醫(yī)療不良事件季度總結(jié)

醫(yī)療不良事件季度總結(jié)

醫(yī)療不良事件季度總結(jié)1

20__年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)12例，事件由五個(gè)臨床科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。

一、事件統(tǒng)計(jì)分析

本季度合計(jì)上報(bào)12例，由臨床科室、影像科上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報(bào)告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。

本季度發(fā)生的'不良事件為II、III、IV級(jí)事件（具體分布見(jiàn)上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故，各科室在事件發(fā)生后及時(shí)處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

二、事件原因分析

第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。

（一）沖動(dòng)事件分析

本季度報(bào)告的沖動(dòng)事件5例，主要原因：

1、醫(yī)生病情評(píng)估不到位，三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識(shí)別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2、患者受精神癥狀支配

3、護(hù)士對(duì)有被害妄想、命令性幻聽(tīng)等高危病人關(guān)注度不夠。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度報(bào)告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：

醫(yī)院因素醫(yī)護(hù)人員因素

病情評(píng)估不到位探視制度不規(guī)范護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

后勤人員安全生活單調(diào)、苦悶防范意識(shí)差思念家人

擔(dān)心工作、經(jīng)濟(jì)困難宣教、疏導(dǎo)不到位

后勤因素患者因素

三、整改意見(jiàn)

個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，綜合分析，提出以下幾點(diǎn)整改意見(jiàn)：

（一）、不良事件報(bào)告管理方面

析如下：

醫(yī)院因素醫(yī)護(hù)人員因素

病情評(píng)估不到位探視制度不規(guī)范護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

后勤人員安全生活單調(diào)、苦悶防范意識(shí)差思念家人

擔(dān)心工作、經(jīng)濟(jì)困難宣教、疏導(dǎo)不到位

后勤因素患者因素

三、整改意見(jiàn)

個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，綜合分析，提出以下幾點(diǎn)整改意見(jiàn)：

（一）、不良事件報(bào)告管理方面

1、科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；

2、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)，鼓勵(lì)科室上報(bào)；

（二）不良事件報(bào)告內(nèi)容方面

1、加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；

2、落實(shí)病情評(píng)估制度、醫(yī)師三級(jí)查房制度、巡視制度、探視制度、健康教育制度，加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)；

3、加強(qiáng)后勤工作人員培訓(xùn)。醫(yī)療不良事件季度總結(jié)2

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（20__年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的監(jiān)管，不良事件的上報(bào)工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將20__年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體情況：

（1）、20__年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

（2）、20__年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應(yīng)室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

（3）、20__年第一季度不良事件分類(lèi)如下：

管路事件18例、治療錯(cuò)誤事件6例、信息傳遞錯(cuò)誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設(shè)備事件4例、公共設(shè)施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎(chǔ)護(hù)理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報(bào)平均每月40例，符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報(bào)例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報(bào)不良事件的類(lèi)型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對(duì)藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯(cuò)誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的.不可避免的不良反應(yīng)；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡視少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過(guò)程中產(chǎn)生的過(guò)敏等不良反應(yīng)，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對(duì)措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療安全不良事件報(bào)

告例數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（20__版）要求，但20__年2月份醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告例數(shù)較上月明顯減少，說(shuō)明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒(méi)有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹(shù)立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。

2、藥物不良反應(yīng)事件按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，對(duì)需要用有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)，做好知情告知，用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)