心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉課件

心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科古妙寧心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科古妙寧心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉圍術(shù)期心血管系統(tǒng)對外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心臟病患者意外的發(fā)病率和死亡率增加?！莆詹煌呐K疾病的病理機(jī)制——選擇和正確使用麻醉方法和藥物心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉圍術(shù)期心血管系統(tǒng)對2圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析

奔馬律、頸靜脈壓增高11六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗塞10室性早搏>5/min7非竇性心律或房性早搏7年齡>70歲5急診手術(shù)4主動脈瓣顯著狹窄3全身情況差3胸腔或腹腔手術(shù)3Goldman心臟危險(xiǎn)因素評分圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析Goldman心臟危險(xiǎn)因素評分3圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析

評分嚴(yán)重CVS并發(fā)癥發(fā)生率 死亡率

<60.7%0.2%<2517％4%>2522％56%Goldman評分與結(jié)局圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析Goldman評分與結(jié)局4心臟危險(xiǎn)預(yù)測因子（臨床指征、代償功能、手術(shù)類型）重度危險(xiǎn)：

近期心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛

難治性心衰嚴(yán)重心律失常

嚴(yán)重瓣膜疾病

中度危險(xiǎn)：輕度心絞痛

可控性心衰

心肌梗塞病史

糖尿病

輕度危險(xiǎn)：

高齡

心跳驟停病史

異常ECG難治性高血壓病

非竇性心律圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析臨床指征心臟危險(xiǎn)預(yù)測因子重度危險(xiǎn)：近期心肌梗塞圍術(shù)期危5圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析代償功能

主要看日常生活靜息狀態(tài)或步行短距離后心慌氣促

——

心臟儲備較低

——

圍術(shù)期危險(xiǎn)性增加圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析代償功能6圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析高危險(xiǎn)手術(shù)：重癥急診手術(shù)、主動脈和大血管手術(shù)、長時(shí)間手術(shù)特別是存在體液和血液丟失時(shí)。手術(shù)類型中度危險(xiǎn)手術(shù)：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、頭部和頸部手術(shù)、腹部手術(shù)、胸部手術(shù)和整形外科手術(shù)。低危險(xiǎn)手術(shù)：白內(nèi)障、乳房和體表手術(shù)。圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析高危險(xiǎn)手術(shù)：重癥急診手術(shù)、主動脈7各種心臟疾患病人

非心臟手術(shù)的麻醉處理各種心臟疾患病人

非心臟手術(shù)的麻醉處理8各種心臟疾患病人缺血性心臟病心衰心臟瓣膜病

?主動脈（瓣）狹窄

?主動脈（瓣關(guān)閉不全）

?二尖瓣狹窄

?二尖瓣關(guān)閉不全各種心臟疾患病人缺血性心臟病9缺血性心臟病

（心肌缺血）

院內(nèi)（無癥狀）心梗的死亡率約為30％▼主動地預(yù)防和治療心肌缺血▼防止或避免加重心肌缺血缺血性心臟?。ㄐ募∪毖?/p>

院內(nèi)（無癥狀）心梗的死亡率約10病情指標(biāo)

心絞痛的頻率

代償功能術(shù)前評估缺血性心臟病抗高血壓藥物的使用

β受體阻滯劑、硝酸鹽類、

鈣離子拮抗劑

——在圍術(shù)期要持續(xù)用藥——全麻藥物會加重這些藥物的降壓作用病情指標(biāo)術(shù)前評估缺血性心臟病抗高血壓藥物的11ECG的正常不排除心肌缺血(50%)血球壓積必須大于30%。其它檢查(非必須)

運(yùn)動病人ECG顯示心肌耗氧與ST段壓低的關(guān)系不能運(yùn)動病人

?藥物應(yīng)激實(shí)驗(yàn)?用放射性同位素圖技術(shù)檢查缺血面積

超聲心動圖檢查室壁運(yùn)動狀態(tài)，是缺血的敏感指標(biāo)。術(shù)前評估缺血性心臟病ECG的正常不排除心肌缺血(50%)術(shù)前評12麻醉實(shí)施及注意事項(xiàng)

心肌氧需?心率

?心室壁張力（前負(fù)荷、后負(fù)荷）

?心室收縮性要點(diǎn):心肌氧供?心率

?冠脈灌注壓、冠狀動脈直徑

?動脈氧含量缺血性心臟病麻醉實(shí)施及注意事項(xiàng)心肌氧需?心率要點(diǎn):13全身麻醉（2）麻醉誘導(dǎo)靜脈麻醉藥直接抑制心肌，降低血管張力，血壓下降，常伴心動過速，導(dǎo)致心肌缺血。

——緩慢給藥安全

氯胺酮——禁用（1）術(shù)前給藥

?鎮(zhèn)靜藥

抗焦慮藥

?

