內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)專家講座

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看

循證醫(yī)學(xué)楊岫巖風(fēng)濕免疫科中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第1頁(yè)循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）關(guān)鍵思想：任何臨床醫(yī)療決議制訂，都需要基于科學(xué)研究依據(jù)。內(nèi)容包含三個(gè)方面（三者同等主要）最正確外部證據(jù)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、Meta分析等）醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)（病人不是“照書生病”）病人需求（要尊重病人選擇權(quán)）A級(jí)證據(jù)≠最正確臨床決議： A級(jí)證據(jù)（RCT和Meta分析）只是提醒證據(jù)可靠程度 并不一定是最正確治療方案內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第2頁(yè)循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）實(shí)施循證醫(yī)學(xué)五個(gè)步驟提出有意義臨床問(wèn)題尋找證據(jù)（文件檢索和找出相關(guān)文件）判斷證據(jù)有效性（內(nèi)部有效性和外部有效性）將證據(jù)所提供觀點(diǎn)利用于臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐效果（如療效）內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第3頁(yè)臨床醫(yī)生需要建立循證思維掌握臨床流行病學(xué)知識(shí)假如說(shuō)臨床流行病學(xué)是一門臨床研究方法學(xué)那么循證醫(yī)學(xué)則是一門臨床實(shí)踐方法學(xué)循證醫(yī)學(xué)是將臨床流行病學(xué)由臨床研究方法學(xué)過(guò)分到臨床實(shí)踐方法學(xué)一個(gè)飛躍。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第4頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第5頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第6頁(yè)臨床醫(yī)生需要建立循證思維在本身所在領(lǐng)域保持知識(shí)更新善于臨床中發(fā)覺(jué)問(wèn)題、提出問(wèn)題從文件中尋求解答問(wèn)題外部證據(jù)判斷外部證據(jù)有效性（需要臨床流行病學(xué)知識(shí)）在臨床中審慎地使用外部證據(jù)善于觀察總結(jié)利用效果，使自己臨床能力取得提升。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第7頁(yè)推薦閱讀：內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第8頁(yè)推薦閱讀：內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第9頁(yè)推薦閱讀：內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第10頁(yè)推薦閱讀：內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第11頁(yè)本節(jié)課主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最終介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文件評(píng)閱提要內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第12頁(yè)臨床醫(yī)生需要建立循證思維實(shí)施循證醫(yī)學(xué)五個(gè)步驟善于臨床中發(fā)覺(jué)問(wèn)題、提出問(wèn)題從文件中尋求解答問(wèn)題外部證據(jù)判斷外部證據(jù)有效性（需要臨床流行病學(xué)知識(shí)）在臨床中審慎地使用外部證據(jù)善于觀察總結(jié)利用效果，使自己臨床能力取得提升。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第13頁(yè)問(wèn)題：NSAIDs胃腸道安全性是一個(gè)百年難題約150年前（1860,Hoffman）人工合成乙酰水楊酸（阿司匹林）阿司匹林已在臨床應(yīng)用了100年（1899，Dr.Heinrich）。從阿司匹林應(yīng)用于臨床開始，胃腸道安全性問(wèn)題就抑制困擾著醫(yī)生和患者。所以，堪稱“百年難題”。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第14頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第15頁(yè)多年來(lái)預(yù)防NSAIDs胃腸道副作用方法包含：最早期腸溶片、緩釋片延緩起效時(shí)間、降低生物利用度仍是當(dāng)前大部分傳統(tǒng)NSAIDs劑型（芬必得、扶他林等）加用胃藥胃舒平H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）米索前列醇（前列腺素類似物）環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第16頁(yè)尋找到文件：胃腸道損害預(yù)防辦法評(píng)定

