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安全事故調查與案例分析

四川省職業(yè)安全健康協(xié)會

徐強

安全事故等級和分類安全事故的報告安全事故的調查安全事故的處理案例分析12345講授內(nèi)容北京大興火災致19死8傷

2017年11月18日18時許，位于北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)新建二村新康東路8號的一處集儲存、生產(chǎn)、居住功能為一體的“三合一”場所發(fā)生火災，造成19人遇難，8人受傷。女工被從天降落的鋼筋穿透身體內(nèi)蒙古赤峰市煤礦爆炸事故致32人遇難

12月3日中午，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市元寶區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限公司發(fā)生一起煤礦井下瓦斯爆炸事故。經(jīng)查明,事故發(fā)生時，井下有181人正在作業(yè)，事故發(fā)生后，149人安全升井,經(jīng)救護全部脫離生命危險，32人遇難。女工被從天降落的鋼筋穿透身體江西豐城電廠施工平臺發(fā)生倒塌事故11月24日7時40分許，江西省宜春市豐城電廠三期在建項目冷卻塔施工平臺坍塌，造成74人遇難、2人受傷。女工被從天降落的鋼筋穿透身體江西豐城電廠施工平臺發(fā)生倒塌事故

圖為事故現(xiàn)場，救援工作正在緊張進行中女工被從天降落的鋼筋穿透身體

圖為事故現(xiàn)場航拍圖

以下為違章作業(yè)、冒險蠻干造成的事故慘劇，血的代價，令人警醒。

違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片施工重地禁止通過未按要求通行造成墜物傷人事故女工被從天降落的鋼筋穿透身體違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片職工素質不高，上崗前未經(jīng)嚴格培訓，職工操作部不規(guī)程進行，造成粉塵爆炸。東風煤礦“11.27”事故違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片電氣操作未按規(guī)程進行帶電作業(yè)造成的電擊事故違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片未按規(guī)定作業(yè)，違章操作。機械起重事故違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片野蠻操作，造成掩埋事故混凝土澆注坍塌事故違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片不遵守操作規(guī)程釀悲劇電信線路維護作業(yè)事故

違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片違章操作釀事故，慘不忍睹毀人生機械傷害違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片操作機床未按操作規(guī)程操作，致使人身被機床纏繞絞死機械傷害違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片不遵守交通法規(guī)超速行駛造成追尾交通死亡事故道路交通事故現(xiàn)場違章作業(yè)、冒險蠻干等造成事故現(xiàn)場圖片大理石礦場在運輸過程中造成人身傷亡事故起重傷害致死事故18有什么樣的理念就有什么樣的行為和結果19二、從理念看變化20二、從理念看變化以人為本關注安全關愛生命21生命紅線觀：人命關天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線。安全事故等級和分類安全事故的報告安全事故的調查安全事故的處理案例分析12345安全事故調查與案例分析第一章：生產(chǎn)安全事故等級和分類①特別重大事故②重大事故③較大事故④一般事故安全事故等級和分類

1.事故的等級

特別重大事故：

是指造成30人以上死亡事故；或者100人以上重傷事故；或者億元以上直接經(jīng)濟損失事故重大事故較大事故特別重大事故一般事故安全事故等級和分類：

1.事故的等級重大事故：是指造成10人以上30人以死亡；或者50人以上100人以下重傷；或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失事故。重大事故較大事故特別重大事故一般事故1、事故的等級較大事故：是指造成3人以上10人以下死亡或者10人以上

50人以下重傷；或者1000萬元以上5000萬元以下重傷；或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。特別重大事故重大事故特別重大事故重大事故較大事故一般事故安全事故等級和分類一般事故：是指造成3人下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。特別重大事故重大事故特別重大事故重大事故較大事故一般事故安全事故等級和分類：2.事故的分類⑴物體打擊⑵車輛傷害⑶機械傷害⑷超重傷害⑸觸電⑹淹溺⑺灼燙⑻火災⑼高處墜落⑽坍塌安全事故等級和分類：