?受體阻滯劑——減慢心率和預(yù)防心肌缺血缺血性心臟病全身麻醉（2）麻醉誘導(dǎo)（1）術(shù)前給藥缺血性心臟病14（3）氣管插管:強(qiáng)刺激

下喉鏡前要充足的靜脈誘導(dǎo)藥或阿片類藥全身麻醉（4）麻醉維持

吸入麻醉藥減低心肌收縮力，但對CO影響很小，引起血管擴(kuò)張，安氟醚興奮迷走神經(jīng)，減慢心率可以帶來冠狀血管更多的舒張充盈而維持血壓。缺血性心臟?。?）氣管插管:強(qiáng)刺激全身麻醉（4）麻醉維持缺血性15（5）局部麻醉◆硬膜外麻醉減少前后負(fù)荷和凝集反應(yīng)◆胸段硬膜外麻醉可使冠脈擴(kuò)張。減少心肌缺血

?局部麻醉是有益的,但缺少實(shí)驗(yàn)證據(jù)

?硬膜外鎮(zhèn)痛減少心率增加的機(jī)會全身麻醉缺血性心臟?。?）局部麻醉全身麻醉缺血性心臟病16（6）術(shù)后治療鎮(zhèn)痛?阿片類藥減少外科手術(shù)的應(yīng)激

?非甾體抗炎藥既有鎮(zhèn)痛作用，又有抗血小板作用可減少冠脈血栓拔管期

?肌松藥拮抗劑——心動過速

?拔管本身也是應(yīng)激源

?其他因素：缺氧、寒戰(zhàn)

全身麻醉缺血性心臟?。?）術(shù)后治療全身麻醉缺血性心臟病17（7）監(jiān)護(hù)

?基本監(jiān)測：心率、血壓、血氧飽和度、C02

?ST段變化只能發(fā)現(xiàn)少數(shù)缺血的發(fā)生

?經(jīng)食道超聲全身麻醉缺血性心臟?。?）監(jiān)護(hù)全身麻醉缺血性心臟病18心衰是指心臟泵血不足以滿足組織需求的狀態(tài)。

心衰原因:

缺血性心臟病，高血壓病、

瓣膜病和心肌病未治療的病人

有1/3射血分?jǐn)?shù)低于40％于一年內(nèi)死亡心衰是指心臟泵血不足以滿足組織需求的狀態(tài)。19心衰心衰20

病情指標(biāo)：運(yùn)動受限端坐呼吸夜間呼吸困難

術(shù)前評估心衰藥物治療：

?

ACE抑制劑

?

利尿劑和硝酸鹽類選擇性β受體阻滯劑可用于控制心率，

但心衰時(shí)維持心臟收縮力的交感纖維可能被阻滯病情指標(biāo)：運(yùn)動受限術(shù)前評估心衰藥物治療：?21麻醉實(shí)施1、監(jiān)測：CVP、PAP、經(jīng)食道超聲心動圖2、調(diào)整心室灌注減低前負(fù)荷3、維持心肌收縮力4、擴(kuò)血管減輕后負(fù)荷5、注意維持血壓腰麻或硬膜外麻醉不但可以減輕心臟做功，還可以維持CO。心衰麻醉實(shí)施心衰22心臟瓣膜病麻醉處理的總原則1、保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定2、狹窄性疾病常需要在非心臟手術(shù)前行瓣膜切開術(shù)。

風(fēng)險(xiǎn)要高于回流性疾病心臟瓣膜病麻醉處理的總原則23

麻醉處理的總原則心臟瓣膜病3、需預(yù)防性使用抗生素對抗心內(nèi)膜炎上呼吸道手術(shù)、口腔手術(shù)生殖泌尿系統(tǒng)手術(shù)婦產(chǎn)科、胃腸手術(shù)吞咽困難者經(jīng)胃腸外給藥麻醉處理的總原則心臟瓣膜病3、需預(yù)防性使用抗生素對抗心內(nèi)膜24主動脈（瓣）狹窄

主動脈（瓣）狹窄——低CO

表現(xiàn)：當(dāng)狹窄瓣膜通道小于1cm2(正常2－3cm2)才出現(xiàn)臨床癥狀，心絞痛、勞累性暈厥以及心衰癥狀。——若不治療猝死率高達(dá)15－20％主動脈（瓣）狹窄主動脈（瓣）狹窄——低CO表現(xiàn)：當(dāng)25

◆預(yù)防心肌缺血、心律失常和心衰

◆血流動力學(xué)的穩(wěn)定性

?防止心動過速、心肌抑制、非竇性心律

?腰麻、硬膜外減少外周血管阻力，不主張應(yīng)用

◆

監(jiān)測：?ECG監(jiān)測左室肥厚和勞損

?超聲心動圖監(jiān)測主動脈（瓣）狹窄麻醉處理◆預(yù)防心肌缺血、心律失常和心衰主動脈26主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀與體征：?心絞痛

