內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍專家講座

消化性潰瘍

PepticUlcer夏宣平內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第1頁一、基本概念消化性潰瘍（pepticulcerPU）:定義：分類：

胃潰瘍（gastriculcerGU）十二指腸潰瘍（duodenalulcerDU）潰瘍粘膜缺損超出粘膜肌層，糜爛僅為粘膜層缺損。內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第2頁胃解剖示意圖內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第3頁胃底內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第4頁胃體內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第5頁胃底體內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第6頁胃竇及幽門內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第7頁胃角內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第8頁十二指腸球部內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第9頁十二指腸降部內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第10頁全球常見病，10%，任何年紀(jì)（中年最常見）；近年來發(fā)病率下降；DU青壯年好發(fā)；GU多見于中老年；相差約10年DU：GU為3：1性別差異：男性多于女性*地域差異：南方高于北方,城市高于農(nóng)村*季節(jié)差異：秋末至春初發(fā)病率高于夏季*二、流行病學(xué)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第11頁三、病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第12頁*侵襲原因幽門螺桿菌感染：非甾體類抗炎藥：胃酸及胃蛋白酶：吸煙、飲食及病毒感染；其它原因。內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第13頁*胃十二指腸粘膜防御和修復(fù)機(jī)制黏液/碳酸氫鹽屏障粘膜屏障細(xì)胞更新粘膜血流量前列腺素:促進(jìn)1.4并保護(hù)細(xì)胞表皮生長因子內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第14頁內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第15頁發(fā)病機(jī)制示意圖內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第16頁“漏屋頂”假說“漏屋頂”假說內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第17頁幽門螺桿菌為PU主要原因●PU患者中Hp感染率高（DU90-100%,GU80-90%）●Hp感染高人群，PU患病率也高●根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（年復(fù)發(fā)率50-70%降至5%）

內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第18頁1.進(jìn)入胃或十二指腸2.抵抗胃酸3.運(yùn)動(dòng)抵近胃上皮細(xì)胞4.粘附于胃上皮細(xì)胞（特異性）*幽門螺旋桿菌感染過程內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第19頁幽門螺旋桿菌作用機(jī)制增加促胃液素和胃酸分泌：胃竇D、G細(xì)胞－酸負(fù)反饋調(diào)整碳酸氫鹽分泌降低：胃粘膜定植，誘發(fā)局部炎癥或免疫反應(yīng):

結(jié)果：胃、十二指腸粘膜損害和潰瘍形成內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第20頁◎半數(shù)內(nèi)鏡下見糜爛/出血◎發(fā)生胃或十二指腸潰瘍率10%-25%藥品：尤其非甾體類消炎藥

(non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第21頁

☆局部作用：

☆系統(tǒng)作用：抑制COX（環(huán)氧合酶）結(jié)構(gòu)型COX-1:催化合成生理性前列腺素E誘生型COX-2:炎癥刺激產(chǎn)生（致炎作用）

*NSAID造成消化性潰瘍機(jī)制內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第22頁*胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍最終形成是因?yàn)槲杆峒拔傅鞍酌副旧硐?。胃蛋白酶活性依賴于胃酸（pH<4.0）。胃酸存在是潰瘍發(fā)生決定原因、直接原因。Noacid,noulcer!“沒有酸就沒有消化性潰瘍”問題：胃酸及胃蛋白酶分別由胃粘膜何種細(xì)胞分泌？內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第23頁☆消化性潰瘍有家族史：Hp家庭聚集現(xiàn)象☆O型血者發(fā)生PU危險(xiǎn)性較其它血型者高：Hp？結(jié)論有爭議遺傳易感性內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第24頁☆十二指腸-胃反流可造成胃粘膜損傷☆胃排空延緩-刺激胃竇G細(xì)胞-胃泌素胃排空障礙內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第25頁☆應(yīng)激☆吸煙☆長久精神擔(dān)心☆飲食不規(guī)律☆慢性疾?。ǚ涡牟　⒏斡沧?、尿毒癥、內(nèi)分泌疾患）*其它危險(xiǎn)原因內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第26頁總結(jié)機(jī)制：侵襲原因和防御原因失衡Hp和NSAID是主要病因“沒有酸就沒有潰瘍”GU-屏障減弱，DU-胃酸過多內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第27頁DU多發(fā)生在球部，前壁或后壁較為常見GU多發(fā)生在胃角和胃竇小彎側(cè)HP感染所致組織學(xué)炎癥感染胃竇粘膜呈顯著炎癥改變四、病理內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第28頁胃潰瘍經(jīng)典潰瘍內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第29頁五、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍主要癥狀是什么？內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第30頁