⑾冒頂片幫

⑿透水⒀放炮⒁火藥爆炸⒂瓦斯爆炸

⒃鍋爐爆炸⒄容器爆炸⒅其它爆炸⒆中毒和窒息

⒇其它傷害安全事故等級和分類安全事故的調查01020304事故上報的時限事故上報的部門事故報告的內(nèi)容事故的應急處置事故上報的時限1⑴立即向本單位負責人報告⑵1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告。⑶情況緊急時，可直接向縣級以上安監(jiān)部門匯報。⑷情況復雜時，可越級報告。安全事故的調查事故上報的部門2⑴特別重大事故，重大事故逐級上報至國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有部門。⑵較大事故逐級上報至省、自治區(qū)、直轄市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有部門安全事故的調查事故上報的部門2⑶一般事故上報至設區(qū)的市級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門。⑷安全生產(chǎn)管理部門書面通知公安機關、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院。安全事故的調查事故報告的內(nèi)容3⑴事故發(fā)生單位概況⑵事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況⑶事故的簡要經(jīng)過⑷人員傷亡和經(jīng)濟損失情況⑸已經(jīng)采取的措施安全事故的調查事故的應急處置4一是立即啟動事故應急預案二是有關部門負責人立即趕赴現(xiàn)場三是妥善保護事故現(xiàn)場及相關證據(jù)四是若需要移動事故現(xiàn)場物件，制作標志，繪制簡圖。五是公安機關根據(jù)事故情況，采取措施。安全事故的調查1、事故調查的組織2、事故調查組的組成3、事故調查組的職責4、事故調查組的職權和義務5、事故調查的期限安全事故的處理安全事故的調查一是特別重大事故的調查組織二是重大事故的調查組織三是較大事故的調查組織四是一般事故的調查組織1、事故調查的組織安全事故的調查事故調查組由有關人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門、監(jiān)察機關、公安機關以及工會組成。邀請檢察院參加。通可聘請專家參與調查。2、事故調查的組成安全事故的調查一是查明事故發(fā)生的經(jīng)過二是查明事故發(fā)生的原因三是查明人員傷亡情況四是事故的直接經(jīng)濟損失3、事故調查組職責安全事故的調查五是認定事故性質和事故責任分析六是對事故責任者的處理意見七是總結事故教訓八是提出防范和整改措施九是提交事故調查報告3、事故調查組職責安全事故的調查⑴有權向有關單位了解與事故有關的情況⑵有權向有關單位要求其提供相關文件、資料⑶有權將涉嫌犯罪的有關材料移交司法機關⑷事故調查組成員應誠信公正，恪盡職守，遵守紀律，保守秘密4、事故調查組的職權和義務安全事故的調查⑴事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提交事故報告⑵特殊情況可適當延長4、事故調查的期限安全事故的調查事故處理1、事故調查報告的批復2、事故調查報告的批復時間3、事故調查報告中防范和整改的落實和監(jiān)督安全事故的處理安全事故的處理說教法1、事故調查報告的批復⑴事故調查報告批復的主體是政府⑵特別重大事故調查報告由國務院批復⑶重大事故、較大事故、一般事故的報告由負責事故調查的有關省市、縣政府批復安全事故的處理說教法2、事故調查報告的批復時間⑴重大事故、較大事故、一般事故，收到報告15日內(nèi)作出批復。⑵特別重大事故，30內(nèi)作出批復。⑶特殊情況下批復時間可適當延長。安全事故的處理說教法3、事故調查報告中防范和整改的落實和監(jiān)督⑴事故調查組提出防范和整改措施⑵事故發(fā)生單位要制定落實和防范整改措施⑶安監(jiān)部門和負有安全管理的部門要進行監(jiān)督檢查。安全事故的處理案例分析案例分析：案例一第五章案例分析：案例二第五章案例分析：案例三第五章案例分析：案例四第五章案例分析：案例五第五章案例分析：案例六第五章案例分析：案例七

吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災爆炸時間：2013年6月3日6時10分許，地點：位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司主廠房事故：發(fā)生特別重大火災爆炸事故，后果：共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設備被損毀，直接經(jīng)濟損失1.82億元。案例分析：案例八吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災爆炸主廠房屋頂在設計中采用巖棉（不燃材料，A級）作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫（燃燒性能為B3級），不符合《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016-2006）不低于B2級的規(guī)定；冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料（燃燒性能為B3級），不符合《冷庫設計規(guī)范》（GB50072-2001）不低于B1級的規(guī)定。主廠房防火分區(qū)、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區(qū)，符合《建筑設計防火規(guī)范》的相關規(guī)定主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設置5個安全出口直通室外，附屬區(qū)南側外墻設置4個安全出口直通室外，二車間西側外墻設置一個安全出口直通室外。安全出口設置符合《建筑設計防火規(guī)范》的相關規(guī)定。事故發(fā)生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。案例分析：案例八企業(yè)簡介名稱：吉林寶源豐禽業(yè)公司建成：2009年9月職工：1200余人資產(chǎn)：總額6227.02萬元實現(xiàn)銷售收入2.3億元屬性：以飼料、種雞養(yǎng)殖、雞雛孵化；肉雞放養(yǎng)回收、屠宰加工、深加工、銷售為一體的農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化企業(yè)。董事長:賈玉山吉林寶源豐禽業(yè)有限公司是德惠市的招商引資項目，并于2011年被評為吉林省農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化省級重點龍頭企業(yè)。吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故案例分析：案例八責任人員處理情況：（企業(yè)）賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業(yè)唯一出資人。嚴重違反《消防法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責，追求企業(yè)和自身經(jīng)濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設期間違反法定的基本建設程序；為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料；企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產(chǎn)責任制，未組織進行過安全檢查；未按規(guī)定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案；未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通；未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕?！薄W運火炬手；開原市勝利牧業(yè)有限公司老板；“不抽煙，不喝酒，也從來不賭博，人很本分，為人低調”案例分析：案例八吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故張玉申，寶源豐公司總經(jīng)理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經(jīng)理，嚴重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定職責；未組織建立并層層落實安全生產(chǎn)責任制；未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作；未按規(guī)定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案；未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產(chǎn)工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產(chǎn)方面的職責，未協(xié)助公司負責人建立并層層落實安全生產(chǎn)責任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準逮捕。冷雪飛，寶源豐公司保衛(wèi)科長，已因涉嫌偽造證據(jù)罪，6月20日被批準逮捕。吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故：案例分析：案例八省長道歉，市長檢討，集體吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故案例分析：案例八時間：2013年11月22日10時25分，地點：位于山東省青島經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的中國石油化工股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道事故：東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸后果：造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟損失75172萬元。山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故案例分析：案例九事故現(xiàn)場山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故案例分析：案例九事故現(xiàn)場山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故案例分析：案例九山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故案例分析：案例九山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故案例分析：案例九2014年1月9日，國務院對山東省青島市2013年“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調查處理報告作出批復，同意國務院事故調查組的調查處理結果，認定是一起特別重大責任事故；同意對事故有關責任單位和責任人的處理建議，對48名責任人分別給予紀律處分，對涉嫌犯罪的15名責任人移送司法機關依法追究法律責任。移送司法中石化管道分公司運銷處處長裘冬平、安全環(huán)保監(jiān)察處處長廖達偉、濰坊輸油處處長兼副書記靳春義青島市黃島區(qū)委辦、經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工委管委辦公室副主任兼應急辦主任汪嘯青島經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)安監(jiān)局副局長李寶三、石化區(qū)分局局長任獻文等15人移交司法機關處理。

