初級(jí)藥師考試復(fù)習(xí)筆記-醫(yī)院藥學(xué)綜合知識(shí)與技能(總論)

初級(jí)藥師考試復(fù)習(xí)筆記——醫(yī)院藥學(xué)綜合知識(shí)與技能(總論)醫(yī)院藥學(xué)綜合知識(shí)與技能（總論）藥品調(diào)劑1.處方的定義、意義和結(jié)構(gòu)定義：由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。法律性意義技術(shù)性經(jīng)濟(jì)性處方前記結(jié)構(gòu)處方正文處方后記法定處方按處方性質(zhì)醫(yī)師處方分類協(xié)定處方按藥品性質(zhì)中藥處方按藥品性質(zhì)西藥處方2.處方調(diào)配收方→劃價(jià)→調(diào)配→核查→發(fā)藥3.處方差錯(cuò)的防范措施人員因素處方差錯(cuò)出現(xiàn)原因藥品的擺放不當(dāng)（主要原因）處方差錯(cuò)出現(xiàn)原因處方調(diào)配規(guī)程處方審核制定并公示標(biāo)準(zhǔn)的藥品調(diào)配操作規(guī)程準(zhǔn)確及時(shí)的貼藥品標(biāo)簽處方差錯(cuò)防范措施合理安排人力資源，高峰時(shí)間適當(dāng)增加調(diào)配人員處方差錯(cuò)防范措施保證輪流值班人員的數(shù)量，減少由于疲勞而導(dǎo)致的調(diào)配差錯(cuò)建立合理的差錯(cuò)應(yīng)對(duì)措施及時(shí)讓工作人員掌握藥房中新藥的信息建立相應(yīng)的差錯(cuò)處理預(yù)案當(dāng)患者或護(hù)士反映藥品差錯(cuò)時(shí)，須立即核對(duì)相關(guān)的處方和藥品，若發(fā)操作時(shí)每隔1個(gè)小時(shí)更換一次外層手套危險(xiǎn)藥物的無菌輸液的配置操作前要完成所有的計(jì)算及標(biāo)簽制備工作，然后洗手、戴手套、洗手套危險(xiǎn)藥物的無菌輸液的配置打開安瓿前，用乙醇擦拭外壁嚴(yán)格遵守給藥規(guī)程減少病區(qū)及人員污染連接輸液管線和輸液瓶（袋）時(shí)應(yīng)戴手套嚴(yán)格遵守給藥規(guī)程減少病區(qū)及人員污染可在操作臺(tái)上放塑料被襯的吸收劑襯墊以吸收偶然的溢出液對(duì)輸液管排氣時(shí)，在滅菌針頭處墊一塊滅菌紗布處理發(fā)泡劑時(shí)必須戴護(hù)目鏡或眼罩，盡量在齊腰高度操作，避免高出頭頂2.腸外營(yíng)養(yǎng)（1）配置過程中應(yīng)注意的問題①配伍禁忌：是指在一定條件下，產(chǎn)生的不利于生產(chǎn)、應(yīng)用和治療的配伍變化。配伍變化療效學(xué)配伍變化配伍變化物理化學(xué)配伍變化（表現(xiàn)為：渾濁、沉淀、分層、結(jié)晶、變色、水解、效價(jià)下降等）②混合順序→3L靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋微量元素、電解質(zhì)→氨基酸溶液→3L靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）袋中→排氣，輕輕搖動(dòng)TNA袋中的混合物，備用磷酸鹽→全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）袋中→排氣，輕輕搖動(dòng)TNA袋中的混合物，備用水溶性維生素+脂溶性維生素→脂肪乳混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保證氨基酸對(duì)乳劑的保護(hù)作用，避免因pH改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破裂鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鹽沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先肉眼檢查有無沉淀，確認(rèn)沒有再加入脂肪乳劑混合液中不要加入其它藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過③注意事項(xiàng)加入液體總量應(yīng)≥1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)為0%-23%（15③注意事項(xiàng)現(xiàn)配現(xiàn)用。24h輸完，最多不超過48h。如不立即使用，應(yīng)將混合物置于4℃冰箱保存電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中配好后的口袋上應(yīng)注明配方組成、床號(hào)、姓名及配置時(shí)間④藥物的穩(wěn)定性維生素A的丟失量和速率依賴于暴露于日光的程度維生素B1可被氨基酸輸液的穩(wěn)定劑如亞硫酸氫鈉分解微量元素硒的降解主要受pH的影響銅能促進(jìn)維生素C的氧化分解，降低維生素B12的活性電解質(zhì)的濃度影響脂肪乳劑的顆粒變化（2）使用過程中應(yīng)注意的問題采用同一條通路輸注全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）和其他治療液中間要用基液沖洗過渡輸注速度：應(yīng)在18-20小時(shí)輸完輸注時(shí)不能再Y型管中加入其它藥物，避免配伍禁忌使用PVC袋時(shí)應(yīng)避光三、藥品的保管（一）藥品的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)管理1.影響藥品質(zhì)量保管的因素日光：日光中的紫外線對(duì)藥品變化常起著催化劑的作用，能加速藥品的氧化分解。空氣：空氣中的氧氣氧化還原性藥品；二氧化碳易被吸收使藥品變質(zhì)。環(huán)境因素濕度：濕度過高會(huì)使藥品吸收水分潮解、變質(zhì)、發(fā)霉；濕度過低會(huì)使含結(jié)晶水的藥品失去結(jié)晶水而風(fēng)化。環(huán)境因素溫度：溫度過高會(huì)促使某些藥品的揮發(fā)、變形、氧化、水解以及微生物的寄生等；溫度過低易引起藥物的凍結(jié)或析出沉淀。時(shí)間：藥物貯存一定時(shí)間后會(huì)降低療效或變質(zhì)，因此，藥典規(guī)定了藥品的有效期。藥品的包裝材料人為因素容易水解的藥品：青霉素類、頭孢菌素類、酯類、酰胺類容易氧化的藥品：腎上腺素、左旋多巴、嗎啡、磺胺嘧啶鈉、維生素C、氨基比林、安乃近、鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪容易風(fēng)化的藥品：硫酸阿托品、硫酸可待因、硫酸鎂、硫酸鈉、明礬藥物本身因素容易引濕的藥品：胃蛋白酶、甘油藥物本身因素容易揮發(fā)的藥品：氯化銨容易吸收二氧化碳變質(zhì)的藥品：氨茶堿應(yīng)避光保存的藥品：硝酸甘油2.藥品的儲(chǔ)存管理方法：分區(qū)分類、貨位編號(hào)3.藥品的養(yǎng)護(hù)垛與地面之間不小于10cm；垛與垛之間不小于200cm；照明燈具垂直下方不堆放藥品，垂直下方與貨垛的水平距離不小于50cm。先進(jìn)先出、近期先出、易變先出內(nèi)服藥與外用藥分別存放，名稱易混的藥品分別存放，性能相互影響的藥品分別存放待驗(yàn)品-黃色實(shí)行色標(biāo)管理合格品-綠色不合格品-紅色4.危險(xiǎn)品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)易爆品、劇毒品必須專庫(kù)保管，實(shí)行“五雙”管理：即雙人保管、雙鎖保管、雙人收發(fā)、雙人領(lǐng)取、雙本記賬5.中藥飲片的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)室內(nèi)溫度不超過30℃，相對(duì)濕度不超過60%（除濕最便捷的方法是用生石灰除去空氣中多余的水分），中藥飲片儲(chǔ)存過程中應(yīng)注意經(jīng)常倒垛。