Theeffectivenessoffivestrategiesforthepreventionofgastrointestinaltoxicityinducedbynon-steroidalanti-Inflammatorydrugs：systematicreviewLeeHooper,etal.BMJ,329:948內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第17頁(yè)預(yù)防NSAID誘發(fā)胃腸道副作用五個(gè)策略效果：系統(tǒng)回顧內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第18頁(yè)目：經(jīng)過(guò)回顧臨床研究文件，評(píng)定下述預(yù)防性辦法對(duì)服用NSAID后胃腸道潰瘍發(fā)生率影響。H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）米索前列醇（前列腺素類似物）選擇性COX-2抑制劑特異性COX-2抑制劑內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第19頁(yè)數(shù)據(jù)起源： 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索至年5月份全部與預(yù)防性辦法相關(guān)隨機(jī)對(duì)照臨床研究試驗(yàn)結(jié)果。包括112項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（74666受試者）結(jié)果分析（在降低癥狀性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)方面）：H2受體拮抗劑：RR=1.46，95%CI=0.06~35.53質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：RR=0.09，95%CI=0.02~0.47

米索前列醇：RR=0.36，95%CI=0.20~0.67選擇性COX-2抑制劑：RR=0.41，95%CI=0.26~0.65特異性COX-2抑制劑：RR=0.49，95%CI=0.38~0.62內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第20頁(yè)相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）：是臨床研究最主要相關(guān)強(qiáng)度指標(biāo)。RR值含義是，假如研究原因?yàn)楸┞逗头潜┞秲煞N情況，則暴露于某原因人發(fā)生陽(yáng)性結(jié)局概率為非暴露者（RR）倍。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第21頁(yè)相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）簡(jiǎn)單計(jì)算：暴露組死亡率：Ie=a/(a+b)非暴露組死亡率：Iu=c/(c+d)總體死亡率：It=（a+c）/（a+b+c+d）相對(duì)危險(xiǎn)度：RR=Ie/Iu=a/(a+b)÷c/(c+d)死亡存活暴露aba+b非暴露cdc+da+cb+d內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第22頁(yè)相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）：假如RR值=1，提醒暴露原因與陽(yáng)性結(jié)局間沒(méi)有相互關(guān)系RR值＜１，則暴露原因能夠阻止陽(yáng)性結(jié)局發(fā)生，為保護(hù)性原因；RR值＞1，則暴露原因能夠促進(jìn)陽(yáng)性結(jié)局發(fā)生，為危險(xiǎn)性原因。假如RR值95%可信區(qū)間（95%CI）包含了1，提醒在α=0.05水平上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，等同于P值＞0.05。

內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第23頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第24頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第25頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第26頁(yè)結(jié)論：二個(gè)有效胃藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和米索前列醇能夠預(yù)防NSAID所致胃腸道粘膜損傷。與傳統(tǒng)NSAID相比，環(huán)氧化酶-2抑制劑能夠降低胃腸道粘膜損傷。到此為止，循證醫(yī)學(xué)只完成了第3步。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第27頁(yè)第4、第5步是：在臨床中審慎地使用外部證據(jù)觀察總結(jié)利用效果假如臨床應(yīng)用有效，這篇論文觀點(diǎn)是正確。假如臨床應(yīng)用無(wú)效，就不要盲目接收論文觀點(diǎn)。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第28頁(yè)臨床醫(yī)生需要建立循證思維實(shí)施循證醫(yī)學(xué)五個(gè)步驟善于臨床中發(fā)覺(jué)問(wèn)題、提出問(wèn)題從文件中尋求解答問(wèn)題外部證據(jù)判斷外部證據(jù)有效性（需要臨床流行病學(xué)知識(shí)）在臨床中審慎地使用外部證據(jù)善于觀察總結(jié)利用效果，使自己臨床能力取得提升。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第29頁(yè)本節(jié)課主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最終介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文件評(píng)閱提要內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第30頁(yè)病人不是照書生病循證醫(yī)學(xué)在異質(zhì)性低疾病循證醫(yī)學(xué)在異質(zhì)性高疾病內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第31頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第32頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第33頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第34頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第35頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第36頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第37頁(yè)本節(jié)課主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最終介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文件評(píng)閱提要內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第38頁(yè)A級(jí)證據(jù)≠循證醫(yī)學(xué)談到循證醫(yī)學(xué)，許多人就只想到最新發(fā)表隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和薈萃分析（meta分析），這是不準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)表現(xiàn)。作為證據(jù)級(jí)別最高RCT和meta分析，只是說(shuō)明在某個(gè)問(wèn)題上，這個(gè)證據(jù)是可靠，并不代表這個(gè)藥品是最正確。“證據(jù)是否可靠”與“臨床決議是否最正確”是2個(gè)不一樣概念。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第39頁(yè)“證據(jù)是否可靠”與“臨床決議是否最正確”