山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故案例分析：案例九處分名單給予黨紀、政紀處分48人。其中，中石化集團公司董事長、中石化股份公司董事長傅成玉行政記過處分中石化集團公司總經(jīng)理、中石化股份公司副董事長王天普行政記大過處分中石化集團公司副總經(jīng)理、中石化股份公司總裁李春光行政記大過、黨內(nèi)嚴重警告處分中石化股份公司副總裁、安全總監(jiān)王永健行政記大過處分、免職中石化管道分公司黨委書記田以民撤銷黨內(nèi)職務處分，黨委常委、總經(jīng)理錢建華行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分青島市委副書記、市長張新起（副省級）行政警告處分市委常委、副市長牛俊憲行政記大過處分市委常委、開發(fā)區(qū)工委書記張大勇黨內(nèi)嚴重警告處分、免職開發(fā)區(qū)工委副書記、管委會主任孫恒勤行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分開發(fā)區(qū)安監(jiān)局局長薛凌行政撤職、留黨察看二年處分開發(fā)區(qū)行政執(zhí)法局（市政公用局）副局長馬啟杰行政降級、黨內(nèi)嚴重警告處分給予黃島區(qū)薛家島街道工委書記薛仁龍（2007年1月至2012年2月任青島市規(guī)劃局黃島分局局長）黨內(nèi)警告處分給予山東省油區(qū)工作辦公室主任楊希珍行政記過處分山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故案例分析：案例九上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故案例分析：案例十上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故案例分析：案例十對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中26名責任人被移送司法機關依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分。司法機關采取措施的1.高偉忠，上海市靜安區(qū)建設和交通委員會主任、黨工委副書記，因涉嫌濫用職權罪被依法批準逮捕。2.董放，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設總公司法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。3.黃佩信，上海佳藝建筑裝飾工程公司法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。4.吳國略，教師公寓節(jié)能改造項目工地現(xiàn)場電焊工人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。5.王永亮，教師公寓節(jié)能改造項目工地現(xiàn)場工人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故案例分析：案例十黨政紀處分的：沈駿，上海市人民政府黨組成員、副市長，建議給予記大過的行政處分龔德慶，上海市市委委員，靜安區(qū)委書記，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。張仁良，上海市市委委員，靜安區(qū)委副書記、區(qū)長，建議給予撤職的行政處分、撤銷黨內(nèi)職務處分。徐孫慶，靜安區(qū)委常委、副區(qū)長，建議給予撤職的行政處分、撤銷黨內(nèi)職務處分。上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故案例分析：案例十

8·29攀枝花肖家灣煤礦瓦斯爆炸事故2012年29日18時左右，四川省攀枝花市市正金工貿(mào)有限責任公司肖家灣煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故。截至9月2日23時，該市西區(qū)肖家灣煤礦“8?29”事故已發(fā)現(xiàn)遇難人員45名，仍有1人困于井下未找到。案例分析：案例十一

泰坦尼克號忽視細節(jié)造沉沒案例分析：案例十二

2014年1月1日23時20分，山東濱州陽信縣濱化濱陽燃化有限公司儲運車間由石腦油儲罐向重整裝置送料過程中發(fā)生石腦油泄漏（泄漏時間從22時30分至23點40分，泄漏量約240立方米），在處置過程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷。山東濱州濱陽燃化“1.1”中毒事故案例分析：案例十三

事故直接原因是：維護人員為防凍防凝拆開倒罐管線上的一處法蘭排水后未及時復原，在向生產(chǎn)裝置送料（經(jīng)事故后檢測，硫化氫含量在3800ppm)時，操作人員錯誤開啟倒罐閥門，造成石腦油泄漏，在處置泄漏過程中，現(xiàn)場人員未佩戴個體防護用品，釋放出的硫化氫氣體致使人員中毒。（管理、人的問題）案例分析：案例十三事故時誤打開閥門事故時處于打開狀態(tài)的法蘭應該打開閥門案例分析：案例十三安徽亳州康達化工“1.9”較大中毒事故