（二）藥品外觀檢查檢查內(nèi)容藥品包裝：包裝箱、包裝盒、藥瓶、標(biāo)簽、說明書檢查內(nèi)容藥品外觀性狀：顏色、形態(tài)、氣味、味感檢查方法：視覺、嗅覺、味覺、聽覺、觸覺注射劑：澄清度、色澤酊劑、醑劑、流浸膏劑、糖漿劑：大量揮發(fā)、沉淀、發(fā)霉、變色判斷依據(jù)粉針劑：黏瓶、結(jié)塊、變色乳劑：沉淀、分層判斷依據(jù)片劑：吸潮、發(fā)松、變形、松片、變色成明顯色斑軟膏劑：基質(zhì)是否酸敗，有無異臭、稀稠不均散劑、膠囊劑：吸潮、發(fā)黏、生霉、變色，膠囊有無軟化、破裂、變形眼藥水：有無渾濁、沉淀（三）特殊藥品的管理（詳見藥事管理筆記）（四）藥品的效期管理《藥品管理法》規(guī)定，凡2001年12月1日后生產(chǎn)和上市銷售的藥品都必須標(biāo)明有效期。直接標(biāo)明有效期如有效期為2000年10月15日，則表示本品2000年10月16日起不得使用有效期的表示方法直接表明失效期如失效期為2000年10月15日，則表示本品可使用至2000年10月14日標(biāo)明有效期年限，則可由批號(hào)推算如批號(hào)為990514，有效期3年，則表示本品可使用至2002年5月13日四、藥物信息咨詢服務(wù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)信息的需求不斷增長(zhǎng)1.藥學(xué)信息服務(wù)的意義藥學(xué)人員多對(duì)藥學(xué)信息的依賴日益增加藥品消費(fèi)者成為藥學(xué)信息利用的主流促進(jìn)合理用藥2.藥學(xué)信息服務(wù)的目的改善藥物治療結(jié)果實(shí)現(xiàn)藥師角色的轉(zhuǎn)換3.信息資料分類分類定義舉例一次文獻(xiàn)即原始文獻(xiàn)，指直接記錄研究工作者首創(chuàng)的理論、實(shí)驗(yàn)結(jié)果、觀察到的新發(fā)現(xiàn)以及創(chuàng)造性成果的文獻(xiàn)。發(fā)表者期刊上的論文、學(xué)術(shù)會(huì)議宣讀的報(bào)告等二次文獻(xiàn)是對(duì)分散的一次文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、壓縮和組織編排而形成的進(jìn)一步加工產(chǎn)物目錄、索引、文摘、題錄等形式的文獻(xiàn)檢索工具三次文獻(xiàn)指在合理利用一、二次文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)一次文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行歸納、綜合而成的專著、綜述等專著、綜述、述評(píng)、進(jìn)展報(bào)告、數(shù)據(jù)手冊(cè)、年鑒、指南、百科全書和教科書等文本、計(jì)算機(jī)化資料、網(wǎng)上資料電子郵件、電子論壇、電子圖書、電子期刊、各種動(dòng)態(tài)信息4.臨床常用資料原始文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索工具：《中國(guó)藥學(xué)文摘》、《國(guó)際藥學(xué)文摘》（IPA）、《化學(xué)文摘》（CA）、《生物學(xué)文摘》（BA）、《醫(yī)學(xué)索引》（IM）、《醫(yī)學(xué)文摘》（EM）百科類：《雷明登藥學(xué)大全》、《中國(guó)藥學(xué)年鑒》藥品集類：《新編藥物學(xué)》、《中藥大辭典》、《馬丁代爾大藥典》、《默克索引》藥學(xué)核心典籍專著和教科書類藥品標(biāo)準(zhǔn)類：《中華人民共和國(guó)藥典》工具書類：包括手冊(cè)、辭典、字典等?！端幟~典》、《化學(xué)化工詞典》5.咨詢服務(wù)方法明確提出問題→問題歸類（關(guān)鍵）→獲取附加信息→查閱文獻(xiàn)→回答提問→隨訪咨詢者6.用藥咨詢醫(yī)師：提供新藥信息、合理用藥信息、藥物不良反應(yīng)、藥物配伍禁忌、相互作用、禁忌癥、參與藥物治療方案設(shè)計(jì)護(hù)士：提供注射劑的劑量、用法、提示常用注射藥物的適宜溶媒、溶解或稀釋的容積、濃度和滴速、配伍變化醫(yī)護(hù)人員、患者：提供關(guān)于藥品使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、攜帶包裝的方便性信息7.藥物信息中心的管理分類→編目與索引→管理五、用藥指導(dǎo)（一）必要性在最大程度上提高患者藥物治療的作用，提高用藥依從性、有效性和安全性減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率指導(dǎo)合理用藥，優(yōu)化藥物治療方案節(jié)約醫(yī)藥資源在專業(yè)上和臨床醫(yī)師互補(bǔ)，為患者提供最具個(gè)體化的用藥方案，并保證方案正確得以實(shí)施提高藥師在社會(huì)和公眾心目中的位置（二）內(nèi)容和方法1.內(nèi)容：注意事項(xiàng)、禁忌癥、服藥的適宜時(shí)間、適當(dāng)?shù)寞煶?、起效時(shí)間、過渡治療、潛在的不良反應(yīng)等2.方法取藥閱讀處方及核對(duì)藥物可推薦適宜的非處方藥所有藥物應(yīng)保存在原始包裝中對(duì)大多數(shù)藥物而言，在室溫中避免陽光直射的條件下可安全保存儲(chǔ)存藥物有些藥物需要冷藏保存，有些則不能冷藏（硝酸甘油）與病人交談不適宜將藥品放在浴室的藥品柜中，溫度和濕度變化對(duì)藥物產(chǎn)生不利影響所有藥品都必須放在兒童不易拿到的地方循環(huán)系統(tǒng)：有可能加快或減慢心率、引起水腫、升高或降低血壓如果不良反應(yīng)輕微，可自行采取措施，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，但不要自己擅自停用處方藥物呼吸系統(tǒng)：鼻腔呼吸不暢、嗓子干燥、氣短（心得安）、呼吸變慢如果不良反應(yīng)輕微，可自行采取措施，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，但不要自己擅自停用處方藥物神經(jīng)系統(tǒng)：引起困倦或興奮、頭的陣痛、手指和腳趾的刺痛消化系統(tǒng)：腹瀉、便秘、口干、口腔潰瘍、吞咽困難、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退、腹部絞痛藥物不良反應(yīng)皮膚：瘙癢、腫脹、皮疹、出汗、光敏感（四環(huán)素）眼睛：視覺模糊（地高辛）耳朵：眩暈、耳鳴，少數(shù)藥物的大劑量會(huì)造成聽覺的喪失輕微不良反應(yīng)：血液、腎臟、肝臟孕期及哺乳期用藥：應(yīng)與醫(yī)生商量，權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否服用某種藥物（三）藥品的正確使用方法藥物使用方法注意事項(xiàng)口服藥可先漱口，或用水濕潤(rùn)一下，將藥片或膠囊放在舌的根部，喝水，咽下。有些粉狀藥物（消膽胺）需用液體混合完全后服用。給兒童服藥時(shí)刻將膠囊或藥品碾碎，倒在湯匙里，用蘋果汁或湯混勻再服用。（需咨詢醫(yī)生）外用藥滴耳劑頭側(cè)向一邊，患兒朝上，抓住耳垂拉向后上方使耳道變直（兒童則輕輕將耳垂向下及后方拉）不要將滴管觸及耳道的壁或邊緣，以免污染；保持耳朵側(cè)面朝上5到10秒，并一直抓住耳垂；滴耳前可將藥品放在手掌間滾動(dòng)使藥液、達(dá)到身體溫度，以免對(duì)耳道產(chǎn)生刺激滴眼劑眼膏劑用前洗手，然后坐下或躺下，頭向后仰，用拇指和食指輕輕將下眼瞼向下拉，形成小囊，將滴眼瓶接近眼瞼但不要觸及，擠出規(guī)定量的藥液。使用眼膏時(shí)，擠出一定量眼膏使成線狀，滴入下眼瞼盡量不要眨眼，用一個(gè)手指輕輕按壓鼻側(cè)眼角1到2分鐘。藥膏管不要觸及眼角，閉上眼睛，并轉(zhuǎn)動(dòng)幾次使藥膏分散。滴鼻劑噴鼻劑頭后仰，向鼻中滴入規(guī)定數(shù)量的藥液。頭不要后傾，將噴嘴插入鼻子，按壓噴霧器并同時(shí)吸氣。用前最好擤出鼻涕，滴瓶不奧接觸鼻粘膜，保存頭部向后傾斜5到10秒，同時(shí)輕輕用鼻吸氣2到3次。避免接觸鼻粘膜，抽出噴霧器時(shí)要始終按壓噴霧器，防止鼻粘膜中黏液和細(xì)菌進(jìn)入藥瓶，噴藥后輕輕用鼻吸氣2到3次。連續(xù)使用滴鼻劑和噴鼻劑，除非依照醫(yī)囑，否則不要多于2到3天。長(zhǎng)期需使用滴鼻劑或噴鼻劑，同一容器不要超過一周。