醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考專家講座

各位領(lǐng)導(dǎo)、教授們

您們好!

醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第1頁醫(yī)院等級評審與質(zhì)量管理

山東大學(xué)第二醫(yī)院

許玉華醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第2頁提要衛(wèi)生部頒布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》內(nèi)涵迎接等級評審流程與注意點等級評審中質(zhì)量與安全管理重點等級評審中質(zhì)量與安全管理做法與成效醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第3頁《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》

內(nèi)涵等級評審主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、（Ｃ級）管理、（Ｂ級）績效（Ａ級）醫(yī)院評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第4頁《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》

內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第一周期醫(yī)院評審；近年來醫(yī)療質(zhì)量管理活動：醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、各專業(yè)質(zhì)量控制規(guī)范；全國各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審；國際相關(guān)國家醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗（JCI）；臺灣地域醫(yī)院評鑒標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第5頁《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》

內(nèi)涵目標(biāo)明確醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)、方向和要求；公立醫(yī)院改革目標(biāo)、方向和要求；國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章；相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全管理規(guī)范；相關(guān)專業(yè)建設(shè)指南和規(guī)范；相關(guān)專業(yè)診療指南和規(guī)范；質(zhì)量連續(xù)改進理念；保障患者權(quán)益理念；醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第6頁《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》

內(nèi)涵尤其重視一把手對質(zhì)量與安全管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)管理

多部門協(xié)作機制：質(zhì)量管理、醫(yī)療糾紛處理、危重病人管理、特殊檢驗職能部門對質(zhì)量與安全監(jiān)管與督導(dǎo)醫(yī)院各基層單位落實執(zhí)行---執(zhí)行力管理整體效應(yīng)、溝通效果滿意度：社會、患者、職員醫(yī)院信息資源共享醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第7頁標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款關(guān)鍵條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進2716527927（279）第五章護理管理與質(zhì)量連續(xù)改進530532第六章

醫(yī)院管理11601076累計6734263648醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第8頁評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項關(guān)鍵條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第9頁迎接等級評審流程與注意點醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第10頁深刻了解評審標(biāo)準(zhǔn)實質(zhì)醫(yī)院質(zhì)量與安全連續(xù)改進：利用管理ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進行質(zhì)量管理。利用追蹤方法學(xué)管理理念和工具進行質(zhì)量管理。等級評審創(chuàng)建緊密結(jié)合臨床工作注意管理和實施有效結(jié)合－長期有效機制、有效機制醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第11頁學(xué)習(xí)、分工階段自查梳理整改階段建立模板學(xué)習(xí)階段模擬檢驗整改階段迎評前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場評審階段醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第12頁第一階段學(xué)習(xí)分工階段等級評審意義：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵全體員工：統(tǒng)一思想、步調(diào)一致、提升認識、全院參加（黨政工團齊抓共管）多部門協(xié)調(diào)機制掌握標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)確立路徑：目標(biāo)明確、路徑清楚、計劃周密、制度健全、職責(zé)分明關(guān)鍵部門：分工：合理、細致、準(zhǔn)確，注意牽頭部門和幫助部門配合，依據(jù)進展不停調(diào)整。制訂實施方案：全方面、操作性強。目標(biāo)明確、責(zé)任明確、工作明確階、段性總結(jié)、確保有效。醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第13頁主要辦法：統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：營造等級評審氣氛，召開動員會精讀等級評審標(biāo)準(zhǔn):院科兩級學(xué)習(xí)醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第14頁第二階段：自查梳理整改建立階段主要辦法自查梳理：對照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項與缺點整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求建立與完善：相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)案、流程。醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第15頁第三階段：建立模板學(xué)習(xí)階段主要辦法：1、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)：內(nèi)容為應(yīng)知應(yīng)會2、知曉：全員考試3、落實：按照標(biāo)準(zhǔn)要求真抓實干4、監(jiān)管：督導(dǎo)→反饋→整改→評價→連續(xù)改進5、建立模板病房：統(tǒng)一文件類型樹立模板病區(qū)名符其實，注意標(biāo)桿作用醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第16頁第四階段：模擬檢驗整改階段模擬檢驗：院內(nèi)本身模擬檢驗：自評→完善邀請院外教授督導(dǎo)：借第三雙眼睛，對查出問題馬上整改努力提升各條款等級：C→B→A醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第17頁第五階段：迎評前準(zhǔn)備階段主要辦法：準(zhǔn)備相關(guān)申請書：自查、完善各條款等級（C、B、A）支持材料迎評技巧培訓(xùn)：人員：部門責(zé)任人、醫(yī)護人員、患者及家眷；內(nèi)容：態(tài)度、回答下列問題、患者及家眷教育、接待醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第18頁第六階段：現(xiàn)場評審階段評審團分四組綜合管理組：5人醫(yī)療組：包含醫(yī)技7人護理感染組：6人信息組：3人醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第19頁檢驗方法追蹤檢驗法文檔審查人員訪談暗訪醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第20頁等級評審中質(zhì)量管理重點

醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第21頁制度落實是全院最多而起是對醫(yī)院影響最大：表達制訂、修訂、執(zhí)行主要是關(guān)鍵制度執(zhí)行（落實與監(jiān)管有效性）怎樣來證實院科三級管理？

醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第22頁醫(yī)療管理

分級管理架構(gòu)、依法執(zhí)業(yè)情況（碩士、進修生經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)）值班表，二線聽班是否在崗（現(xiàn)場聯(lián)絡(luò)）提問醫(yī)師指南掌握情況（對照指南進行訪談）關(guān)鍵制度知曉及落實情況（如會診到位時間（常規(guī)及急會診）等）崗位職責(zé)知曉及落實情況十大安全目標(biāo)知曉情況知情同意通知怎樣到位醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第23頁手術(shù)授權(quán)情況（追蹤一位醫(yī)師，是否動態(tài)管理）術(shù)前討論制度（追蹤一份病歷，依據(jù)分級討論人員范圍、內(nèi)容及時限）抗生素使用分級、追查各種統(tǒng)計本一二三級護理病重病危標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療安全（不良）事件上報內(nèi)容、流程、路徑、指定部門、激勵辦法.醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第24頁提問住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況（時間、內(nèi)容）并追蹤、三基培訓(xùn)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)考評情況（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法及醫(yī)療事故處理條例等）針刺傷后怎樣處置，尋一案例，追蹤檢驗情況，有沒有報銷重大手術(shù)（包含急診情況下）匯報審批管理制度流程（提問并追蹤）病情評定管理制度及相關(guān)培訓(xùn)（訪談了解培訓(xùn)情況）醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第25頁疑難危重患者及惡性腫瘤患者多學(xué)科會診怎樣縮短平均住院日（各步驟，預(yù)約檢驗、院內(nèi)會診、檢驗結(jié)果、手術(shù)前等）住院超出30天患者怎樣管理（提取一例追蹤到醫(yī)務(wù)部）提問科室責(zé)任人，什么是小金庫出入院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第26頁手術(shù)知情同意書格式（醫(yī)師及患者簽字時間次序、有沒有替換方案等）危急值登記本（制度、流程、時間邏輯性、執(zhí)行等）。出院指導(dǎo)與隨訪登記本（是否真實、追蹤）培訓(xùn)統(tǒng)計本，怎樣培訓(xùn)關(guān)鍵制度（與相關(guān)工作統(tǒng)計本是否吻合）醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警登記本（識別、評定、分析、處理和監(jiān)控等）非計劃再次手術(shù)管理醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第27頁運行病歷（抽查病歷）

術(shù)前檢驗、病情及風(fēng)險評定及推行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑用藥轉(zhuǎn)抄及執(zhí)行簽字是否及時、齊全，相關(guān)人員資質(zhì)。是否有跌倒墜床風(fēng)險評定表轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科病歷，有沒有知情同意（理由及不宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科風(fēng)險）醫(yī)保病歷醫(yī)保范圍外診療項目簽署知情同意書。醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第28頁問詢患者手術(shù)、介入、使用藥品治療、輸血、輸液前是否參加訪談患者知情同意內(nèi)容了解患者向藥學(xué)人員提供咨詢（門診）ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室（搶救、留觀）、意識不清、語言交流障礙、輸液、有創(chuàng)診療、住院患者使用腕帶醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第29頁手術(shù)室