2014年1月9日9時許，安徽省亳州市康達化工有限公司（以下簡稱康達公司）發(fā)生一起非法違法較大中毒事故，造成4人死亡，2人輕傷。案例分析：案例十四

2013年9月1日，康達公司將部分空閑廠房和場地以300萬元/年租給山東籍人員王某，王某在未辦理任何審批手續(xù)的情況下，自行購買安裝設備、組織人員生產(chǎn)農(nóng)藥莠滅凈。案例分析：案例十四79

1月9日9時許，王某所聘技術人員張某去異丙醇輸送泵泵池(深約2.6m，寬約1.5m，長約5m)查看，入池后中毒暈倒，隨后現(xiàn)場另3名工人未佩戴個體防護用品下去施救，也倒在池內(nèi)。其他2名工人聽到呼救后，在泵池邊用鐵鉤將4人救出，4人經(jīng)搶救無效死亡。最后實施救援的2人在施救過程中，也輕微中毒。案例分析：案例十四事故泵池內(nèi)部墻壁內(nèi)為異丙醇溶劑罐墻壁內(nèi)為一空罐甲硫醇鈉罐案例分析：案例十四事故直接原因是：異丙醇溶劑泄漏到泵池內(nèi)，其中溶解副產(chǎn)物硫化氫、氰化氫氣體逸出，聚集在泵池內(nèi)，技術人員未經(jīng)過進入受限空間審批、未做任何氣體檢測進入池內(nèi)造成中毒，其余3人未佩戴防護用品盲目施救，造成傷亡擴大。（非法生產(chǎn)和進入受限空間管理問題）案例分析：案例十四

2014年1月18日14時20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成車間甲醇工段水洗崗位供水泵房發(fā)生爆炸，造成3人死亡，5人輕傷。

吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故

案例分析：案例十五事故現(xiàn)場稀醇罐案例分析：案例十五稀醇罐近景案例分析：案例十五

事故直接原因是：操作人員打開凈醇塔底部去精醇工段閥門后，未同時開啟稀醇罐的補水閥門，導致凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制線，凈醇塔底出料管口暴露在塔內(nèi)高壓（12MPa）氣體中，高壓氣體沿著出料管線竄入常壓的稀醇罐，罐內(nèi)壓力急劇上升，將罐頂掀開，凈醇塔至稀醇罐的管線斷裂，大量工藝氣體（氫氣約占75%）釋放到泵房，達到爆炸極限，由于高壓氣體在釋放過程中產(chǎn)生靜電引發(fā)爆炸。（硬件和管理問題）案例分析：案例十五事故裝置流程圖稀醇罐頂被沖開后此管線斷裂去精醇工段閥門開補水閥未開案例分析：案例十五

2014年3月1日15時50分，四川省攀枝花市天億化工有限公司（以下簡稱天億公司）2號冶煉爐發(fā)生泄漏著火中毒事故，造成3人死亡。四川攀枝花天億化工公司“3.1”泄漏著火中毒較大事故案例分析：案例十六

3月1日15時50分左右，天億公司2號冶煉爐爐底被燒穿，高溫爐料泄漏著火，磷蒸氣快速擴散，導致在爐底斜下方約3米處一樓檢修室（設置位置是否合理？）內(nèi)休息的3名工人中毒窒息死亡。案例分析：案例十六事故現(xiàn)場案例分析：案例十六

事故直接原因是：當班操作工人在操作過程中，未注意到爐底溫度升高（正常操作時，溫度在1300℃-1500℃，該公司爐底溫度檢測僅靠當班操作工人手持紅外線溫度檢測儀現(xiàn)場檢測，每班兩次；溫度控制靠人工操作加熱電極的升降實現(xiàn)），導致爐底被燒穿，造成事故。（硬件和管理問題）案例分析：案例十六