局部用軟膏或霜?jiǎng)┩克幥皩⑵つw清洗、擦干，再按說明涂藥在皮膚上涂薄薄一層即可，有分泌物的破損處不要使用覆蓋物特殊劑型的使用方法局部用氣霧劑使用前震搖藥罐，使藥物顆粒能充分釋放不要再臉部或眼周使用氣霧劑直腸栓左側(cè)臥位并彎曲右膝，將栓劑尖端朝前推入直腸中天氣炎熱時(shí)栓劑易變軟，可將栓劑放入冰箱或涼水中，變硬后使用舌下片劑放在舌頭下面，閉上嘴服藥后至少5分鐘內(nèi)不要飲水，藥物溶解過程不要吸煙、進(jìn)食、嚼口香糖咽喉用含片讓藥物在口中溶解，不要咀嚼在藥物溶解后一段時(shí)間內(nèi)，不要吃東西或飲用任何液體。喉部噴霧劑張大嘴盡可能向口腔后部噴射透皮吸收貼膜劑貼于無毛發(fā)或者刮凈毛發(fā)的皮膚避開傷口陰道用軟膏和霜?jiǎng)┭雠P，將膝部提起，將給藥器盡可能深的插入陰道陰道用藥片和栓劑仰臥，將膝部提起，將給藥器盡可能深的插入陰道六、治療藥物監(jiān)測(cè)1.治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeuticdrugmonitoring，TDM）2.工作內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室的工作內(nèi)容：血藥濃度的測(cè)定→數(shù)據(jù)的處理→對(duì)結(jié)果的解釋→臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究咨詢服務(wù)：向臨床提供合適的抽血時(shí)間、病人可接受的治療濃度范圍、影響所報(bào)告濃度的病理因素、藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)和測(cè)定結(jié)果的精確度等3.適應(yīng)范圍治療指數(shù)低、毒性大的藥物：地高辛、鋰鹽、茶堿、氨基糖苷類抗生素及某些抗心律失常藥藥物中毒癥狀容易和疾病本身的癥狀混淆的藥物：苯妥英中毒引起的抽搐與癲癇發(fā)作引起的抽搐不易區(qū)別；用地高辛控制心律失常，藥物過量也可引起心律失常藥物臨床效果不易被察覺的藥物：特別是那些用于預(yù)防某些慢性發(fā)作性疾?。òd癇）的藥物具有非線性藥動(dòng)學(xué)特征的藥物：苯妥英鈉、乙酰水楊酸、保泰松心、肝、腎、胃腸道等臟器明顯受損的患者人嬰幼兒及老年患者人長(zhǎng)期用藥的慢性病患者合并用藥可能出現(xiàn)相互作用的患者七、治療藥物評(píng)價(jià)藥效學(xué)評(píng)價(jià)：對(duì)闡明藥物的作用機(jī)制至關(guān)重要生理因素：年齡、性別、妊娠、運(yùn)動(dòng)病理因素：肝腎功能、胃腸道功能、心血管功能等環(huán)境因素：晝夜時(shí)辰、大氣壓、季節(jié)、職業(yè)接觸生理因素：年齡、性別、妊娠、運(yùn)動(dòng)病理因素：肝腎功能、胃腸道功能、心血管功能等環(huán)境因素：晝夜時(shí)辰、大氣壓、季節(jié)、職業(yè)接觸其他因素：吸煙、飲酒、飲食、應(yīng)激狀態(tài)等藥動(dòng)學(xué)評(píng)價(jià)生物利用度F：表示藥物進(jìn)入體循環(huán)的速率和量。有效性評(píng)價(jià)生物半衰期T1/2：表示藥物在體內(nèi)清除一半所需的時(shí)間。影響藥物代謝方式、消除過程的因素有效性評(píng)價(jià)藥劑學(xué)評(píng)價(jià)病例選擇和分組臨床療效評(píng)價(jià)療效觀察的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)采用隨機(jī)、雙盲對(duì)照為宜臨床療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)病例數(shù)的選擇與已知藥物的對(duì)比最小成本分析法（cost-minimumanalysis，CMA）成本效果分析法（cost-effectivenessanalysis，CEA）成本效用分析法（cost-utilityanalysis，CUA）最小成本分析法（cost-minimumanalysis，CMA）成本效果分析法（cost-effectivenessanalysis，CEA）成本效用分析法（cost-utilityanalysis，CUA）成本效益分析法（cost-benefitanalysis，CBA）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分類：定量研究、定性研究限定日劑量（defineddailydoes，DDD）：是某一特定藥物為治療主要適應(yīng)癥而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。處方日劑量（prescribeddailydose，PDD）：是從代表性的粗放樣本中得出的日平均處方劑量。分類：定量研究、定性研究限定日劑量（defineddailydoes，DDD）：是某一特定藥物為治療主要適應(yīng)癥而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。處方日劑量（prescribeddailydose，PDD）：是從代表性的粗放樣本中得出的日平均處方劑量。藥物利用指數(shù)：DUI=總DDD數(shù)/總用藥天數(shù)處方用藥劑量的衡量方法處方用藥劑量的衡量方法藥物利用研究藥劑學(xué)因素藥物利用研究藥劑學(xué)因素給藥方法與藥物效應(yīng)不良反應(yīng)因素藥物因素藥物因素藥物利用的影響因素藥物利用的影響因素非藥物因素：依從性非藥物因素：依從性、國(guó)家醫(yī)療水平、國(guó)民健康意識(shí)等定義：是指人們對(duì)于個(gè)人生活的滿意程度及對(duì)個(gè)人健康狀況的自我感覺。生命質(zhì)量評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物治療疾病效果的感覺如何生命質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容患者在藥物治療后自體機(jī)能狀況如體力、活動(dòng)能力、生活能力如何評(píng)價(jià)內(nèi)容患者在藥物治療后心理健康狀況和生理健康狀況如何患者在藥物治療后的社會(huì)綜合能力如何藥品質(zhì)量（效價(jià)）與療效的關(guān)系治療藥物品種的質(zhì)量評(píng)價(jià)藥品質(zhì)量（生物利用度）與治療方案的關(guān)系治療藥物品種的質(zhì)量評(píng)價(jià)藥品質(zhì)量（生產(chǎn)工藝）與制劑配伍依從性的關(guān)系藥品質(zhì)量（雜質(zhì)含量）與不良反應(yīng)的關(guān)系八、時(shí)辰藥理學(xué)及其臨床應(yīng)用1.定義：時(shí)辰藥理學(xué)又稱時(shí)間藥理學(xué)，主要研究藥物效應(yīng)、藥物動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)與生物節(jié)律性的關(guān)系。藥物吸收的時(shí)間性差異：人體對(duì)多數(shù)脂溶性藥物以早晨服用較傍晚服用吸收快，如硝酸異山梨醇酯早晨給藥其達(dá)峰時(shí)間顯著短于傍晚給藥。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響藥物分布的時(shí)間性差異：成人口服地西泮5mg，7a.m.給藥血藥濃度1h后達(dá)最高峰值，7p.m.給藥血藥濃度4h后達(dá)最高峰值機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響藥物代謝的時(shí)間性差異：吲哚美辛在3個(gè)不同時(shí)間（8p.m.，8a.m.，12n）服藥，其代謝產(chǎn)物甲基吲哚美辛在8p.m.服后含量最高藥物排泄的時(shí)間性差異：腎小球?yàn)V過率、腎血流量、尿pH和腎小管重吸收等腎功能具晝夜節(jié)律性，水楊酸傍晚給藥較早晨給藥排泄快藥物劑量-反應(yīng)的晝夜節(jié)律機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響藥物劑量-血藥濃度的晝夜節(jié)律藥物濃度-反應(yīng)的晝夜節(jié)律利用時(shí)辰藥理學(xué)選擇最佳服藥時(shí)間抗組胺劑賽庚啶在上午7a.m.效應(yīng)較慢較弱，但反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，因此早晨給藥最合理（根據(jù)藥物作用的時(shí)間規(guī)律、結(jié)合病人的生理和病理過程的節(jié)律）心臟病人對(duì)洋地黃的敏感性以早晨4a.m.