手術(shù)部位識別標(biāo)識，是否送術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前已標(biāo)識、標(biāo)識是否規(guī)范統(tǒng)一手術(shù)安全核查。三步安全核查，麻醉實施前，手術(shù)開始前?；颊唠x開手術(shù)室前（內(nèi)容不一樣）。手術(shù)安全核查項目完整。手術(shù)室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚、結(jié)污區(qū)域分開。醫(yī)務(wù)人員知曉現(xiàn)場查看手術(shù)患者交接（落實制度）術(shù)中用藥安全（制度）及麻精、高危藥品管理。訪談術(shù)中標(biāo)本管理（保留、登記、送檢），查實施統(tǒng)計醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第30頁手術(shù)物品清點制度，查統(tǒng)計突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，查演練統(tǒng)計手術(shù)室院感預(yù)防與控制制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，工作人員培訓(xùn)及考評監(jiān)督統(tǒng)計對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等監(jiān)測統(tǒng)計醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品清潔、消毒、滅菌及存放要求醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第31頁有沒有多學(xué)科綜合門診實施無休日門診急診、影像、檢驗、藥劑科實施7天24小時服務(wù)。急診科與藥房醫(yī)技緊鄰。急診綠色通道（環(huán)境通道、工作流程、急診護士與“120”搶救人員交接制度、工作統(tǒng)計等。急診與住院連貫醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及流程）。專員預(yù)檢分診多發(fā)傷、復(fù)合傷疑難病例多部門、多科室協(xié)調(diào)機制（夜間）醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第32頁提問急診患者收入院，沒有空床怎么辦。醫(yī)技普通檢驗當(dāng)日完成門診調(diào)放射匯報單和檢驗匯報單看兩種身份信息是否都有。試驗項目集中設(shè)置問題（病理、檢驗科poct項目）是否顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間聯(lián)絡(luò)方式及投訴電話及上級部門投訴電環(huán)。員工投訴渠道。

醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第33頁術(shù)前檢驗、病情及風(fēng)險評定及推行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑用藥轉(zhuǎn)抄及執(zhí)行簽字是否及時、齊全，相關(guān)人員資質(zhì)。是否有跌倒墜床風(fēng)險評定表轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科病歷，有沒有知情同意（理由及不宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科風(fēng)險）醫(yī)保病歷醫(yī)保范圍外診療項目簽署知情同意書。醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第34頁注意點患者護理主要靠家眷主要靠病人自聘護工患者病情改變主要靠家眷叫護士患者有事主要靠拉燈叫護士患者夜間護理主要靠陪人整個病房陪人睡覺橫七豎八患者呼吸機護理靠陪護看著患者鼻飼管靠陪護注入患者導(dǎo)尿管靠陪護觀察、倒尿患者氣管套管靠陪人護理醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第35頁新關(guān)注點醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)用連續(xù)質(zhì)量改進機制醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第36頁等級評審中質(zhì)量與安全管理

做法與成效醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第37頁定位準(zhǔn)確職責(zé)分明→認真履職抓住時機→穩(wěn)健推進→理念置入→信息準(zhǔn)確→路徑清楚→步調(diào)一致緊緊圍繞等級評審主題質(zhì)量與安全管理→連續(xù)改進→成效管理對照標(biāo)準(zhǔn)、尋找差距、建立一系列切合實際質(zhì)量與安全管理方案、制度及管理方法醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第38頁實現(xiàn)質(zhì)量管理內(nèi)涵經(jīng)過對臨床月抽查、季檢驗、聘請院外教授、院內(nèi)質(zhì)控員檢驗，對職能部門質(zhì)量管理進行評價。院長把我們質(zhì)管辦和職能部門形容成：質(zhì)量管理辦公室是管警察警察質(zhì)量管理向足球比賽：質(zhì)量管理辦公室是裁判，各相關(guān)職能部門是教練，醫(yī)生護士是球員。質(zhì)量管理內(nèi)涵：長期化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化醫(yī)院等級評審的質(zhì)量管理和思考第39頁對質(zhì)量管理評審意見醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖組織架構(gòu)清楚，能夠表達決議和工作效率，質(zhì)量管理部門職責(zé)明確、監(jiān)督到位，表達了一把手重視質(zhì)量管理。質(zhì)量與安全管理委員會及其它委員會均設(shè)置，職責(zé)較完善，活動開展較及時科室質(zhì)量與安全管理小組管理管理到位，由其是重視培訓(xùn)工作，活動內(nèi)容很好綜合質(zhì)量目標(biāo)管理：98項指標(biāo)體系覆蓋面較廣，比較完善，指標(biāo)出處有據(jù)可查，目標(biāo)明確，部分指標(biāo)對質(zhì)量連續(xù)改進起到指導(dǎo)作用。出院患者滿意度調(diào)查資料齊全，有問題查實，有追蹤處理，有定時總結(jié)，患者滿意度較高，表達連續(xù)改進。社會監(jiān)督員暗訪暗訪這種形式是亮點，組織實施比較到位。應(yīng)深入完善社會監(jiān)督評價體系和數(shù)據(jù)庫建設(shè)

重點部門、關(guān)鍵步驟和微弱步驟管理管理制度完善，目標(biāo)明確，監(jiān)管比較到位，尤其是開展了對