2014年4月8日10時45分，內(nèi)蒙古烏海市泰和煤焦化集團有限公司化產(chǎn)車間脫硫工段在罐頂動火作業(yè)時發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。內(nèi)蒙古烏海泰和煤焦化公司“4?8”爆炸事故案例分析：案例十七

4月8日10時45分，在正常生產(chǎn)情況下，檢修人員及監(jiān)護人員共5人，在對清液管道進行焊接作業(yè)時發(fā)生爆炸，3人被氣流沖擊到脫硫液循環(huán)泵泵房屋頂，1人被沖擊到循環(huán)泵泵房北側地面上，1人被沖擊到脫硫液循環(huán)泵泵房南側墜地，導致3人當場死亡，1人重傷、1人輕傷。案例分析：案例十六事故后的循環(huán)罐頂部泵房房頂事故后清液輸送管道人孔案例分析：案例十六事故后循環(huán)罐周邊情況案例分析：案例十六

事故直接原因是：脫硫液中揮發(fā)出來的氨氣充滿罐頂上部，在罐頂附近清液管道上進行動火作業(yè)時，引起罐內(nèi)爆炸，導致事故發(fā)生。（動火管理問題，罐頂動火爆炸在烏海不止一次了）案例分析：案例十六4月16日10時左右，江蘇省南通如皋市雙馬化工有限公司硬酯酸造粒塔發(fā)生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受傷（其中3人危重，Ⅲ度燒傷分別達到91％、96％、98％）。。

江蘇如皋雙馬化工公司“4?16”爆燃事故案例分析：案例十七4月16日上午10時左右，處于正常噴霧造粒生產(chǎn)過程中，維修工人在給造粒塔底部錐形料倉加裝敲擊錘（動火作業(yè)）時，造粒塔內(nèi)發(fā)生粉塵爆炸。爆炸后引發(fā)大火，造成造粒塔下的鋼構支架強度失效，造粒塔架倒塌。8人死亡，9人受傷。案例分析：案例十七造粒塔倒塌全景案例分析：案例十七造粒塔倒塌全景案例分析：案例十七初步認定事故的直接原因是：在未停車清理情況下，在造粒塔下料斗處動焊加裝敲擊錘過程中，焊接高溫引起造粒塔內(nèi)硬酯肪酸粉塵爆炸，繼而引發(fā)火災、裝置坍塌。（動火管理、正規(guī)設計正規(guī)施工問題，關注粉塵爆炸）案例分析：案例十七設備示意圖氣錘腹板安裝動火焊接點案例分析：案例十七造粒塔底部料倉案例分析：案例十七造粒塔內(nèi)部因外部焊接出現(xiàn)的高溫痕跡內(nèi)部出現(xiàn)焊接高溫痕跡案例分析：案例十七2014年4月26日12時30分左右，山西省臨汾市安澤縣永鑫煤焦化有限責任公司檢修過程中發(fā)生煤氣爆炸事故，造成4人死亡、31人受傷（其中8人重傷）。山西臨汾永鑫焦化公司“4·26”煤氣爆炸事故案例分析：案例十八煤氣管道裝盲板處案例分析：案例十八

事故直接原因是：盲板安裝錯位，并且未完全緊固，煤氣滲漏，檢修作業(yè)現(xiàn)場（密閉廠房）煤氣富集，作業(yè)監(jiān)護人員和安全管理人員隨身攜帶的便攜式可燃氣體報警儀報警，但未引起重視，檢修過程中機械作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆煤氣。因3項檢修作業(yè)同時進行，致使傷亡較大。（盲板管理和預警管理、檢修組織問題）案例分析：案例十八

2014年4月24日11時左右，遼寧省遼陽市燈塔市北方化工有限公司配套污水處理站在安裝污泥泵的過程中發(fā)生中毒事故，造成3人死亡。遼寧燈塔北方化工有限公司“4·24”中毒事故案例分析：案例十九108