經(jīng)典消化性潰瘍特點(diǎn)☆主要癥狀：上腹痛☆慢性過程：病史可達(dá)幾年或幾十年☆發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作呈季節(jié)性，以秋冬和冬春之交時(shí)多☆發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性☆腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解總結(jié)：慢性周期性節(jié)律性上腹痛內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第31頁疼痛節(jié)律性

DU---進(jìn)餐—舒適—疼痛GU---進(jìn)餐—疼痛—舒適性質(zhì)及連續(xù)時(shí)間灼痛、鈍痛、饑餓痛、刺痛、銳痛、劇痛等，連續(xù)1-2小時(shí)腹痛內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第32頁5、誘發(fā)與緩解原因誘發(fā)加劇—嚴(yán)寒季節(jié)、飲食不妥、精神擔(dān)心、情緒波動(dòng)、勞累等減輕緩解—進(jìn)餐、服藥、休息、壓迫疼痛部位等*腹痛內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第33頁活動(dòng)期上腹部不足壓痛GU—?jiǎng)ν幌翫U—上腹部偏右*體征內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第34頁☆復(fù)合潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率高☆幽門管潰瘍：節(jié)律性不顯著，餐后痛多見，嘔吐多見，易出現(xiàn)并發(fā)癥☆球后潰瘍：

右上腹及背部放射痛多見，藥品治療反應(yīng)差，易出血特殊類型消化性潰瘍內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第35頁☆巨大潰瘍：>2cm、治療反應(yīng)差、愈合慢常見于NSAIDs服用病史及老年患者☆老年人潰瘍：臨床表現(xiàn)多不經(jīng)典，GU高位☆兒童期潰瘍：學(xué)齡兒童，臍周痛☆無癥狀性消化性潰瘍：15%PU無癥狀以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，老年人多見，NSAID引發(fā)半數(shù)無癥狀。特殊類型消化性潰瘍內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第36頁☆難治性潰瘍可能原因：

病因未去除穿透性潰瘍特殊病因一些疾病或藥品影響抗?jié)兯幤氛`診不良誘因存在特殊類型消化性潰瘍內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第37頁

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、連續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第38頁ForrestI內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第39頁ForrestIIa內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第40頁ForrestIIb內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第41頁ForrestIIIa內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第42頁ForrestIIIb內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第43頁

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、連續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第44頁穿孔內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第45頁

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、連續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第46頁梗阻內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第47頁

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、連續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第48頁胃癌內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第49頁七、輔助檢查內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第50頁胃鏡首選檢驗(yàn)！可直接觀察潰瘍病變并對潰瘍病變進(jìn)行分期。內(nèi)鏡下潰瘍可分為三期，多表示疾病不一樣階段:1、活動(dòng)期(A期)2、愈合期(H期)3、瘢痕期(S期)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第51頁胃鏡檢查內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第52頁無痛胃鏡（麻醉胃鏡）內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第53頁胃鏡檢查胃潰瘍十二指腸球部潰瘍內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第54頁胃潰瘍（胃底巨大胃潰瘍）內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第55頁*X線鋇餐檢驗(yàn)適合用于胃鏡禁忌或不愿胃鏡檢驗(yàn)者：龕影是直接征象，有確診意義間接征象有：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形。內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第56頁胃潰瘍內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第57頁胃潰瘍（愈合期）內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第58頁十二指腸球部潰瘍內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第59頁快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢驗(yàn)（粘膜染色鏡檢）細(xì)菌培養(yǎng)（微需氧）糞便抗原檢測13C或14C－尿素呼氣試驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)問題：Hp檢驗(yàn)中首選方法是？金標(biāo)準(zhǔn)是？銀染、甲苯胺藍(lán)和免疫組化染色HP位于胃上皮表面和胃小凹幽門螺旋桿菌檢測內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第60頁13C或14C－尿素呼氣試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第61頁*胃液分析和血清胃泌素測定當(dāng)前臨床上主要用于胃泌素瘤輔助診療內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第62頁八、診斷內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第63頁癥狀：慢性周期性節(jié)律性上腹痛*進(jìn)食或服用堿性藥品緩解檢驗(yàn)：胃鏡X線鋇餐內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第64頁九、鑒別診斷內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第65頁上腹痛：其它疾?。瓋?nèi)鏡檢驗(yàn)內(nèi)鏡潰瘍：1.胃癌2.胃泌素瘤（zoolinger-ellison綜合征）內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第66頁胃癌與胃潰瘍☆惡性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)：