為最高，此時(shí)給藥可減少劑量但同樣可以達(dá)到應(yīng)有的作用九、新藥注冊(cè)研究與新藥臨床試驗(yàn)藥學(xué)評(píng)價(jià)：臨床研究前全面開展原料藥和制劑的實(shí)驗(yàn)室研究Ⅰ期臨床試驗(yàn)：原則上在健康志愿者中進(jìn)行，目的是確立人體對(duì)新藥的耐受程度，探求新藥在人體的動(dòng)力學(xué)特征，為進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)制定安全有效地給藥方案。新藥的評(píng)價(jià)新藥的療效、適應(yīng)癥以及不良反應(yīng)藥效學(xué)評(píng)價(jià)Ⅱ期臨床試驗(yàn)：詳細(xì)考察病人中藥物動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，研究劑量（或血藥濃度）與療效的關(guān)系，確定最適劑量臨床評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)療法或其他療法比較，確定新藥的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)臨床評(píng)價(jià)Ⅲ期臨床試驗(yàn)：擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)有效性、安全性上市后再評(píng)價(jià)：對(duì)新藥的有效性和安全性進(jìn)行進(jìn)一步的社會(huì)性考察化學(xué)藥品注冊(cè)分類臨床試驗(yàn)要求1.未在國(guó)內(nèi)外上市銷售的藥品①通過合成或者半合成的方法制得的原料藥及其制劑1.臨床試驗(yàn)的病例數(shù)應(yīng)當(dāng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求和最低病例數(shù)要求。2.臨床試驗(yàn)的最低病例數(shù)（試驗(yàn)組）要求：Ⅰ期20-30例，Ⅱ期100例，Ⅲ期300例，Ⅳ期為2000例。3.避孕藥的Ⅰ期臨床試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行；Ⅱ期臨床試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)完成至少100對(duì)6個(gè)月經(jīng)周期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Ⅲ期臨床試驗(yàn)完成至少1000例12個(gè)月經(jīng)周期的開放試驗(yàn)；Ⅳ期臨床試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)充分考慮該類藥品的可變因素，完成足夠樣本量的研究工作。②天然物質(zhì)中提取或者通過發(fā)酵提取的新的有效單體及其制劑③用拆分或者合成等方法制得的已知藥物中的光學(xué)異構(gòu)體及其制劑④由已上市銷售的多組分藥物制備為較少組分的藥物⑤新的復(fù)方制劑⑥已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市銷售的制劑增加國(guó)內(nèi)外均為批準(zhǔn)的新的適應(yīng)癥2.改變給藥途徑且未在國(guó)內(nèi)外上市銷售的制劑3.已在國(guó)外上市銷售但尚未在國(guó)內(nèi)上市銷售的①已在國(guó)外上市銷售的制劑及其原料藥，和（或）改變?cè)撝苿┑膭┬停桓淖兘o藥途徑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)研究和至少100對(duì)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。多個(gè)適應(yīng)癥的，每個(gè)適應(yīng)癥的病例數(shù)不少于60對(duì)。避孕藥應(yīng)當(dāng)進(jìn)行人體藥代動(dòng)力學(xué)研究和至少500例12個(gè)月經(jīng)周期的開放試驗(yàn)。屬于下列兩種情況的，可免于進(jìn)行人體藥代動(dòng)力學(xué)研究：①局部用藥，且僅發(fā)揮局部治療作用的制劑，②不吸收的口服制劑②已在國(guó)外上市銷售的復(fù)方制劑，和（或）改變?cè)撝苿┑膭┬?，但不改變給藥途徑③改變給藥途徑并已在國(guó)外上市銷售的制劑④國(guó)內(nèi)上市銷售的制劑增加已在國(guó)外批準(zhǔn)的新適應(yīng)癥4.改變已上市銷售鹽類藥物的酸根、堿基（或者金屬元素），但不改變其藥理作用的原料藥及其制劑5.改變國(guó)內(nèi)已上市銷售藥品的劑型，但不改變給藥途徑的制劑1.口服固體制劑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生物等效性試驗(yàn)，一般為18-24例。2.難以進(jìn)行生物等效性試驗(yàn)的口服固體制劑及其他非口服固體制劑，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，臨床試驗(yàn)的病例數(shù)至少為100對(duì)。3.緩釋、控釋制劑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行單次和。多次給藥的人體藥代動(dòng)力學(xué)的對(duì)比研究和必要性的治療學(xué)相關(guān)的臨床試驗(yàn)，臨床試驗(yàn)的病例數(shù)至少為100對(duì)。4.同一活性成分制成的小水針、粉針劑、大輸液之間互相改變的藥品注冊(cè)申請(qǐng)，給藥途徑和方法、劑量等于原劑型的藥物一致的，可以免予進(jìn)行臨床試驗(yàn)。6.已有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的原料藥或者制劑口服固體制劑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生物等效性試驗(yàn)，一般為18-24例。需要用工藝和標(biāo)準(zhǔn)控制藥品質(zhì)量的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，至少100對(duì)十、藥物相互作用藥物相互作用是指一種藥物因受聯(lián)合應(yīng)用其他藥物、食物或飲料的影響，其原來效應(yīng)發(fā)生的變化。包括效應(yīng)強(qiáng)度和作用性質(zhì)的變化。1.藥物配伍變化分類原因舉例可見配伍變化渾濁沉淀注射液溶媒組成改變（水性溶液或油性溶液相混）氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，可析出氯霉素電解質(zhì)的鹽析作用兩性霉素B注射劑與氯化鈉注射液合用可發(fā)生鹽析作用而出現(xiàn)沉淀pH改變5%硫噴妥鈉10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中產(chǎn)生沉淀，是由于pH下降所致直接反應(yīng)普魯卡因與氯丙嗪或異丙嗪；頭孢菌素類與Ca2+、Mg2+等形成難溶性螯合物析出沉淀結(jié)晶變色由于化學(xué)作用產(chǎn)生新的有色產(chǎn)物所致酚類化合物水楊酸及其衍生物，以及含酚基的藥物如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡(luò)合作用，或受空氣氧化都能產(chǎn)生有色物質(zhì)；異煙肼或維生素C與氨茶堿、多巴胺與苯妥英鈉等合用均可導(dǎo)致顏色改變不可見水解反應(yīng)效價(jià)下降乳酸根離子可加速氨芐西林的水解。氨芐西林在含乳酸跟的復(fù)方氯化鈉注射液中，4小時(shí)效價(jià)損失20%聚合變化氨芐西林1%（W/V）的儲(chǔ)備液，放置時(shí)間除發(fā)生變色、溶液變粘稠外，還可能形成沉淀，這是由于形成聚合物所致，頭孢噻啶等也有此現(xiàn)象其他影響配伍變化的因素：濃度、時(shí)間、溫度、氧氣或二氧化碳、光、混合順序、藥物本身的成分和純度等2.藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用影響因素舉例吸收消化道pH的改變四環(huán)素類、喹諾酮類、康唑類等藥物的吸收需要酸性條件，而堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等使胃腸道pH升高，影響前面藥物吸收，使其減效。消化道中吸附、螯合減少藥物吸收活性炭、白陶土、非吸收性抗酸藥等可吸附許多藥物而使之降效；考來烯胺是一種陽離子型樹脂，可吸附陰離子型及弱酸性藥物：甲狀腺素、華法林、地高辛等；一些金屬離子（鈣、鎂、鋁、鉍、鐵、鋅等鹽）可與一些藥物（四環(huán)素類、青霉胺等）形成螯合物，使藥物不能吸收胃動(dòng)力促胃動(dòng)力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利）可使地高辛和核黃素加速通過十二指腸和小腸而減少吸收，抗膽堿藥則可增加這兩種藥物的吸收。食物空腹服藥可使藥物迅速進(jìn)入腸道，利于吸收，如口服抗生素（青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)脂類）；脂溶性強(qiáng)的藥物餐后吸收良好：抗生素酯化物、灰黃霉素、維生素B2等；餐后服用地高辛、核黃素可緩慢通過消化道（十二指腸、小腸上端）增加吸收分布與血漿蛋白結(jié)合力保泰松可占據(jù)清蛋白分子上的結(jié)合點(diǎn)，使華法林的結(jié)合率降低，游離華法林的水平上升，可發(fā)生出血危險(xiǎn)代謝酶誘導(dǎo)相互作用（使聯(lián)合應(yīng)用的藥物加速代謝而提前失效，對(duì)于前體藥物，則可使其加速轉(zhuǎn)化為活性物使療效提前）受影響的藥物相互作用誘導(dǎo)劑口服抗凝血藥作用降低氨魯米特、格魯米特、巴比妥類、卡馬西平、氯醛比林、安替比林、利福平口服避孕藥作用降低可致突破性出血和避孕失敗巴比妥類、苯妥英、卡馬西平、撲米酮、利福平皮質(zhì)激素作用降低氨魯米特、巴比妥類、苯妥英、卡馬西平、撲米酮、利福平氟哌啶醇作用降低吸煙噴他佐辛陣痛作用降低吸煙苯妥英作用降低致癲癇發(fā)作利福平茶堿作用降低巴比妥類、利福平、吸煙酶抑制相互作用（使聯(lián)合應(yīng)用的藥物的代謝減慢，藥物在體內(nèi)的濃度高于正常而致效應(yīng)增強(qiáng)）受影響的藥物作用結(jié)果酶抑制類型/酶抑制劑乙醇血乙醛濃度升高至二硫侖反應(yīng)抑制乙醛脫氫酶/氯磺丙脲、頭孢哌酮、二硫侖、甲硝唑口服抗凝血?jiǎng)┛鼓饔眉訌?qiáng)，可致出血抑制藥物氧化代謝/甲硝唑、保泰松、苯磺唑酮硫唑嘌呤藥物血濃度升高，毒性顯著增強(qiáng)抑制黃嘌呤氧化酶/別嘌醇咖啡因咖啡因血濃度上升，顯示毒性CYP1A2酶相關(guān)的咖啡因去甲基代謝受抑/依諾沙星、羥乙桂胺苯妥英苯妥英血濃度上升，顯示毒性CYP2C9酶受抑/氯霉素、異煙肼甲苯磺丁脲降糖作用加強(qiáng)，可出現(xiàn)低血糖CYP2C9酶受抑/氯霉素、保泰松含酪胺的食物血壓上升單胺氧化酶抑制劑排泄受影響藥物干擾藥物結(jié)果青霉素類、頭孢菌素類丙磺舒受影響的藥物血藥濃度升高，某些藥物可出現(xiàn)毒性氨苯砜、萘啶酸PAS、吲哚美辛甲氨蝶呤水楊酸鹽及某些其他非甾體抗炎藥受影響的藥物血藥濃度升高可出現(xiàn)嚴(yán)重毒性格列本脲保泰松降糖作用加強(qiáng)并延長(zhǎng)醋酸已脲甲苯磺丁脲3.藥效學(xué)方面的相互作用是指兩種藥物對(duì)機(jī)體內(nèi)同一系統(tǒng)或同一靶點(diǎn)（受體、通道、酶等）共同作用而發(fā)生的藥效學(xué)變化，表現(xiàn)為相加、協(xié)同、拮抗。A藥B藥相互作用結(jié)果相加或協(xié)同（相加的藥效約等于兩者的總和，協(xié)同即兩藥的共同作明顯超過兩者相加的強(qiáng)度）氨基糖苷類阿司匹林、紅霉素、奎尼丁、呋塞米耳毒性增強(qiáng)頭孢菌素類注射劑、右旋糖酐腎毒性增強(qiáng)肌松藥氨基糖苷類、鎂鹽、氯唑沙宗、美索巴莫神經(jīng)肌肉抑制加深，呼吸恢復(fù)延遲甲氨蝶呤甲氨芐啶骨髓抑制加重鉀鹽氨苯蝶啶可致高鉀血癥拮抗作用（拮抗可治療作用降低，但不良反應(yīng)拮抗則有利于藥物的安全利用）口服抗凝血藥維生素K抗凝作用減弱甘珀酸螺內(nèi)酯甘珀酸的潰瘍愈合作用抵消降糖藥皮質(zhì)激素降糖作用被抵消氯丙嗪苯海索B藥可解除A藥的椎體外系反應(yīng)，但兩藥的抗膽堿作用相加鎮(zhèn)靜藥咖啡因作用抵消十一、藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)的定義：是指在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)解生理功能過程中，人接受正常劑量的藥物時(shí)出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)所要監(jiān)測(cè)的藥物不良反應(yīng)在“正常用量、正常用法”下出現(xiàn)。藥物不良反應(yīng)的分類分類特點(diǎn)舉例發(fā)生原因及臨床特征病因?qū)W分類A劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，由藥物本身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強(qiáng)和持續(xù)所致。與藥物的常規(guī)藥理作用密切相關(guān)劑量相關(guān)，即反應(yīng)的是否發(fā)生和其嚴(yán)重程度與劑量或血藥濃度的高低直接相關(guān)。具有可預(yù)見性本反應(yīng)的發(fā)生率高，死亡率相對(duì)較低過度作用由于藥物本身作用所引起，降低藥物的劑量可以減輕或避免副作用降低藥物的劑量可以減輕或避免副作用毒性停止用藥并進(jìn)行治療，毒性反應(yīng)可逐漸消退首劑效應(yīng)有些藥物本身作用較強(qiáng)烈，可根據(jù)病情逐漸加大到一般治療劑量停藥反應(yīng)長(zhǎng)期使用某些藥物使機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)，采取逐漸減量的辦法來過渡而達(dá)到完全停藥后遺作用有些藥物造成器質(zhì)性損害，雖停藥但癥狀仍不消失繼發(fā)反應(yīng)因藥物誘發(fā)的反應(yīng)菌群失調(diào)腸道或其他體腔內(nèi)的正常菌群受到抑制，致使非正常菌群得以大量繁殖二重感染在一種感染的治療過程中又發(fā)生另一種微生物感染，因使用抗菌藥所誘發(fā)B劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)，與用藥者體質(zhì)相關(guān)1.與常規(guī)的藥理作用無關(guān)，用常規(guī)毒理學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)，難以預(yù)測(cè)2.反應(yīng)的發(fā)生與劑量無關(guān)（對(duì)不同的個(gè)體來說，劑量與不良反應(yīng)的發(fā)生無關(guān)；對(duì)同一敏感個(gè)體來說，藥物（抗體）的量與反應(yīng)強(qiáng)度相關(guān)）3.發(fā)生率較低，死亡率相對(duì)較高變態(tài)反應(yīng)亦稱藥物過敏反應(yīng)，由抗原抗體相互作用引起，與藥物的藥理作用無關(guān)特異質(zhì)反應(yīng)由于遺傳因素機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，為患者先天性代謝紊亂表現(xiàn)的特殊形式C非特異性的不良反應(yīng)1.發(fā)生率高2.用藥與反應(yīng)發(fā)生沒有明確的時(shí)間關(guān)系3.潛伏期較長(zhǎng)4.反應(yīng)不可重現(xiàn)致畸、致癌致突變病理學(xué)分類功能性改變多是暫時(shí)性的，停藥后能迅速恢復(fù)正常，無病理組織變化器質(zhì)性改變炎癥型最常見，與免疫機(jī)制有關(guān)，如藥疹增生型可能為過敏反應(yīng)，苯妥英鈉可引起牙齦增生、水腫、壓迫時(shí)出血發(fā)育不全型四環(huán)素類可與新形成的骨牙中所沉積的鈣結(jié)合，使幼兒乳牙釉質(zhì)發(fā)育不全及黃色沉著萎縮或壞死型皮質(zhì)激素注射可使局部皮膚發(fā)生萎縮變化血管及血管栓塞型血管型藥物性變態(tài)反應(yīng)常見于血管神經(jīng)性水腫發(fā)生的個(gè)體，血管造影劑可引起血管栓塞三致型致畸、致癌、致突變3.