4月24日11:00，北方化工公司3名職工在公司南廠區(qū)污水處理站進行檢維修工作，需在厭氧池（長4米、寬1米、深4米、水深約1米，厭氧池頂部有蓋板，當天早上，工人將蓋板打開進行自然通風）底部安裝一臺污泥泵。1名職工從厭氧池出口進入準備安裝時跌入?yún)捬醭?，?名職工在實施搶救過程中，也跌入?yún)捬醭?。案例分析：案例十九遼寧燈塔北方化工有限公司“4·24”中毒事故厭氧池（帶封蓋）事故后清液輸送管道案例分析：案例十九厭氧池內(nèi)部（從上往下看）厭氧池出入口支撐案例分析：案例十九

事故直接原因是：厭氧池底污泥中含有硫化氫，致使硫化氫在厭氧池中聚集，在沒有對厭氧池進行完全置換、未對厭氧池內(nèi)氣體含量進行檢測、未履行進入受限空間審批程序的情況下，員工進入?yún)捬醭貎?nèi)工作暈倒，其他員工未佩戴任何防護用品盲目施救，導致傷亡擴大。（進入受限空間管理和科學施救問題）案例分析：案例十九遼寧燈塔北方化工有限公司“4·24”中毒事故四川廣元天森煤化有限公司“5?2”爆炸事故

5月2日14:50許，四川廣元市旺蒼縣嘉川鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)天森煤化有限公司（以下簡稱天森公司）在污水池進行焊接作業(yè)時發(fā)生爆炸，造成3人死亡。案例分析：案例二十事故現(xiàn)場圖案例分析：案例二十

事故直接原因是:天森公司污水處理池中污水所含有機物揮發(fā)，可燃氣體集聚，作業(yè)人員在未經(jīng)動火審批，沒有進行可燃氣體濃度檢測分析的情況下進行焊接作業(yè)，引爆可燃氣體，導致事故發(fā)生。（動火管理問題）案例分析：案例二十

在這9起較大事故中，5起爆炸事故，4起中毒窒息事故；7起涉及直接作業(yè)環(huán)節(jié)，其中動火（3起）、進入受限空間（2起）、檢維修（2起），動火、進入受限空間和檢維修作業(yè)管理亟需加強，防爆炸和中毒窒息是事故防范重點。

這些事故總局都在第一時間跟蹤，并掛到總局網(wǎng)站上。如果各企業(yè)都嚴格遵守《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，這些事故都可以避免。希望各地引以為戒，舉一反三，扎實做好事故防范工作。案例分析：案例二十甘肅省慶陽市中石油慶陽石化公司泄漏著火事故危險化學品領域：2015年7月26日7時左右，甘肅省慶陽市中石油慶陽石化公司常壓生產(chǎn)裝置發(fā)生泄漏著火事故，造成3人死亡、4人受傷（檢修后未滿1個月發(fā)生事故，可能是零部件不達標導致）案例分析：案例二十一7月26日6時38分，慶陽石化公司300萬噸/年常壓蒸餾裝置操作工巡檢時，發(fā)現(xiàn)渣油/原油換熱器E-117/D浮頭絲堵滲漏并伴有冒煙現(xiàn)象。隨后，檢維修公司派3名人員趕赴現(xiàn)場處理泄漏點。7時01分，絲堵在處理過程中突然崩出，熱油噴出著火，造成正在換熱器上方平臺現(xiàn)場進行保溫作業(yè)的徐州市防腐工程總公司3名員工死亡，另有4人受傷。甘肅省慶陽市中石油慶陽石化公司泄漏著火事故案例分析：案例二十一經(jīng)初步分析，事故直接原因為換熱器E-117/D浮頭絲堵泄漏，高溫渣油（約340℃至360℃）噴出后遇空氣自燃著火。事故同時暴露出企業(yè)設備及檢維修管理不到位，現(xiàn)場承包商管理不嚴格的問題。事故詳細原因正在調查中。發(fā)生事故的300萬噸/年常壓裝置于