ARDS診治進展課件

白春學教授上海市領軍人才，復旦大學教授、博士生導師

上海市呼吸病研究所所長，復旦大學呼吸病研究所所長

上海市重點學科-中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任學會：中國肺癌防治聯(lián)盟主席，中華醫(yī)學會呼吸分會副主委，美國胸科醫(yī)師學院中國負責人，

亞太呼吸學會執(zhí)委會委員雜志主編：Springer《TranslationalRespiratoryMedicine》中國《國際呼吸雜志》和《呼吸新視野》雜志雜志副主編：英國《JCBi》、美國《JEBP》和《中華結(jié)核和呼吸》8家雜志SCI收錄雜志編委:Chest和AJRCMB發(fā)表論文410余篇，SCI影響因子累計320余分，最早提出基于手機的無線傳感肺功能并研究出樣機，開發(fā)出以熒光技術為基礎的實時動態(tài)血氣分析儀雛型，獲專利17項

ARDS診治進展ALI/ARDS診治進展復旦大學附屬中山醫(yī)院復旦大學呼吸病研究所白春學上海市呼吸病研究所ARDS診治進展主要內(nèi)容ALI/ARDS危害如何？如何診斷和監(jiān)護ALI/ARDS？柏林新的ARDS定義ALI/ARDS的診斷中有何爭論問題？如何治療ALI/ARDS？ALI/ARDS的治療中有何爭論問題？ALI/ARDS治療有何進展？ARDS診治進展ARDS危害

死亡率有所降低，但發(fā)病并未減少ARDS診治進展

ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306ARDS診治進展

上海市ARDS協(xié)作組工作

參加單位

市一醫(yī)院,中山肺科和外科ICU,新華MICU,瑞金肺科,市六院呼吸科,長征急救科,華山呼吸科,上海市醫(yī)院,華東RICU,華山中心ICU,仁濟SICU收治病例和治療結(jié)果

2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人數(shù)2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3mmHg;APACHEII18.6±8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。ShanghaiARDSStudyGroup.IntensiveCareMed2004,30:2197-2203ARDS診治進展ARDS的診斷和監(jiān)護

需研發(fā)實時監(jiān)護設備，修改定義ARDS診治進展實時在線熒光血氣分析研究FiO2%

30

40

50

60

70

80

90100air5minFluorescenceintensity50%5minFluorescenceintensity50%air2.557.51012.51517.5FiO201230100200300400I/I0R=0.994501231002003000400Oxygenpressure(mmHg)CBai,etal.ProceedingsoftheAmericanThoracicSociety,3:A637,2006ARDS診治進展ALI和ARDS放射線特點PneumoniaSARSTraumaARDS診治進展AcuteLungInjury:

?雙側(cè)肺浸潤

?無左房高壓

?PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723.ARDS診治進展中華呼吸病分會診斷標準(草案)

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影

PCWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學會呼吸病分會,中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203ARDS診治進展解決問題辦法有必要加上肺水腫液體中蛋白測定，或者它與血漿蛋白比值高壓性肺水腫時水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6高通透性肺水腫時蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之間時，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存白春學,中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS診治進展AECC定義局限性及修正

柏林定義MarcoRanieriV，etal.TheBerlindefinitionofARDS.JAMA,2012,307:2526-2533."ARDS診治進展AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正時間急性起病缺乏“急性”定義4指定的急性時限ALI分類PaO2/FiO2<300mmHg當PaO2/FiO2=201-300時，容易混淆AIL和ARDS通過嚴重程度分為3個不同的亞型，并去除ALIARDS診治進展AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（無論PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致[5]各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，F(xiàn)iO2的影響較小胸部影像學胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤在不同觀察者之間，胸片的結(jié)果缺乏可靠性明確胸片標準，并進行相應的舉例ARDS診治進展AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正PAWP測量PAWP≤18mmHg，或無臨床證據(jù)提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時存在PAWP和左心房高壓的評價在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進行客觀評估(例如超聲心動圖)a以排除流體靜力型水腫；危險因素無沒有列入正式定義有危險因素，但無法識別時，需要客觀評估以排除流體靜力性水腫ARDS診治進展柏林定義—共識與經(jīng)驗驗證結(jié)合專家組在制定定義時，首次采用共識討論與經(jīng)驗評價相結(jié)合的方法重點關注定義的可行性、可靠性、實際有效性，如：臨床醫(yī)生如何識別ARDS及預測有效性，預測治療反應和/或預后的能力經(jīng)過初步的準備及面對面的共識討論，提出了定義草案，并經(jīng)經(jīng)驗評價ARDS診治進展共識討論后的定義草案

ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應性降低急性期形態(tài)學主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）ARDS診治進展草案中的定義標準：經(jīng)過兩天的共識討論，專家組提出將ARDS按嚴重程度分為三個不同的類型輕度中度重度并提出一系列輔助參數(shù)用于進一步描述ARDS及之后的經(jīng)驗評價ARDS診治進展草案中的定義時程：誘因明確的ARDS患者大多能在72小時內(nèi)診斷，幾乎所有的患者都能在7天內(nèi)被診斷因此，一個被診斷為ARDS的患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內(nèi)ARDS診治進展

胸部影像學：專家組保留雙側(cè)斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標準但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗證廣泛的斑片影（如3或4個象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進一步評估ARDS診治進展水腫原因：由于肺動脈導管的使用少，加上心衰或液體容量負荷過重引起的流體靜力性水腫常與ARDS并存，所以去除肺動脈楔壓標準只要主治醫(yī)生收集的所有資料無法解釋患者的呼吸衰竭由心衰或液體容量負荷過重引起，就可以認為患者有ARDS當然，如果沒有明顯的危險因素，還需客觀評估（如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫ARDS診治進展氧合：AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴重的低氧血癥，而不是按照其原來目的用于所有該綜合征患者呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cmH2O），后者能夠通過非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cmH2O）被提出，并用于重度ARDS的經(jīng)驗性評價ARDS診治進展其它生理學方法：呼吸順應性極大程度反映了肺容積丟失的程度增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見，并且與死亡率的增加密切相關但由于死腔通氣的測量存在很大困難，專家組選取經(jīng)PaCO2（40mmHg）標化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為替代新的定義中，重度ARDS包括：低呼吸系統(tǒng)順應性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或兩者同時存在ARDS診治進展其它方法用于改善特異性及表面效度以識別增加的肺血管通透性和降低的肺含氣組織，包括CT和炎癥或基因標志物等然而，由于上述方法缺乏常規(guī)應用的可行性、在重癥患者中缺乏安全性、診斷的敏感性、或特異性，尚無法作為ARDS定義標準ARDS診治進展終版柏林定義國際專家小組根據(jù)共識意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項多中心臨床研究和3項單中心生理學研究）共計4,457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證在柏林定義草案中納入的重度ARDS的4項輔助參數(shù)，經(jīng)后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對病死率的預測價值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義ARDS診治進展急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2OARDS診治進展ARDS的治療

任務艱巨，但有進步ARDS診治進展抗感染治療液體管理改善血流動力學呼吸支持營養(yǎng)支持ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)常規(guī)治療研究進展ARDS診治進展A.BAL中TNF-α

B.BAL中IL-6C.BAL蛋白濃度.**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d;*P<0.05LPS+DexvsLPSat2d.N=5ineachgroup.D.肺濕/干重比**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d.N=8ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.糖皮質(zhì)激素治療對炎癥的影響XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS診治進展

A.LPS誘發(fā)肺損傷的組織學變化

(放大×100,scalebar50μm).B.組織學評分

在急性肺損傷2天后(水腫,粒細胞浸潤和出血)*P<0.05LPS+DexvsLPSgroup,n=4ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.糖皮質(zhì)激素治療對炎癥的影響XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS診治進展糖皮質(zhì)激素應用臨床應用需考慮因素恰當對象恰當劑量恰當時間ARDS診治進展抗氧化治療對TNFα的影響XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS診治進展抗氧化治療對IL-6的影響XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS診治進展抗氧化治療對TGFβ1的影響XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS診治進展抗氧化治療對W/D的影響XiaoSu,ChunxueBai.IntCareMed,2004;30:133-140ARDS診治進展目前應用注意抗氧化劑有一定抗炎作用但是臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù)ARDS診治進展肺水腫消散的主動機制AQP5AQP1Na+K+Cl-type

