查詢個(gè)人病歷的委托書模板

查詢個(gè)人病歷的委托書模板合同編號(hào)：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方需要查詢并獲取本人或他人的病歷信息，為確保查詢過(guò)程的合法性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、查詢內(nèi)容1.甲方向乙方提交的查詢申請(qǐng)應(yīng)明確載明查詢對(duì)象的基本信息，包括姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)碼等。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的查詢申請(qǐng)，查詢相關(guān)病歷信息。查詢內(nèi)容應(yīng)包括病歷首頁(yè)、診斷書、檢查報(bào)告、治療記錄等相關(guān)醫(yī)療資料。3.乙方在查詢過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)查詢對(duì)象的個(gè)人隱私，不得泄露查詢對(duì)象的個(gè)人身份信息及病歷信息。二、查詢程序1.甲方應(yīng)向乙方提交書面查詢申請(qǐng)，并按照乙方的要求提供相關(guān)證明文件。2.乙方應(yīng)在收到甲方查詢申請(qǐng)后的5個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)查詢申請(qǐng)進(jìn)行審核。審核通過(guò)的，乙方應(yīng)立即開始查詢工作；審核未通過(guò)的，乙方應(yīng)書面通知甲方并說(shuō)明理由。3.乙方在查詢過(guò)程中如需甲方提供其他輔助性工作的，甲方應(yīng)予以配合。4.乙方應(yīng)在查詢工作完成后，將查詢結(jié)果以書面形式提交給甲方。三、費(fèi)用及支付1.乙方查詢病歷信息的費(fèi)用為人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。2.甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付查詢費(fèi)用。3.甲方支付查詢費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時(shí)提供查詢結(jié)果。四、違約責(zé)任1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金，并賠償因此給對(duì)方造成的損失。2.乙方未按約定時(shí)間提供查詢結(jié)果的，應(yīng)按延遲天數(shù)向甲方支付違約金，違約金計(jì)算方式為：延遲天數(shù)×查詢費(fèi)用的日千分之五。3.甲方未按約定時(shí)間支付查詢費(fèi)用的，應(yīng)按延遲天數(shù)向乙方支付違約金，違約金計(jì)算方式為：延遲天數(shù)×查詢費(fèi)用的日千分之五。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方查詢申請(qǐng)2.乙方審核通過(guò)的證明文件3.病歷信息查詢結(jié)果4.相關(guān)法律法規(guī)證明文件5.甲方支付查詢費(fèi)用的憑證6.乙方提供查詢結(jié)果的憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間支付查詢費(fèi)用，違約金計(jì)算方式為：延遲天數(shù)×查詢費(fèi)用的日千分之五。2.乙方未按約定時(shí)間提供查詢結(jié)果，違約金計(jì)算方式為：延遲天數(shù)×查詢費(fèi)用的日千分之五。3.甲方未按照乙方的要求提供相關(guān)證明文件，導(dǎo)致乙方無(wú)法進(jìn)行查詢。4.乙方未嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，泄露查詢對(duì)象的個(gè)人身份信息及病歷信息。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指委托方，具有查詢病歷信息的需求。2.乙方：指受托方，負(fù)責(zé)查詢病歷信息并提供給甲方。3.查詢申請(qǐng)：甲方提交的書面申請(qǐng)，載明查詢對(duì)象的基本信息。4.病歷信息：包括病歷首頁(yè)、診斷書、檢查報(bào)告、治療記錄等相關(guān)醫(yī)療資料。5.違約金：違反本協(xié)議約定的一方，向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方未按約定時(shí)間支付查詢費(fèi)用：乙方應(yīng)書面通知甲方并說(shuō)明理由，雙方可協(xié)商解決。2.乙方未按約定時(shí)間提供查詢結(jié)果：甲方應(yīng)與乙方溝通，了解原因，可協(xié)商延長(zhǎng)查詢時(shí)間。3.甲方未按照乙方的要求提供相關(guān)證明文件：乙方應(yīng)再次通知甲方并說(shuō)明要求，待甲方提供證明文件后繼續(xù)進(jìn)行查詢。4.乙方未嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，泄露查詢對(duì)象的個(gè)人身份信息及病歷信息：甲方有權(quán)要求乙方立即停止違約行為，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.個(gè)人需要查詢自己的病歷信息。2.個(gè)人