不良反應(yīng)的誘發(fā)因素藥物本身藥理作用引起以治療作用為基礎(chǔ)，藥物本身藥理作用引起的不良反應(yīng)藥物本身藥理作用引起藥物本身獨(dú)有的不良反應(yīng)中間產(chǎn)物引起藥物因素在生產(chǎn)和儲(chǔ)存過程中產(chǎn)生的雜質(zhì)或輔料和添加劑引起藥物儲(chǔ)存中分解之有毒物質(zhì)引起藥品質(zhì)量不合格藥物制劑制劑差異產(chǎn)生不良反應(yīng)機(jī)體因素病人生理、病理狀態(tài)的改變機(jī)體因素病人個(gè)體差異、敏感性不同或遺傳因素引起的先天性代謝異常酒的酶促作用：酒可促進(jìn)胰島素和降糖藥物代謝，引發(fā)嚴(yán)重的高血糖反應(yīng)和不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)病變；酒還可增強(qiáng)三環(huán)類抗抑郁藥的不良反應(yīng)酒酒的酶抑作用：服用巴比妥類藥物同時(shí)大量飲酒，可發(fā)生藥物中毒，甚至猝死抑制非微粒體酶系：乙醛中毒其他因素茶吸煙飲食4.不良反應(yīng)預(yù)防原則新藥上市前嚴(yán)格審查新藥上市后的追蹤觀察合理使用藥物不良反應(yīng)的處理原則：首先停用一切藥物5.不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)自愿呈報(bào)系統(tǒng)集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)方法重點(diǎn)藥物監(jiān)測(cè)記錄聯(lián)結(jié)記錄應(yīng)用國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)專家咨詢委員會(huì)省、自治區(qū)、直轄市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告程序：逐級(jí)定期報(bào)告制度程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度、中度、重度因果關(guān)系評(píng)價(jià)原則報(bào)告范圍：上市5年內(nèi)的藥品和列為國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的藥品，報(bào)告有可能引起的所有可疑不良反應(yīng)；上市5年以上的藥品，主要是報(bào)告嚴(yán)重的、罕見或新的不良反應(yīng)。6.藥源性疾病：指人們?cè)诜乐渭膊〉倪^程中所用藥物引起的疾病或綜合征，是由于用藥而引起的藥物不良反應(yīng)。藥品質(zhì)量和數(shù)量因素原因醫(yī)療技術(shù)因素原因醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任因素患者因素7.藥物流行病學(xué)描述性研究方法：普查和抽查分析性研究方法：病例對(duì)照研究分析性研究方法：隊(duì)列研究試驗(yàn)性研究方法：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)試驗(yàn)性研究方法：設(shè)區(qū)試驗(yàn)十二、藥物濫用及違禁藥物1.藥物依賴性定義：由藥物與機(jī)體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性使用或定期使用該藥物的行為和其他反應(yīng)，為的是體驗(yàn)它的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免由于停藥所引起的不舒適。十三、妊娠期及哺乳期合理用藥1.妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)胃酸分泌減少、胃腸活動(dòng)減弱、早孕嘔吐等使藥物吸收減慢，達(dá)峰時(shí)間推后，生物利用度下降。藥物的吸收妊娠晚期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，可能影響皮下或肌肉注射藥物的吸收。心排出量增加30%，肺通氣量加大，肺容量增加，可促進(jìn)吸入藥物如麻醉氣體在肺部的吸收。藥物的分布：妊娠期藥物分布容積明顯增加，藥物還會(huì)經(jīng)胎盤向胎兒分布。藥物與蛋白結(jié)合：妊娠期蛋白結(jié)合能力下降，而且澳網(wǎng)被肝臟代謝及腎臟消除量增多，并能經(jīng)胎盤輸送給胎兒。藥物的代謝藥物的排泄：多種藥物的消除率相應(yīng)加快2.藥物通過胎盤的影響因素胎盤的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)：羊膜、葉狀絨毛膜（主要功能部分）、底蛻膜胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的主要方式：被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、特殊轉(zhuǎn)運(yùn)胎盤的發(fā)育程度胎盤因素胎盤的藥物代謝影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素胎盤的血流量影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素母體的藥物動(dòng)力學(xué)過程藥物的理化性質(zhì)藥物的脂溶性和解離度：脂溶性大的非離子狀態(tài)部分才能通過胎盤藥物的理化性質(zhì)藥物分子的大?。禾ケP只允許水溶性的小分子質(zhì)量的藥物通過3.藥物對(duì)妊娠期不同階段胎兒的影響：一般來說妊娠第20天到3個(gè)月時(shí)胚胎各組織器官分化最活躍的時(shí)期，有些藥物可以干擾某部分胚胎的分化與組織器官的形成。14周后，組織器官分化大體完成，造成畸形呃可能性相對(duì)較小，但此時(shí)胎兒仍在繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，若用藥不當(dāng)仍可能影響胎兒的生長(zhǎng)于功能的發(fā)育，導(dǎo)致耳聾、失明、智力低下，甚至死胎。4.藥物妊娠毒性分級(jí)分級(jí)A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)X級(jí)說明在有對(duì)照組的研究中，在妊娠3個(gè)月的婦女未見到對(duì)胎兒危害的跡象（并且也沒有對(duì)其后6個(gè)月的危害的證據(jù)），可能對(duì)胎兒的影響下甚微在動(dòng)物繁殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見到對(duì)胎兒的影響。在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)并未在妊娠3個(gè)月的婦女得到證實(shí)（也沒有對(duì)其后6個(gè)月的危害的證據(jù)）。在動(dòng)物的研究證明它有對(duì)胎兒的不良反應(yīng)（致畸或者殺死胚胎），但并未在對(duì)照組的婦女進(jìn)行研究，或沒有在婦女和動(dòng)物并行的進(jìn)行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對(duì)孕婦的好處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可使用。有對(duì)胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對(duì)好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需要用它，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效）在動(dòng)物或人的研究表明它可使胎兒異常。或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人和動(dòng)物是有危害性的。在孕婦應(yīng)用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?。