形狀不規(guī)則，較大底不平，苔污穢邊緣結(jié)節(jié)狀隆起周圍皺襞中止胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱☆部分GU與胃癌極難從癥狀上作出判別，必須依靠直視下取組織作病理檢驗(yàn)。☆復(fù)查胃鏡，直至完全愈合內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第67頁胃泌素瘤zoolinger-ellison綜合征：胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤往往小于1cm，生長遲緩，最終為惡性。潰瘍部位不經(jīng)典、難治。高胃酸分泌：（基礎(chǔ)胃酸，BAO≥15mmol/h，高峰排酸量MAO≥60mmol/h，且BAO/MAO>60%）

高空腹胃泌素（>200pg/ml）PU及腹瀉當(dāng)前臨床上主要用于胃泌素瘤輔助診療內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第68頁十、治療內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第69頁治療目標(biāo)：消除病因、解除癥狀、治愈潰瘍、防治復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。三次里程碑式進(jìn)展。內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第70頁消化性潰瘍藥品治療削弱攻擊因子幽門螺桿菌根除抑酸治療H2RAPPI改善炎癥（膜固思達(dá)）加強(qiáng)防御因子胃黏膜保護(hù)劑（膜固思達(dá)等）內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第71頁藥物治療抑制胃酸藥品

☆堿性抗酸藥：少用☆抗膽堿藥：少用

☆抑制胃酸分泌藥H2RA、PPI內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第72頁三種刺激胃酸分泌內(nèi)源性物質(zhì)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第73頁三種刺激胃酸分泌內(nèi)源性物質(zhì)組胺受體抑制劑（H2RA）內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第74頁慣用藥品H2受體阻滯劑H2RA：H2RA經(jīng)過抑制壁細(xì)胞組胺H2受體,降低壁細(xì)胞分泌達(dá)到抑酸效果。適用：后續(xù)治療，維持治療

第一代:西米替丁(cimetidine、甲氰咪胍、泰胃美)第二代:雷尼替丁(ranitidine、善衛(wèi)得)第三代:法莫替丁(famotidine高舒達(dá))和尼扎替丁(愛希)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第75頁三種刺激胃酸分泌內(nèi)源性物質(zhì)質(zhì)子泵內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第76頁慣用藥品質(zhì)子泵抑制劑PPI：能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上質(zhì)子泵,使H+排出細(xì)胞外受阻,是當(dāng)前作用最強(qiáng)抑酸物。

適用：難治性，NSAID潰瘍奧美拉唑(Omeprazole)蘭索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑(Pantoprazole)雷貝拉唑(Rabeprazole)埃索美拉唑(Esomeprazole)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第77頁*殺Hp抗菌藥克拉霉素(Clarithromycin)：0.25~0.5g，口服，2次/d阿莫西林(Amoxicillin)：0.5~1.0g，口服，2次/d甲硝唑(Metronidazole)：0.2~0.4g，口服，2次/d替哨唑(Tinidazole)：0.5g，口服，2次/d呋喃唑酮(Furazolidone)：0.1~0.15g，口服，2次/d四環(huán)素：1.5g，口服，2次/d喹諾酮類：0.5g，口服，1次/d須聯(lián)適用藥！內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第78頁*根除Hp治療策略以PPI或鉍劑為主聯(lián)合兩種抗生素三聯(lián)治療方案臨床最慣用方案：PPI為基礎(chǔ)進(jìn)展：第四次中國Hp感染共識

(江西井岡山)內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍第79頁慣用藥品保護(hù)胃粘膜藥品：弱堿類抗酸劑：硫糖