化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教專家講座

化膿性腦膜炎PurulentMeningitis

王曉雯化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第1頁

定義：由化膿性細(xì)菌引發(fā)腦膜炎癥統(tǒng)稱

臨床是以發(fā)燒嘔吐頭疼精神改變

以及腦膜刺激征腦脊液改變?yōu)樘卣?/p>

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第2頁主要內(nèi)容

病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診療與判別診療并發(fā)癥及后遺癥治療化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第3頁

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診療與判別診療

并發(fā)癥及后遺癥

治療

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第4頁

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明國(guó)內(nèi)（1093例）1/322%9.1%？？？1/3國(guó)外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因?qū)W-化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第5頁1.化腦病因與病人年紀(jì)相關(guān)：年紀(jì)越小，發(fā)病率越高

大腸桿菌腦膜炎：

3個(gè)月，尤2周內(nèi)常伴有腹瀉、尿布皮疹等生后1-2月，最常見致病菌是反應(yīng)母體菌叢或嬰兒存在環(huán)境中菌叢，例：G-大腸桿菌、B組鏈球菌

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第6頁肺炎球菌腦膜炎：

2歲，尤

6個(gè)月多見于冬春季節(jié)常以呼吸道感染為前驅(qū)病，常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎后。流感桿菌腦膜炎：3個(gè)月～3歲以6個(gè)月～1歲小兒多見，冬春季多發(fā)

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第7頁

金葡菌腦膜炎：各年紀(jì)期均可見常伴有皮膚化膿性病灶或發(fā)生于金黃色葡萄球菌敗血病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第8頁2.化腦病因與機(jī)體免疫狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血?。?、先天免疫缺點(diǎn)、長(zhǎng)久應(yīng)用激素，條件致病菌3.有否先天發(fā)育畸形脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道4.醫(yī)源性：腦外科手術(shù)、腰穿等等化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第9頁特殊人群中致病菌：●

3個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺點(diǎn)者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第10頁

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診療與判別診療

并發(fā)癥及后遺癥

治療

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第11頁發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入途經(jīng)）

1.血行：常見通常是由菌血癥發(fā)展而來細(xì)菌鼻咽部（隱匿、繁殖）血流營(yíng)養(yǎng)中樞NS血管，局部形成血栓釋放細(xì)菌栓子經(jīng)血液循環(huán)經(jīng)過血腦屏障腦膜化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第12頁2.臨近器官感染：副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷時(shí)3.經(jīng)先天發(fā)育畸形微弱處4.外科手術(shù)、腰穿等化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第13頁腦膜為主炎癥病理：

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；

彌漫性腦水腫;

閉塞性小血管炎?；撔阅X膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第14頁腦脊液循環(huán):

室間孔

CSF由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生

側(cè)腦室-------

中腦導(dǎo)水管中央孔，馬、路氏孔三腦室-------

四腦室-------------------------

蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆?；匚沾箪o脈竇化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第15頁側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第16頁

腦脊液循環(huán):

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第17頁

腦－腦膜－顱骨結(jié)構(gòu)關(guān)系化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第18頁腦和脊髓側(cè)面模式圖化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第19頁梗阻性腦積水：

稠厚膿塊或粘連閉塞馬、路氏孔及大腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水交通性腦積水：

大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮影響腦脊液吸收交通性腦積水化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第20頁●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第21頁

顱底聚集很多顱神經(jīng)化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第22頁

并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）●腦積水：（交通性或非交通性）●腦室膜炎●各種神經(jīng)功效障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第23頁

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診療與判別診療

并發(fā)癥及后遺癥

治療

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第24頁臨床表現(xiàn)各種細(xì)菌所致腦膜炎臨床表現(xiàn)大致相仿：發(fā)燒、顱壓增高、腦膜刺激癥其臨床表現(xiàn)很大程度上取決患兒年紀(jì)年長(zhǎng)兒：表現(xiàn)較經(jīng)典小嬰兒和新生兒：較隱匿，不經(jīng)典化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第25頁化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)年紀(jì)特征經(jīng)典表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功效障礙癥狀急性發(fā)燒、意識(shí)障礙、重復(fù)驚厥。可能有休克體溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿擔(dān)心、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不顯著化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第26頁顱骨

Craniums(between2frontalbonesand2parietalbones)(trilateralbetween2parietaibonesandoccipitalbone)骨縫cranialsuture

(betweenbones)前囟后囟與體格生長(zhǎng)相關(guān)其它系統(tǒng)發(fā)育化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第27頁

RaiseintracranialpressureHydrocephalusMeningitis顱內(nèi)壓增高化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第28頁

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診療與判別診療

并發(fā)癥及后遺癥

治療

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第29頁診療

確診在于腦脊液改變化腦預(yù)后與早期診療親密相關(guān)化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第30頁●早期診療，早期治療；

任何發(fā)燒，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。●注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒不經(jīng)典表現(xiàn)●腦脊液檢驗(yàn)是確診主要依據(jù)

常規(guī)檢驗(yàn)：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢驗(yàn)：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診療-化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第31頁流腦皮疹化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第32頁考慮應(yīng)做腰穿幾個(gè)臨床情況：1.發(fā)燒伴NS癥狀2.嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒癥狀或體溫連續(xù)較高伴嘔吐、前囟飽滿化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第33頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)

（一）CSF送檢

常規(guī)：外觀混濁、甚至膿性細(xì)胞數(shù)：數(shù)百數(shù)萬*106/L，多核為主生化：糖（正常CSF中糖含量約為血糖50-60%）氯化物蛋白常400mgLDH：

