醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理課件

醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理與質(zhì)量改進醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染國內(nèi)外現(xiàn)狀醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染現(xiàn)狀--國際2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)資助了14個國家的55所醫(yī)院開展現(xiàn)患調(diào)查，這些醫(yī)院代表了4個WHO區(qū)域（歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋），結(jié)果表明平均8.7%的住院病人發(fā)生了醫(yī)院感染。全世界有1400多萬人獲得醫(yī)院感染并發(fā)癥。據(jù)報道，醫(yī)院感染發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞區(qū)域的醫(yī)院（分別為11.8%和10.0%），歐洲和西太平洋區(qū)域分別為7.7%和9.0%。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染現(xiàn)狀--國內(nèi)2001年我國193所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查報告：大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率在6%—8%2003年醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)現(xiàn)患率報告：共監(jiān)測107496位病人，其中:發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染人次5614人次（5.22%）6001例次（5.58%）醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理美國：每年有約200萬人發(fā)生醫(yī)院感染，造成近10萬人死亡，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)每年達45－60億美元;英國：每年至少有10萬人發(fā)生醫(yī)院感染，導(dǎo)致5000人死亡，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)每年達10億英鎊。中國：感染發(fā)生率6－8%，每年400多萬人感染，經(jīng)濟損失近200億元人民幣。

目前醫(yī)院感染發(fā)生率居高不下危害嚴(yán)重醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理世界部分國家醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟損失調(diào)研國家調(diào)研時間調(diào)研對象估計損失荷蘭1991-2000某大學(xué)醫(yī)院根除MRSA的費用達2,800,000歐元泰國1988國家范圍內(nèi)所有醫(yī)院平均每家醫(yī)院10%的預(yù)算用于醫(yī)院感染管理，全國共計1億泰國銖UK英國1994.4-1995.5各地區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院感染病人的平均醫(yī)療費用是普通病人的2.9倍；平均每年320994位病人在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染，共計每年損失93億USA美國研究綜述多家醫(yī)院醫(yī)院感染造成的額外支出：平均每例為4886$；尿路感染約為558$;外科切口感染為2734$;醫(yī)院獲得性肺炎為4947$;血液感染為2601-40000$。加拿大1996-1997多家醫(yī)院以1997年的價格計算，每年MRSA感染的總花費為42,000,000$-59,000,000$。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理美國停止支付部分醫(yī)院感染診療費用

美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目。

?手術(shù)留下異物Objectleftinsurgery

?空氣栓塞Airembolism

?配血不合Bloodincompatibility

?插管相關(guān)尿路感染Catheter-associatedurinarytractinfections

?褥瘡Pressureulcers(decubitusulcers)

?血管插管相關(guān)感染Vascularcatheter-associatedinfections

?手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎

Surgicalsiteinfections-mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft

?醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、扣壓傷、燒傷，其它外源性的影響Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,

intrscranial

injuries,

crushinginjures,

burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院感染與醫(yī)院經(jīng)濟效益密切相關(guān)醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理●增加病人痛苦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡，影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，容易造成醫(yī)療糾紛●延長住院時間，影響床位周轉(zhuǎn)●加重醫(yī)療護理工作負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療工作效率●增加個人國家經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源浪費●妨礙現(xiàn)代先進醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和進一步發(fā)展

醫(yī)院感染危害醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理1．新的病原體不斷出現(xiàn)2．感染途徑日趨復(fù)雜侵襲性操作診療器械（復(fù)雜、精密）藥品、血液及血制品3．抗菌藥物濫用普遍造成藥物選擇性壓力，導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)、傳播4．基本的防控措施不落實手衛(wèi)生器械清洗消毒隔離與防護醫(yī)院感染發(fā)生率居高不下的因素醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染在新建和擴建中得不到應(yīng)有的重視

大部分醫(yī)院處于快速發(fā)展和擴建之中，過分注重擴大規(guī)模、擴張床位、購置大型儀器設(shè)備、引進高精尖技術(shù)人才，在醫(yī)院管理制度建設(shè)、安全保障措施和病人管理上投入精力不夠，醫(yī)療質(zhì)量管理流于形式，認(rèn)識不到落實醫(yī)療核心制度是做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理的根本

醫(yī)院感染專職人員不能參與新醫(yī)療用房的設(shè)計與論證不能對建筑流程進行審核不能對改建或擴建醫(yī)療用房提出建議醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生國外研究表明，約有5-10%的醫(yī)院感染是集聚暴發(fā)