抗菌藥青霉素類、頭孢菌素、紅霉素、阿奇霉素慶大霉素、新霉素、克拉霉素阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素妥布霉素、四環(huán)素類抗病毒藥阿昔洛韋、噴昔洛韋、泛昔洛韋金剛烷胺利巴韋林抗寄生蟲藥哌嗪、甲硝唑、吡喹酮奎寧、龍膽紫、甲苯咪唑卡巴胂、氯喹鎮(zhèn)痛藥阿法羅定、可待因、嗎啡、哌替啶美沙酮（臨近分娩或長(zhǎng)期大量用：D）噴他佐辛、芬太尼、曲馬朵納洛酮烯丙嗎啡解熱鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚、非那西丁、非諾洛芬布洛芬、吲哚美辛、甲氯非那酸、萘普生舒林酸、托美丁、酮洛芬（妊娠晚期或臨產(chǎn)前：D）阿司匹林、水楊酸鈉（妊娠晚期大量用：D）、雙水楊酸酯、美洛昔康、加氯芬酸（妊娠晚期大量用：D）保泰松、羥保泰松中樞興奮藥咖啡因哌甲酯右苯丙胺鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類異戊巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥、水合氯醛、奧沙西泮、硝西泮依托咪酯地西泮、氯氮卓、甲丙氨酯、甲喹酮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮乙醇、艾司唑侖、三唑侖抗精神病、抗抑郁、抗狂躁利培酮、氟西汀、奧氮平、西酞普蘭、文拉法辛鋰鹽、阿米替林、丙咪嗪、去甲替林抗癲癇藥托吡酯、利魯唑、拉莫三嗪卡馬西平抗腎上腺素藥普萘洛爾、艾司洛爾、比索洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾阿替洛爾降壓藥肼屈嗪可樂定、甲基多巴、利血平二氮嗪、硝普鈉、西拉普利降脂藥奧利司他吉非羅齊、非諾貝特辛伐他汀、洛伐他汀西立伐他汀、氟伐他汀利尿藥氯化鉀阿米洛利、氯噻嗪類、吲達(dá)帕胺甘露醇、呋塞米、氨苯蝶啶依他尼酸、甘油、螺內(nèi)酯性激素孕酮（黃體酮）乙烯雌酚、雌二醇、炔諾孕酮降糖藥阿卡波糖、胰島素格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈氯磺丙脲維生素VC、VB2、VE、葉酸葉酸（劑量超過0.8mg/日）VD（劑量超過每日推薦量）抗腫瘤藥美司鈉阿那曲唑、達(dá)卡巴嗪、亞葉酸鈣硫唑嘌呤、博來霉素、白消安氨蝶呤、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤5.妊娠期用藥注意事項(xiàng)了解妊娠期藥物對(duì)胎兒的影響慎重使用可致子宮收縮的藥物權(quán)衡利弊、避免濫用抗菌藥6.哺乳期的合理用藥原則哺乳期婦女用藥宜選擇正確的用藥方式。如果不得不需要治療用藥時(shí)，應(yīng)該選擇用乳汁排除少、相對(duì)比較安全的藥物。服藥時(shí)間應(yīng)該在哺乳后30分鐘至下一次哺乳期前3-4小時(shí)。最安全的辦法，是在服藥期間暫時(shí)不哺乳或者少哺乳。脂溶性較高的藥物容易穿透生物膜進(jìn)入乳汁藥物的分子越小，越容易轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)分子量小于200u時(shí)，乳汁中的藥物濃度接近乳母的血藥濃度乳母體內(nèi)的游離藥物濃度越高，則藥物分子向低濃度區(qū)域的被動(dòng)擴(kuò)散就越容易正常乳汁的pH低于血漿，分子量小、脂溶性高而又呈弱堿性的藥物，在乳汁中含量較高藥物名稱對(duì)乳兒及乳汁分泌的影響藥物名稱對(duì)乳兒及乳汁分泌的影響溴隱亭抑制乳汁分泌放射性碘抑制乳兒甲狀腺功能可卡因可卡因中毒丙硫氧嘧啶抑制乳兒甲狀腺功能異煙肼乳兒中毒性肝炎四環(huán)素類使嬰兒牙齒黃染環(huán)磷酰胺抑制免疫功能，影響生長(zhǎng)，粒細(xì)胞減少，可能有致癌性阿司匹林影響乳兒血小板功能，皮疹環(huán)孢素抑制免疫功能，影響生長(zhǎng)，粒細(xì)胞減少，可能有致癌性巴比妥類乳兒可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，戒斷痙攣，高鐵血紅蛋白癥麥角胺嘔吐、腹瀉、痙攣苯妥英乳兒眼球震顫柔紅霉素抑制免疫功能，影響生長(zhǎng)，可能有致癌性潑尼松可抑制乳兒腎上腺皮質(zhì)功能甲氨蝶呤抑制免疫功能，影響生長(zhǎng)，粒細(xì)胞減少，可能有致癌性溴化物乳兒嗜睡、皮疹十四、新生兒用藥1.新生兒的藥物動(dòng)力學(xué)口服給藥：新生兒胃液接近中性，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)不規(guī)則，有的新生兒還存在胃-食管反流等，均可影響藥物的吸收和改變藥物的生物利用度。直腸給藥：不可能達(dá)到預(yù)期的吸收效果。吸收肌肉或皮下注射：新生兒肌肉組織和皮下脂肪少，局部血流灌注不足等影響藥物吸收，尤其低體溫、缺氧或休克時(shí)，肌內(nèi)注射藥物的吸收量更少。經(jīng)皮吸收：新生兒體表面積相對(duì)較大，皮膚角化層薄，故藥物經(jīng)皮吸收較成人迅速?gòu)V泛，有的藥物吸收過多可能造成中毒反應(yīng)。靜脈給藥：靜脈給藥可直接進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)于危重新生兒是較可靠的給藥途徑。分布：與局部組織或器官血流量、體液pH、體重與體液的比例、細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的比例、藥物與血漿蛋白結(jié)合程度、藥物的理化性質(zhì)等相關(guān)。（新生兒體液占體重的百分率高，脂肪含量低，血漿蛋白濃度較低）代謝：新生兒肝臟清除藥物的能力顯著低于成年人，僅為成人的20%-30%腎血流量：成人的20%-40%排泄腎小球?yàn)V過率：成人的30%-40%新生兒用藥劑量宜小、給藥的時(shí)間宜長(zhǎng)（出生1周內(nèi)的新生兒主張12h給藥一次，一周后的新生兒主張8h給藥一次）腎小管的排泄功能：成人的20%-30%2.藥物對(duì)新生兒的不良反應(yīng)高膽紅素血癥、高鐵血紅蛋白血癥、溶血、其他3.新生兒合理用藥原則基本與兒童相同。新生兒禁用的抗生素：四環(huán)素類、磺胺類（復(fù)方磺胺甲惡唑例外）、硝基呋喃類、多粘菌素類、第一代和第二代喹諾酮類、耳毒性較大的氨基糖苷類、新生霉素、桿菌肽、乙胺丁醇等4.劑量計(jì)算計(jì)算藥物劑量的基本公式：D=△C×VdD為藥物劑量（mg/kg）；△C為血漿藥物峰谷濃度差（mg/L），即預(yù)期的藥物血藥濃度-起初的藥物血濃度；Vd為分布容積（L/kg）負(fù)荷量和維持量的計(jì)算方法首次負(fù)荷量計(jì)算公式：D=C×Vd，C為預(yù)期達(dá)到的血藥濃度負(fù)荷量和維持量的計(jì)算方法維持量和輸注速度計(jì)算公式為：K0=K×Css，K0為滴注速率[mg/（kg.min）]；K為藥物消除速率常數(shù)（min-1），Css穩(wěn)態(tài)血藥濃度（mg/L）十五、兒童用藥1.兒童藥效學(xué)方面的改變?cè)砼e例藥酶活性不足引起的藥效學(xué)改變某些藥物作用或毒性增加有些須經(jīng)藥酶作用解毒的藥物，可因藥酶活性不足導(dǎo)致藥物毒性增加氯霉素所致的“灰嬰綜合征”使用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的藥物可致高膽紅素血癥葡萄天醛酸酶活性不足，使用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的藥物，使血漿中存在過多的游離膽紅素而中毒維生素K1、K4，吲哚美辛，安定，新生霉素，磺胺類使用具有氧化作用的藥物可致高鐵血紅蛋白血癥新生兒、嬰兒體內(nèi)含有較多胎兒血紅蛋白，易被氧化成高鐵血紅蛋白硝基化合物、對(duì)氨基水楊酸、非那西丁、氯丙嗪、磺胺等神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)對(duì)藥效的影響血腦屏障不成熟氨基糖苷類：聽神經(jīng)受損成聾啞兒，青霉素：大劑量使用導(dǎo)致“青霉素腦病”,喹諾酮：顱內(nèi)壓增加小兒消化道特點(diǎn)與用藥消化道面積較大，通透性高，吸收率高，藥物過量易產(chǎn)生毒性和副作用皮質(zhì)激素：嬰幼兒腸粘膜壞死，回腸穿孔，胃潰瘍；水楊酸：胃穿孔泌尿系統(tǒng)對(duì)藥物作用的影響泌尿系統(tǒng)不成熟，易受藥物傷害氨基糖苷類、頭孢噻啶、多粘菌素藥物對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響腎上腺皮質(zhì)激素和苯妥英鈉可使骨骼脫鈣和生長(zhǎng)障礙；含鐵食物可使小兒牙齒黑染；含激素營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑長(zhǎng)期使用可致性早熟2.