是2個(gè)不一樣概念循證醫(yī)學(xué)實(shí)施主要表達(dá)在臨床決議醫(yī)生利用最安全、最有效、最廉價(jià)治療方案才是臨床決議，也是循證醫(yī)學(xué)最關(guān)鍵內(nèi)容RCT和meta分析所提供證據(jù)，只是說(shuō)明試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，這個(gè)證據(jù)是可靠但并不說(shuō)明試驗(yàn)組是最安全、最有效、最廉價(jià)治療方案。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第40頁(yè)假如對(duì)照組是空白，這個(gè)RCT就只是說(shuō)明試驗(yàn)組藥品有效而已，并不會(huì)因?yàn)楣谏狭薘CT，這個(gè)藥就變成了最正確療效假如試驗(yàn)組是A，對(duì)照組是B，RCT就只能說(shuō)明A優(yōu)于B，并不能說(shuō)明有了RCT證據(jù)，A就是最正確，因?yàn)檫€有C、D、E……，沒(méi)有跟A比較，或許C或D或E會(huì)比A更加好。可見(jiàn)，利用最高級(jí)別證據(jù)并不等于最正確臨床決議。最可靠證據(jù)≠最正確決議！A級(jí)證據(jù)≠循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)是否可靠”與“臨床決議是否最正確”

是2個(gè)不一樣概念內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第41頁(yè)教條循證醫(yī)學(xué)常給醫(yī)學(xué)帶來(lái)謬誤

1992年提出循證醫(yī)學(xué)理念時(shí)，就強(qiáng)調(diào)將最有效外部證據(jù)、醫(yī)生本身經(jīng)驗(yàn)與患者期望三者結(jié)合起來(lái)?；谶^(guò)去一直是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，為了強(qiáng)調(diào)證據(jù)主要性，循證醫(yī)學(xué)早期主要以“醫(yī)學(xué)決議需要基于最有效外部證據(jù)”作為切入點(diǎn)。20幾年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)常被教條化，一些領(lǐng)域被商業(yè)廣告化。去年BMJ發(fā)文，“循證醫(yī)學(xué)瀕臨瓦解”，以激烈言辭告誡業(yè)界，循證醫(yī)學(xué)需要去偽存真。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第42頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第43頁(yè)內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第44頁(yè)教條循證醫(yī)學(xué)常給醫(yī)學(xué)帶來(lái)謬誤

許多情況下，只要使用了有RCT或meta分析支持方案或藥品，就被標(biāo)榜為循證醫(yī)學(xué)，不然就被抨擊為違反循證醫(yī)學(xué)。這種混同“證據(jù)”和“決議”2個(gè)不一樣概念現(xiàn)象，本身就是謬誤。還有許多人誤將RCT和meta分析看成循證醫(yī)學(xué)唯一證據(jù)。實(shí)際上外部證據(jù)分為5個(gè)等級(jí)。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第45頁(yè)教條循證醫(yī)學(xué)常給醫(yī)學(xué)帶來(lái)謬誤