普通100

/dl可提醒預(yù)后涂片培養(yǎng)：以期找到病原菌特異性抗原檢測(cè)：提供快速病原體診療化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第34頁（二）血液檢驗(yàn)：

周圍血象：WBC

，中性核百分比增多血培養(yǎng)：常陽性，（三）腦電圖檢驗(yàn)

EEG可有改變，但非特異性（四）CT檢驗(yàn)可發(fā)覺局灶性病變及并發(fā)癥化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第35頁（五）幾個(gè)新CSF檢驗(yàn)1.腫瘤壞死因子（TNF）化腦（+）病毒腦（-）2.磷酸已異構(gòu)酶（PHI）正常

6

/L化腦

40

/L3.干擾素（IFN）病毒感染時(shí)，IFN特異性

與不徹底治療化腦判別4.細(xì)胞酸性磷酸酶染色是細(xì)胞內(nèi)水解酶顆粒，染色可區(qū)分病腦和化腦化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第36頁化腦CSF改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)

找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為

主、蛋白顯著增高。化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第37頁結(jié)腦CSF改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白顯著

增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜

涂片和培養(yǎng)找到致病菌?；撔阅X膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第38頁病腦CSF改變特征：

外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第39頁與其它腦膜炎判別

●

病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突

出、CSF改變；

●

結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及遲緩進(jìn)展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD；化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第40頁結(jié)腦、化腦、病毒腦判別表化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第41頁結(jié)腦、化腦、病毒腦判別續(xù)表化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第42頁

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診療與判別診療

并發(fā)癥及后遺癥

治療

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第43頁合并癥（一）硬腦膜下積液積液

2ml，蛋白定量

40mg/dl以上。以流感桿菌腦膜炎合并者最多，其次為肺炎球菌腦膜炎常在起病后7-10天發(fā)生，一歲以下，發(fā)病率10-60%其原因與以下原因相關(guān)：1、腦血管壁通透性顯著增加2、腦血管炎性栓塞，尤其是橋靜脈，局部滲透壓

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第44頁有以下情況之一者，應(yīng)疑有硬腦膜下積液：1、腦膜炎呈慢性經(jīng)過2、經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)高熱、嘔吐、驚厥等癥狀3、前囟連續(xù)或重復(fù)隆起4、頭圍進(jìn)行性增大或有顱壓增高癥狀5、有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第45頁

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第46頁（二）腦積水較多見于肺炎球菌及流感桿菌腦膜炎往往發(fā)生于治療不妥或過晚病人，多見于新生兒和小嬰兒（三）腦膿腫以金葡菌、肺炎球菌腦膜炎多見因治療不徹底或未及時(shí)控制感染化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第47頁在治療過程中

如遇病程遷延、體溫不退、顱壓增高或出現(xiàn)局部定位體征

應(yīng)考慮以上合并癥頭顱CT化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第48頁a.TransverseT1Wimageaftercontrastadministrationrevealsringlikeenhancementinoccipitalregionandabnormalenhancementoftheependymaloftheventricles

b.coronalT1Wimageofsamepatient化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第49頁顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第50頁腦室管膜炎表現(xiàn)治療中發(fā)燒不退驚厥前囟飽滿化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第51頁（四）低鈉綜合癥因下視丘受累抗利尿激素分泌過多水儲(chǔ)留

低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥（五）其它顱神經(jīng)受累、肢體癱瘓、、動(dòng)脈炎、繼發(fā)性EP化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第52頁

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診療與判別診療

并發(fā)癥及后遺癥

治療

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第53頁治療強(qiáng)調(diào)：早期診療、及時(shí)、合理治療（一）控制感染：關(guān)鍵在抗菌素選取

標(biāo)準(zhǔn)1.針對(duì)病原菌選擇2.選擇易透入CSF之殺菌劑3.早期、足量、靜脈給藥，維持一定時(shí)期化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第54頁Ⅰ.病原菌未明確者：1.多項(xiàng)選擇擇第三代頭孢菌素氯霉素：50-100mg/Kg.d(過敏)2.機(jī)體免疫力低下或局部感染致病者，病原菌常為葡萄球菌或G-桿菌：半合成青霉素（新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第55頁當(dāng)前臨床選取幾個(gè)三代頭孢：頭孢氨噻肟（Cefotaxime）

50～100mg/kg.dQ12h～Q8h重癥：200mg/kg

d靜滴or靜推

國(guó)內(nèi)已列為慣用藥，對(duì)嬰幼兒和圍產(chǎn)期感染也安全有效

化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第56頁抗菌譜：1、對(duì)G－桿菌（大腸、流感、變型）活性較其它頭孢菌素都強(qiáng)2、對(duì)綠膿桿菌療效亦優(yōu)于羧芐青3、對(duì)多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶有較大穩(wěn)定性4、對(duì)肺炎、溶鏈也有較強(qiáng)抗菌活性副作用：較少，紅斑、靜脈炎、腹瀉大劑量：偶有皮膚搔癢、SGPT升高化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第57頁Ⅱ.已知病原菌，藥敏結(jié)果作參考肺炎球菌：青霉素：20-80萬U/Kg.d普通不600-1000萬U/d氨芐青：100-200mg/Kg.d（或氯霉素）流感桿菌：氨芐青200mg/Kg.d（或氯霉素）或(頭孢三代)葡萄球菌：青霉素（或新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d大腸桿菌：氯霉素（氨芐青）化膿性腦膜炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第58頁頭孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（頭孢曲松）

嬰兒：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生兒：20～80mg/kg.d靜滴or靜推早產(chǎn)