藥動(dòng)學(xué)方面的改變（與新生兒類似）3.兒童用藥的一般原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇給藥途徑根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量根據(jù)兒童生理特點(diǎn)，注意給藥方法嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)4.劑量計(jì)算方法按小兒體重計(jì)算小兒劑量=成人劑量×小兒體重/70kg按小兒體重計(jì)算根據(jù)推薦的小兒劑量按小兒的體重：每次（日）劑量=小兒體重×每次（日）藥量/kgFriedel’s公式：嬰兒量=月齡×成人量/150根據(jù)小兒年齡計(jì)算Young’s公式：兒童量=×成人量/（年齡+12）其他公式1歲以內(nèi)用量=0.01×（月齡+3）×成人劑量1歲以上用量=0.05×（年齡+2）×成人劑量根據(jù)體表面積計(jì)算：小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積（M）/1.73m2體表面積=（體重×0.035）+0.1小兒年齡相當(dāng)于成人用藥比例小兒年齡相當(dāng)于成人用藥比例出生-1月1/18-1/142歲-4歲1/4-1/31月-6月1/14-1/74歲-6歲1/3-2/56月-1歲1/7-1/56歲-9歲2/5-1/21歲-2歲1/5-1/49歲-14歲1/2-2/3根據(jù)成人劑量折算表十六、老年人用藥1.老年人藥效學(xué)方面的改變老年人對(duì)藥物的反應(yīng)性增加靶器官對(duì)某些藥物的敏感性增加：中樞系統(tǒng)藥物、抗凝藥、利尿劑、降壓藥等老年人對(duì)藥物的反應(yīng)性增加靶器官對(duì)某些藥物的敏感性降低：β受體激動(dòng)劑與阻斷劑遺傳因素和老化進(jìn)程有很大差別各組織器官老化改變不同老年人用藥個(gè)體差異大過去所患疾病及其影響不同多種疾病多種藥物聯(lián)合使用的互相作用環(huán)境、心理素質(zhì)藥物不良反應(yīng)的既往史因多種病癥而使用多種藥物老年人藥物的不良反應(yīng)增多腎臟和肝臟功能紊亂表現(xiàn)：跌倒、精神錯(cuò)亂、大小便失禁、反應(yīng)遲鈍的急性或逐漸發(fā)作疾病表現(xiàn)不典型，臨床評(píng)價(jià)不恰當(dāng)病人用藥的依從性差，體內(nèi)藥物消除情況改變2.老年人藥動(dòng)學(xué)方面的改變吸收：口腔黏膜吸收能力降低、食管蠕動(dòng)障礙、胃酸分泌減少、腸道蠕動(dòng)減慢，影響固體制劑的吸收，對(duì)主要經(jīng)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物和非腸道途徑給藥的藥物無影響分布：機(jī)體水分減少，脂肪組織增高。水溶性藥物（地高辛、普萘洛爾、哌替啶）分布容積減少，血藥濃度增高；脂溶性藥物（利多卡因、地西泮、氯丙嗪）分布容積增加，血藥濃度降低代謝：肝臟重量減低、肝血流量減少、肝藥酶活性下降，藥物半衰期延長(zhǎng)排泄：腎功能減退，使藥物半衰期延長(zhǎng)3.老年人用藥的一般原則切實(shí)掌握用藥指征，合理用藥根據(jù)年齡，50歲以后每增加一歲，藥量應(yīng)減少成人標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的1%半量法則，即大多數(shù)藥物在開始時(shí)，只給成人量的一半慎重的探索“最佳”的用藥量應(yīng)當(dāng)用年齡和體重綜合衡量，估算出每日用藥劑量按照老年人腎功能，根據(jù)腎內(nèi)肌酐清除率調(diào)整劑量有條件的可以進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血藥濃度制定個(gè)體化給藥方案用藥從簡(jiǎn)聯(lián)合用藥十七、疾病對(duì)藥物作用的影響1.肝臟疾病對(duì)藥物作用的影響血漿中結(jié)合型藥物減少，游離型藥增多肝功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變藥物生物轉(zhuǎn)化減慢肝功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變藥物排泄減慢藥物分布容積增大應(yīng)了解所用藥物在肝病時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)的改變避免或慎用肝毒性藥物肝毒性與劑量、療程有關(guān)的藥物：乙醇、四環(huán)素、利福平、泛影葡胺避免或慎用肝毒性藥物肝功能不全時(shí)用藥注意點(diǎn)肝毒性與藥物劑量無關(guān)而與特異質(zhì)相關(guān)：苯妥英鈉、對(duì)氨基水楊酸、氯丙嗪、氨茶堿、無味紅霉素、西咪替丁注意合并用藥時(shí)藥物的相互作用2.腎臟疾病對(duì)藥物作用的影響腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：影響藥物的吸收、分布、代謝和反應(yīng)性主要以原形從腎臟排出的藥物，腎衰時(shí)血中濃度增加，故須減量或延長(zhǎng)給藥間隔：巴比妥、氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類影響藥物的排泄活性或代謝產(chǎn)物主要經(jīng)過腎臟排泄的藥物，因腎衰時(shí)引起積蓄中毒，須減少劑量：別嘌醇、利福平、地高辛、硝普鈉、鹽酸哌替啶主要通過肝臟代謝從體內(nèi)清除，僅15%一下原形由腎排出的藥物，腎衰對(duì)其影響較小，可用常用劑量：地西泮、硝西泮、氯霉素、紅霉素、克林霉素、華法林、肝素等

必須弄清楚腎功能不全時(shí)尤其腎衰時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變合理選擇藥物，用藥時(shí)認(rèn)真觀察，隨時(shí)調(diào)整劑量腎功能不全時(shí)用藥注意點(diǎn)避免或慎用腎毒性藥物注意合并用藥時(shí)，防止產(chǎn)生不利的藥物相互作用正常時(shí)血肌酐濃度正常時(shí)血肌酐濃度腎衰時(shí)血肌酐濃度減少藥物劑量腎衰時(shí)藥物維持量=×正常時(shí)藥物維持量（正常血肌酐濃度以1.3mg/dl計(jì)）患者血肌酐濃度正常血肌酐濃度患者血肌酐濃度正常血肌酐濃度延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間給藥間隔時(shí)間=×正常時(shí)給藥間隔時(shí)間腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法（140-年齡）×（體重千克數(shù)）72（140-年齡）×（體重千克數(shù)）72×血清肌酐（mg/di）列線圖法CLcr=（女性再乘以0.85）患者用藥維持量=正常維持量×清除率分?jǐn)?shù)患者給藥速度=正常給藥速度×清除率分?jǐn)?shù)根據(jù)腎功能試驗(yàn)進(jìn)行劑量估算血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案十八、藥物（毒物）中毒和急救藥物應(yīng)用1.急性中毒的診斷問病史（排除低血糖癥、糖尿病酮癥、癲癇發(fā)作、腦血管意外、腦外傷、腦膜腦炎、肝性昏迷、尿毒癥性昏迷等）→臨床表現(xiàn)→患者嘔吐物、尿液或可疑毒物檢查臨床表現(xiàn)舉例神經(jīng)系統(tǒng)昏迷常見于催眠藥、安定藥、麻醉藥；有機(jī)溶劑；窒息性毒物（一氧化碳、硫化氫、氰化物）；高鐵血紅蛋白生成性毒物；農(nóng)藥（有機(jī)磷殺蟲劑、有機(jī)汞殺蟲劑）譫妄見于阿托品、乙醇驚厥見于窒息性毒物；雷米封；有機(jī)氯殺蟲劑；擬除蟲菊酯殺蟲劑肌纖維顫動(dòng)有機(jī)磷殺蟲劑；氨基甲酸酯殺蟲劑癱瘓可溶性鋇鹽；箭毒；蛇毒精神失常四乙鉛；二氧化硫；一氧化碳心血管心律失常阿托品；擬腎上腺素藥物；洋地黃；夾竹桃；烏頭；蟾酥心臟驟停毒性物直接作用于心臟（洋地黃、奎