★2008年9月西安新生兒感染事件

★2009年3月天津薊縣新生兒院內(nèi)感染事件

★2009年3月山西太原發(fā)生血液透析感染丙肝事件

★2009年8-12月間廣東汕頭11名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后傷口

非結(jié)核性分枝桿菌感染事件

★2009年12月安徽霍山血液透析感染丙肝事件

★2009年12月安徽安慶血液透析感染丙肝事件

★2010年4月內(nèi)蒙古11名患者做血透治療后感染丙肝醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理由于缺乏有效的醫(yī)院感染監(jiān)測手段,實際發(fā)現(xiàn)的感染情況只是“冰山一角”對所有的醫(yī)院感染暴發(fā)事件都進行了嚴(yán)肅處理國家對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的處理極為嚴(yán)厲，院長、副院長、醫(yī)務(wù)處主任、護理部主任、感染辦主任、科室主任、科室護士長等無一幸免。問責(zé)制醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測的目標(biāo)意義醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測的定義醫(yī)院感染監(jiān)測：

長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測的重要性醫(yī)院感染監(jiān)測是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)醫(yī)院感染監(jiān)測是感染控制專職人員的“眼睛”實施有效的監(jiān)測就是全面地、立體地、動態(tài)地分析和掌握醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局，及時準(zhǔn)確掌握第一手資料開展前瞻性的預(yù)警預(yù)測和危險性評估，及時掌握醫(yī)院感染暴發(fā)信息，為實施有效干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理良好的監(jiān)測工作雖然不是保證作出正確決定的必要條件，但可減少作出錯誤決定的機會感染監(jiān)測是否有效，直接關(guān)系到醫(yī)院感染的變化感染監(jiān)測范圍不僅限于對病人的監(jiān)測，也要包括和感染監(jiān)測相關(guān)的所有環(huán)節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)控所提供的各項數(shù)據(jù)、各項管理制度等是醫(yī)療工作的重要保障醫(yī)院感染監(jiān)測的重要性醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測的目的提供醫(yī)院感染的本底率及時發(fā)現(xiàn)和鑒別醫(yī)院感染暴發(fā)和散發(fā)利用調(diào)查資料，影響醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院感染控制規(guī)范和指南的自覺性減少醫(yī)院感染的危險因素評價感染控制措施的效果為醫(yī)院感染委員會制定工作計劃和規(guī)章制度提供技術(shù)支持為醫(yī)院在醫(yī)院感染方面可能受到的投訴或指控提供辯護的法律依據(jù)比較醫(yī)院內(nèi)部或醫(yī)院之間的醫(yī)院感染率為實施醫(yī)院感染干預(yù)性措施提供前提條件醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理Ventilator-AssociatedPneumoniaBetweenNov/05andOct/07,saferhealthcarenow!teamsdecreasedtherateofventilator-associatedpneumonia(VAP)per1000ventilatordaysbymorethan50

percentVAPratehasdroppedfromanaverage10.48to5.21Theaveragenumberofteamsreportingmonthlydatatosaferhealthcarenow!hasincreasedfrom31inthefirsttwoyearsto50lastyearsaferhealthcarenow!teamsimprove

caretoventilatedpatients醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理SurgicalSiteInfectionsTeamsenrolledintheSurgicalSiteInfection(SSI)interventionhavedecreasedthenumberofpost-operativeinfectionsincleansurgicalpatientsfrom6%to4%inthefirst18-monthsofworkingwithsaferhealthcarenow!

Surgicalinfectionsaredecliningwithinsaferhealthcarenow!teams醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理CentralLineAssociatedBloodstreamInfectionssaferhealthcarenow!teamsparticipatinginthisinterventionhavereportedareductionintherateofcentral-lineassociatedbloodstreaminfectionsper1000centrallinedaysfroman

averageof3.2forthefirst17monthsofsaferhealthcarenow!,to1.78overthesubsequent19monthssaferhealthcarenow!teamshavereducedtherateofcentral-lineassociatedbloodstreaminfections醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理21

TheFirstGlobalPatientSafetyChallenge“CleanCareisSaferCare”2005--2006

Thechallengesareenormousbutsoaretherewards:savinglives,improvingpatientsafetyandmakingcarecleanerforcountlessmillionsofpatientsandtheirfamilies.Theobjectivesofthisprogrammeareto:raiseawarenessoftheimpactofhealthcare-associatedinfectionsbuildcommitmentfromcountriestogiveprioritytoreducinghealthcare-associatedinfectionstesttheimplementationofthenewlydevelopedWHOGuidelinesonHandHygieneinHealthCare(AdvancedDraft).醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理22黃潔夫副部長代表政府向WHO承諾(2007.11.27)醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院感染相關(guān)法律與要求醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理（１９８９年２月２１日第七屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第六次會議通過２００４年８月２８日第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議修訂）中華人民共和國傳染病防治法第二十一條醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員，承擔(dān)傳染病疫情報告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作；承擔(dān)醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。

疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門人員負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病預(yù)防工作進行指導(dǎo)、考核，開展流行病學(xué)調(diào)查。中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理第三十九條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援，對就診病人必須接診治療，并書寫詳細(xì)、完整的病歷記錄；對需要轉(zhuǎn)送的病人，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構(gòu)。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)應(yīng)當(dāng)采取衛(wèi)生防護措施，防止交叉感染和污染。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例中華人民共和國國務(wù)院令

（第３７６號）

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》已經(jīng)２００３年５月７日國務(wù)院第７次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

總理溫家寶

二００三年五月九日

醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感控工作涉及的主要職能部門醫(yī)院感染控制科護理部后勤部門感染疾病科(CDC)醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理醫(yī)院感控工作涉及各個部門分布評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則各個章節(jié)是現(xiàn)場追蹤檢查的重點內(nèi)容體現(xiàn)醫(yī)院安全質(zhì)量整體水平醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。第一章堅持醫(yī)院公益性醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰａt(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理第二章醫(yī)院服務(wù)2．8．3．1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！荆谩?．醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2．門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3．有候診排隊提示系統(tǒng)。4．有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5．有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。6．有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。7．有安全管理、保潔管理措施?！荆隆糠稀埃谩?，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。3．手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達100%?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！荆谩?．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2．各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。3．各委員會有明確的職責(zé)與人員組成。4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2．各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)?！荆谩?．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2．有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．?dāng)?shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2．職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動?！荆痢糠稀埃隆?，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果?！荆谩?．醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀癈”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進措施?！荆痢糠稀癇”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．5．8．3新生兒室感染管理符合規(guī)范?！荆谩?．有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2．工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3．新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。4．嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。5．每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式?！荆隆糠稀癈”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“B”，并持續(xù)改進有效果。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．9．4．1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行?！荆谩?．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2．有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3．有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4．有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5．落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。2．有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院感染得到有效控制。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．9．5．2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施?！荆谩?．有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2．落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等?！荆隆糠稀埃谩保?．有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進質(zhì)量與安全管理。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理十、感染性疾病管理與持續(xù)改進4．10．1．1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施?！荆谩?．有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理委員會。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2．依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3．承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4．承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5．開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．2．1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。2．對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并感染性疾病科建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆?，并感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．2．2對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓(xùn)?！荆谩?．有感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。

（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2．落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓(xùn)。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．2．3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。【Ｃ】1．落實門、急診預(yù)檢分診制度。2．執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3．有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組?！荆隆糠稀埃谩保?．協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2．協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。2．感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．3．1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施?！荆谩?．有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。2．醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3．凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2．有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。3．有主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實情況監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆保?．相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%。2．對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．3．2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。【Ｃ】1．按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2．各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3．對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．4．1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報?！荆谩?．根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。2．按照國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。3．有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。4．有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5．傳染病報告責(zé)任落實到每一位醫(yī)務(wù)人員。6．專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作?！荆隆糠稀埃谩保?．落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度。2．傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3．主管部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并傳染病報告登記項目完整，傳染病報告率100%，傳染病報告及時率100%。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．5．1定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！荆谩?．有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。2．定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．10．5．2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢?！荆谩?．采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。2．針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整的教育、咨詢資料。2．有傳染病預(yù)防知識教育、咨詢效果評價?！荆痢糠稀埃隆?，并有根據(jù)教育效果評價持續(xù)改進健康宣傳和健康促進。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．15．5．3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．16．1．1．1臨床檢驗項目滿足臨床需要?！荆谩?．按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2．開展檢驗項目滿足臨床需要。3．檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。4．檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5．對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有為臨床推出新項目。2．微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持?！荆痢糠稀埃隆?，并1．以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。2．至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．16．2．2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染?！荆谩?．實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志。2．合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．進入分子生物學(xué)實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進入。2．有主管部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆保?．結(jié)核檢測實驗室應(yīng)至少達到Ｐ2實驗室標(biāo)準(zhǔn)。2．無違規(guī)情況。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．16．2．5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。【Ｃ】1．制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2．相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程?！荆隆糠稀埃谩?，并對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．16．2．6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性?！荆谩?．制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2．定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3．有標(biāo)本溢灑處理流程。4．相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用?！荆隆糠稀埃谩保?．保留各種消毒記錄，記錄完整。2．定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。3．主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進消毒管理。醫(yī)院等級評審中醫(yī)院感染管理4．16．2．7實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求?！荆谩恳罁?jù)相關(guān)法律法規(guī)