Itype

IIepitheliuminterstitiumendotheliumAIRSPACEBLOODlymphaticsBLOODpleuraNa+H2OH2OH2O??白春學,中華內(nèi)科雜志2002；41：203-5ARDS診治進展N=69N=10*P<.02ALI/ARDS肺泡液體清除功能好者死亡率低ARDS診治進展β2受體激動劑對pH影響肺泡液體轉(zhuǎn)運作用白春學，中華結(jié)核和呼吸2001；24：105-8ARDS診治進展目前應用注意β2受體激動劑有一定改善肺泡液體清除作用但是主要適用于血中兒茶酚胺低的患者臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù)ARDS診治進展ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷全氟化合物和表面活性物質(zhì)中醫(yī)藥ARDS診治進展?jié)舛仍O定取樣氣體一氧化氮輸出接口一氧化氮吸入治療NodomoICU病房的新型治療手段ARDS診治進展LingWang,DumingZhu,XiaoSu,andChunxueBai.ExpLungResearch,2004;30:1–12ARDS診治進展ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷全氟化合物和表面活性物質(zhì)中醫(yī)藥ARDS診治進展機械通氣對肺損傷的影響ARDS診治進展不適當?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或

PEEP不適當TNFIL-6結(jié)果:

肺不張

低氧血癥

高碳酸血癥結(jié)果:

V/Q失調(diào)

肺泡-毛細血管損傷

炎癥

肺動脈高壓“氣壓傷”ARDS診治進展出院前死亡率010203040死亡率(Percent)6ml/kg12ml/kgP=0.0054TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.NEnglJMed,2000;342:1301-1308ARDS診治進展仍然存在的問題自主呼吸與機械通氣的時相,流量矛盾氣體分布不均難以糾正的低氧血癥重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張可能是Plat,而不是Vt引起肺損傷(Amato上海March2,2002)ARDS診治進展減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個通氣模式從插管持需到停機病人更舒服較少報警(易于處理)PCV自主呼吸BIPAP如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張ARDS診治進展EffectofDifferentVentilatoryModesonmPaw&PaO2inALIDogsmPaw(mbar)PaO2(mmHg)0246810121416180cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRV0204060801001200cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRVPaO2mmHgARDS診治進展EffectofDifferentVentilatoryModesonmPAP&PvO2inALIDogsmPAP(mmHg)PvO2(mmHg)00.511.522.50cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRV051015202530354045500cmH2O5cmH2O10cmH2OIPPVPGVAPRVIRVmPAPmmHgmPvO2mmHgARDS診治進展吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1ARDS診治進展ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷全氟化合物和表面活性物質(zhì)中醫(yī)藥ARDS診治進展CO&PAPimproved

after4hHFtreatmentXiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042ARDS診治進展PaO2&PPeak

after4hHFtreatmentXiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042ARDS診治進展EffectonplasmaIL-6,IL-8

after4hHFtreatment01020304050baseline0min120min240min*p<0.05HF+MVvsMVgroupplasmaIL-6(pg/ml)XiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042ARDS診治進展Effectonlungfluid&histology

after4hHFtreatment010203040WW/BWWW/DWDW/BWWeightratioMVMV+HFXiaoSu,ChunxueBai,IntensiveCareMed.2003;29:2034-2042白春學.腎臟病與透析腎移植雜志.2006；15：137-8ARDS診治進展血液凈化治療善氧合有限ARDS診治進展膜氧合法可改善氧合，

但也可產(chǎn)生炎癥因子體外膜氧合器（ExtracorporalMembraneOxygenation,ECMO)血管內(nèi)氧合器（IntravascularOxygenation,IVOX)ARDS診治進展是否可以聯(lián)合，揚長避短殺滅病毒改善氣體交換清除炎癥因子殺滅病毒清除炎癥因子改善氣體交換多功能ARDS診治進展ARDS診治進展ARDS診治進展單純血濾時可以明顯降低血漿中IL-6，8的水平單獨使用ECMO時IL-6，8水平增高聯(lián)合使用血濾時IL-6，8水平則有明顯降低(p<0.01)IL-10，12和TNF-a在各組中沒有顯著變化對炎癥因子和病理的作用對照組治療組ARDS診治進展血液凈化和膜氧合聯(lián)合治療是否可行？ARDS診治進展姜黃素對大鼠熱缺血再灌注

