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文檔簡介

附件2遼寧省護士延續(xù)注冊申請審核表遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會制

填表說明1.本表供護士申請延續(xù)注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。

護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期：年月日1．申請人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□最高學歷畢業(yè)學校學歷專業(yè)學制學位畢業(yè)時間年月日健康狀況從事?？谱o理學習和工作的經(jīng)歷2．申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼單位xx工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年月日3．申請人簽名4．申請人工作單位意見工作單位意見：同意□不同意□法定代表人簽字單位蓋章填寫日期年月日5．注冊機關意見準予延續(xù)注冊□不準予延續(xù)注冊□不準予延續(xù)注冊理由：A、健康狀況不合格□B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的□注冊機關蓋章填寫日期年

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