證據(jù)級(jí)別只是表達(dá)證據(jù)可靠程度，并不代表療效和安全性。循證醫(yī)學(xué)需要有效外部證據(jù)，但并不是

“有RCT就是循證醫(yī)學(xué)，沒(méi)有RCT就不是循證醫(yī)學(xué)”。任何一個(gè)新藥上市前II期和III期臨床試驗(yàn)都是RCT。但新上市藥品未必均優(yōu)于傳統(tǒng)藥品，臨床評(píng)價(jià)不能夠出現(xiàn)“利用了新藥就是循證醫(yī)學(xué)，用了經(jīng)典老藥就不是循證醫(yī)學(xué)”這種怪事。

內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第46頁(yè)循證醫(yī)學(xué)2個(gè)“有效性”概念內(nèi)部有效性： 主要與研究設(shè)計(jì)、資料搜集與分析相關(guān)系外部有效性：

研究樣本與臨床應(yīng)用所針正確人群是否一致內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第47頁(yè)內(nèi)部有效性（internalvalidity）內(nèi)部有效性含義在于研究結(jié)果是否真實(shí)可靠其高低主要取決于研究過(guò)程中研究組分配、自變量與因變量測(cè)量、研究對(duì)象依從性、失訪率、數(shù)據(jù)分析等原因只要有一個(gè)好研究設(shè)計(jì)和研究團(tuán)體，通常能夠取得較高內(nèi)部有效性內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第48頁(yè)外部有效性（externalvalidity）外部有效性指：該研究結(jié)果能否被演繹到臨床診治患同一類疾病病人因?yàn)镽CT需要考慮到倫理和安全性等問(wèn)題，通常設(shè)置了嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，造成研究結(jié)果外部有效性降低臨床決議在參考RCT結(jié)論時(shí)，需要了解RCT所研究人群與我們要治療病人是否相同即使相同藥品治療相同疾病，但人群不一樣，也會(huì)得出完全不一樣效果。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第49頁(yè)外部有效性（externalvalidity）我們需要清楚，SLE嚴(yán)重程度和預(yù)后存在種族差異，亞裔人種比高加索人嚴(yán)重。所以，在歐洲RCT基礎(chǔ)上制訂出來(lái)治療IV型狼瘡腎炎方案，未必適合于我國(guó)患者。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第50頁(yè)外部有效性（externalvalidity）歐洲方案主張：環(huán)磷酰胺0.5g，靜脈注射，每2周1次，總共6次（累積量3g）后改用硫唑嘌呤維持治療，多數(shù)患者能夠取得疾病緩解療效。我們?cè)谂R床上利用一樣方案治療，大多數(shù)IV型狼瘡腎炎不能取得疾病緩解療效。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第51頁(yè)外部有效性（externalvalidity）含有循證醫(yī)學(xué)意義預(yù)后研究顯示，首次誘導(dǎo)治療不能取得緩解是SLE預(yù)后不良主要指標(biāo)。這就提醒，歐洲治療狼瘡腎炎R(shí)CT，演繹到中國(guó)病人時(shí)，就不能取得理想外部有效性。

內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第52頁(yè)本節(jié)課主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最終介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文件評(píng)閱提要內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第53頁(yè)臨床醫(yī)學(xué)論文評(píng)判

閱讀一篇臨床研究論文后，資力較深教授可知其是否含有實(shí)用性；經(jīng)常閱讀文件，保持知識(shí)更新學(xué)者，可知其是否含有先進(jìn)性；然而，文章科學(xué)性、可靠性和有效性需要科學(xué)評(píng)閱方法去判斷，即利用臨床流行病學(xué)知識(shí)。