肺損傷干預作用及機制研究實驗程序?？瞻追娇蚴菊Ｍ夂凸嘧?，黑色方框示缺血（通氣和灌注停止）。空白箭頭示vehicle治療，黑色箭頭示CUR或DXM治療BA大鼠左肺門原位阻斷缺血再灌注肺損傷模型的建立。A大鼠經(jīng)左側(cè)開胸暴露左肺，左肺門夾閉前肺充氣狀態(tài)。B大鼠左肺門夾閉90min，再灌注4h狀態(tài)中。JiayuanSun,ChunxueBai.CritCareMed2008,36,(No.4):1205-1213ARDS診治進展降低肺毛細血管通透性A移植肺EBD含量B對側(cè)右肺EBD含量結(jié)果：均數(shù)±標準差*p＜0.05，**p＜0.01vs.相應sham組；?p＜0.05，??p＜0.01vs.相應vehicle組。C10μm含EBD的肺組織切片自發(fā)紅色熒光。C1假手術肺：肺泡毛細血管膜完整，幾乎沒有EBD外滲。C2移植后24hvehicle組：EBD明顯外滲到發(fā)生IRI肺組織中。C3移植后24hcurcumin組：EBD輕微外滲到發(fā)生IRI肺組織中。ARDS診治進展降低NF-κBA肺NF-κB活性在移植期間的變化過程。BCUR和DXM對移植肺損傷NF-κB活性抑制效果結(jié)果：均數(shù)±標準差*p＜0.05，**p＜0.01vs.相應sham組或正常對照組；?p＜0.05，??p＜0.01vs.相應vehicle組；?p＜0.05，??p＜0.01vs.缺血組；§§p＜0.01vs.移植后2hvehicle組JiayuanSun,ChunxueBai.CritCareMed2008,36,(No.4):1205-1213ARDS診治進展CUR-50和CUR-200明顯改善病生理學A左肺靜脈氧合指數(shù)（PO2/FIO2）；B再灌注左肺EBD含量；C再灌注左肺NF-κB活性；D再灌注左肺TNF-α含量；E再灌注左肺IL-1β含量；F-J各組組織學損傷程度代表性圖片。右側(cè)代表再灌注肺組織典型病理圖片。(從上到下依次為sham、vehicle、CUR-50、CUR-200、DXM-5)。結(jié)果：均數(shù)±標準差*p＜0.05，**p＜0.01vs.sham組；?p＜0.05，??p＜0.01vs.vehicle組；?p＜0.05,??p＜0.01vs.curcumin50mg/kg組ARDS診治進展rhKGF-2治療機械通氣所致肺損傷rhKGF-2對機械通氣所致肺損傷大鼠組織病理學的影響

（HE染色，放大倍數(shù)×100）

ControlLVVILIrhKGF-2+VILIARDS診治進展應用物聯(lián)網(wǎng)技術建立eICUARDS診治進展已經(jīng)研發(fā)了eICU的關鍵傳感器常規(guī)呼吸監(jiān)護實施呼吸監(jiān)護N2O25minFluorescenceintensity50%051015202530160180200220Fluorescenceintensity(a.u.)Time(min)88667.527.096.537.186.356.356.807.186.80ARDS診治進展致謝為本工作做出貢獻人員ASVerkman教授加州大學舊金山分校MichaelMatthay教授加州大學舊金山分校宋元林碩士生現(xiàn)在加州大學舊金山分校蔣進軍博士生復旦大學附屬中山醫(yī)院鐘偉副教授復旦大學高分子材料系蘇梟博士生現(xiàn)在加州大學舊金山分校孫波教授復旦大學附屬兒科醫(yī)院王玲博士生復旦大學附屬中山醫(yī)院孫家源博士生復旦大學附屬中山醫(yī)院ARDS診治進展2012國際呼吸病研討會和美國胸科學會聯(lián)合會上海市呼吸病研究所和美國胸科學會（ATS）合辦的ISRD&ATS2012，定于2012年11月9－11日在上海國際會議中心召開鐘南山院士擔任名譽主席，白春學教授任主席，協(xié)同主席為ATS主席和王辰教授歡迎廣大呼吸科、危重醫(yī)學和相關學科醫(yī)師踴躍參加和投稿來稿請寄：上海市楓林路180號復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科，郵編：200032

；或Email至：ISRD@ARDS診治進展Springer出版社TranslationalRespiratoryMedicine雜志啟動了！ARDS診治進展2013WCLC,Sydney:RolesandResponsibilitiesofCommitteesCoreProgramCommittee中國參與者Epidemiology/PreventionNanshanZhongPulmonary/EndoscopyChunxueB