(guī)格抗Xa/IIa比值T1/2（h）作用持續(xù)時間

肝素鈉2ml:12500U1：113~4克賽依諾肝素鈉0.6ml:6000AxaIU4：13~510~24速碧林低分子肝素鈣0.4ml:4100AXaIU2~4：13~410~24齊征低分子肝素鈉0.4ml:5000IU2~4：13.510~24安卓磺達肝癸鈉0.5ml∶2.5mg—17肝素類的藥動學特征華法林作用機制達峰時間（h）48~72血漿蛋白結合率（%）98～99半衰期（h）10～60代謝肝臟（CYP2C9）排泄腎臟華法林藥學特征起效緩慢

治療窗窄

與眾多藥物存在相互作用；受肝臟代謝酶的基因多態(tài)性影響

預防及治療：口服初始劑量為1-3mg（年老體弱及糖尿病患者半量即可），此后根據INR調整（INR值達2～3）華法林的用法用量對已合成的凝血因子無對抗作用，需待其耗竭后，才能發(fā)揮作用，故起效緩慢，用藥初期可與肝素類并用。不足：需頻繁監(jiān)測INR影響因素多依從性差顯效慢.華法林臨床應用特點優(yōu)勢：服用方便療效確定價格低廉新型口服抗凝藥(NOACs)作用機制XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制劑達比加群（Dabigatran）單靶點（IIaorXa）BatesS,WeitzJ.Thestatusofnewanticoagulants.BrJHaematol2006;134(1):3-19NOCAs的藥學特征達比加群酯利伐沙班達峰時間（h）0.5~22~4血漿蛋白結合率（%）34～3592～95半衰期（h）12～145～9代謝P-pg，酯酶，不經P450代謝肝臟：P450、P-pg排泄腎臟85%腎臟1/3，肝臟2/3利伐沙班的用法用量適應證用法用量療程預防膝關節(jié)或髖關節(jié)置換術后靜脈血栓形成每次10mg，一日1次膝關節(jié)12天髖關節(jié)35天治療DVT或預防復發(fā)每次15mg，一日2次前21天每次20mg，一日1次22天和以后（3個月）預防AF腦卒中和全身性栓塞每次20mg，一日1次長期用藥達比加群酯的用法用量兩種規(guī)格：150mg，110mg成人：150mgbid存在出血風險:年齡大于75歲，中度腎功能不全、抗血小板藥物聯(lián)合治療等：110mgbid達比加群利伐沙班NOACs(NewOralanticoagulants

)

EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便與華法林相比，NOACs可減少顱內出血發(fā)生NOACs無需監(jiān)測INR鑒于不同研究的異質性，在缺少直接對比試驗的情況下確定哪一種NOACs為最佳選擇是不合適的華法林在血栓疾病治療的應用參考指南：1.華法林抗凝治療中國專家共識2.2015BCwarfarintherapymanagement初始劑量：中國：國外：INR目標快速抗凝劑量調整監(jiān)測頻率靜脈血栓治療2016ACCP靜脈血栓治療抗凝藥物選擇：無腫瘤的血栓，NOACS優(yōu)于華法林無腫瘤，不能使用NOACS者，華法林優(yōu)于LMWH腫瘤患者血栓，LMWH優(yōu)于華法林、NOA