內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第54頁(yè)在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中，你需要判斷文章結(jié)論是否可靠，能否被用于你臨床實(shí)踐。你不要期望醫(yī)學(xué)期刊上文章100%正確。研究者科研能力摻差不齊；各個(gè)研究條件不一樣；論文作者動(dòng)機(jī)是千姿百態(tài)，即使有不少是出于對(duì)科學(xué)追求和興趣，但更多是為了名利地位、為了升職、為了畢業(yè)和學(xué)位、為了獲取經(jīng)費(fèi)、為了完成任務(wù)以維持現(xiàn)有工作、為了……；以及主觀和客觀條件限制等等。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第55頁(yè)在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中，你需要判斷文章結(jié)論是否可靠，能否被用于你臨床實(shí)踐。寫出來(lái)論文難免會(huì)有欠缺之處。臨床流行病學(xué)知識(shí)在我國(guó)臨床醫(yī)生中很不普及，在醫(yī)學(xué)期刊編委和審稿教授中也還很不普及。所以，在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)時(shí)候，不能對(duì)期刊中文件進(jìn)行盲目標(biāo)循證，需要學(xué)會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)文件進(jìn)行科學(xué)評(píng)閱。

內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第56頁(yè)評(píng)判臨床醫(yī)學(xué)論文提要內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第57頁(yè)評(píng)判臨床醫(yī)學(xué)文件對(duì)臨床醫(yī)生含有主要意義：作為讀者，你能夠判斷這篇文章觀點(diǎn)是否可靠，能否被用于你臨床實(shí)踐。你別指望醫(yī)學(xué)期刊上文章是100%正確。作為作者，當(dāng)你寫成一篇論文，準(zhǔn)備投給醫(yī)學(xué)期刊前，先自我評(píng)閱一番，能夠降低退稿率。實(shí)際上，假如已經(jīng)有了這方面知識(shí)和概念，你在做研究，寫文章時(shí)已經(jīng)注意了這方面問(wèn)題，有何須擔(dān)心退稿呢。作為期刊審稿人，能夠幫助提升期刊質(zhì)量。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第58頁(yè)作者研究目標(biāo)是什么？是否為解答某個(gè)（些）研究問(wèn)題或驗(yàn)證某個(gè)假說(shuō)？假如是話，你能否從文章中歸納出該研究問(wèn)題或假說(shuō)？這個(gè)研究問(wèn)題或假說(shuō)是否關(guān)于某個(gè)干預(yù)（如治療）效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問(wèn)題強(qiáng)度？

內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第59頁(yè)文章研究策略是什么？該研究策略用于解答上述研究問(wèn)題是否恰當(dāng)？假如不恰當(dāng)，這個(gè)研究所產(chǎn)生結(jié)果有多大價(jià)值？注：慣用研究策略包含：病例臨床分析——匯報(bào)經(jīng)驗(yàn)，不解答問(wèn)題或驗(yàn)證假說(shuō)。橫斷面研究——確定某個(gè)健康問(wèn)題強(qiáng)度，診療試驗(yàn)等。隊(duì)列研究和病例-對(duì)照研究——因果關(guān)系推斷。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——判斷某干預(yù)原因（如治療）效果。內(nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第60頁(yè)該研究所演繹總體人群是什么？樣本結(jié)構(gòu)是什么？用什么方法抽樣？樣本結(jié)構(gòu)能否準(zhǔn)確地代表該研究總體人群？是否存在抽樣偏倚？假如有偏倚，它是否危害到研究結(jié)果外部有效性？?jī)?nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第61頁(yè)研究原因是什么？怎樣測(cè)量這些研究原因？這些測(cè)量方法是否有誤？假如有誤，是否會(huì)對(duì)結(jié)果造成顯著偏倚？?jī)?nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第62頁(yè)結(jié)局原因是什么？怎樣測(cè)量這些結(jié)局原因？是否全部相關(guān)結(jié)局原因均被考慮到？是否存在測(cè)量誤差？被遺漏結(jié)局原因是否主要？測(cè)量誤差是否使結(jié)果產(chǎn)生顯著偏倚？?jī)?nèi)科醫(yī)生看循證醫(yī)學(xué)第63頁(yè)該研究中是否可能存在偏倚？包含選擇偏倚、回想偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機(jī)設(shè)計(jì)、失訪等。在試驗(yàn)性研究，病比怎樣分組？