?心電圖：左室高電壓

?X線檢查：左室增大早期每搏量增加，但最終動脈血回流導(dǎo)致左心衰、CO減少。

病因：缺血性心臟病、退行性病變、感染（風(fēng)濕熱、梅毒、心內(nèi)膜炎）、強(qiáng)直性脊柱炎主動脈瓣關(guān)閉不全病因：缺血性心臟病、退行性病變、感染（27

防止心動過緩，引起返流時(shí)間增多、射血減少、CO下降。

外周血管過度收縮和舒張都使返流增加，因此要注意擴(kuò)血管治療。麻醉處理主動脈關(guān)閉不全防止心動過緩，引起返流時(shí)間增多、麻醉處理主動28二尖瓣狹窄

癥狀、體征與特點(diǎn)：

二尖瓣區(qū)通道面積從4－6cm2降到1~3cm2

時(shí)出現(xiàn)癥狀。

?左心房肥厚、擴(kuò)張，左室充盈減少，CO減少。?肺淤血使肺血管阻力增高，形成肺動脈高壓。?50％的病人出現(xiàn)房顫、心衰。二尖瓣狹窄癥狀、體征與特點(diǎn)：29

癥狀與體征1、左心室衰竭的典型表現(xiàn)，呼吸困難和咯血2、心電圖：二尖瓣型P波3、X線示左心房增大、肺水腫4、超聲心動圖可確定有無左心房血栓。

二尖瓣狹窄癥狀與體征二尖瓣狹窄30麻醉處理用地高辛防止低血鉀，華法林治療者注意凝血指標(biāo)麻醉期間可發(fā)生心率失常、肺水腫和心肌缺血保持竇性節(jié)律防止心動過速

、維持CO

避免高碳酸血癥和低溫使肺動脈壓力進(jìn)一步增高二尖瓣狹窄麻醉處理用地高辛防止低血鉀，華法林治療者注意凝血指31二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全左心房擴(kuò)張肺水腫房顫風(fēng)濕熱，心肌梗塞、退行性病變細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂和心肌病

ECG變化與二尖瓣狹窄相似

X線檢查顯示心臟增大和肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全左心房擴(kuò)張32麻醉處理維持CO和減少回流

盡量避免心肌抑制和低血容量心動過緩和外周血管收縮都增加回流二尖瓣關(guān)閉不全麻醉處理維持CO和減少回流二尖瓣關(guān)閉不全33－＝結(jié)語＝－心臟疾病非心臟手術(shù)病人在圍術(shù)期意外的發(fā)病率和死亡率較高。處理的關(guān)鍵是要維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和確保心肌供氧。心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉－＝結(jié)語＝－心臟疾病非心臟34謝謝大家！謝謝大家！心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科古妙寧心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科古妙寧心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉圍術(shù)期心血管系統(tǒng)對外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心臟病患者意外的發(fā)病率和死亡率增加?！莆詹煌呐K疾病的病理機(jī)制——選擇和正確使用麻醉方法和藥物心臟病病人非心臟手術(shù)的麻醉圍術(shù)期心血管系統(tǒng)對37圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析

奔馬律、頸靜脈壓增高11六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗塞10室性早搏>5/min7非竇性心律或房性早搏7年齡>70歲5急診手術(shù)4主動脈瓣顯著狹窄3全身情況差3胸腔或腹腔手術(shù)3Goldman心臟危險(xiǎn)因素評分圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析Goldman心臟危險(xiǎn)因素評分38圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析

評分嚴(yán)重CVS并發(fā)癥發(fā)生率 死亡率

<60.7%0.2%<2517％4%>2522％56%Goldman評分與結(jié)局圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析Goldman評分與結(jié)局39心臟危險(xiǎn)預(yù)測因子（臨床指征、代償功能、手術(shù)類型）重度危險(xiǎn)：

近期心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛

難治性心衰嚴(yán)重心律失常

嚴(yán)重瓣膜疾病

中度危險(xiǎn)：輕度心絞痛

可控性心衰

心肌梗塞病史

糖尿病

輕度危險(xiǎn)：

高齡

心跳驟停病史

異常ECG難治性高血壓病

非竇性心律圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析臨床指征心臟危險(xiǎn)預(yù)測因子重度危險(xiǎn)：近期心肌梗塞圍術(shù)期危40圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析代償功能

主要看日常生活靜息狀態(tài)或步行短距離后心慌氣促

——

心臟儲備較低

——

圍術(shù)期危險(xiǎn)性增加圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析代償功能41圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析高危險(xiǎn)手術(shù)：重癥急診手術(shù)、主動脈和大血管手術(shù)、長時(shí)間手術(shù)特別是存在體液和血液丟失時(shí)。手術(shù)類型中度危險(xiǎn)手術(shù)：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、頭部和頸部手術(shù)、腹部手術(shù)、胸部手術(shù)和整形外科手術(shù)。低危險(xiǎn)手術(shù)：白內(nèi)障、乳房和體表手術(shù)。圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的分析高危險(xiǎn)手術(shù)：重癥急診手術(shù)、主動脈42各種心臟疾患病人

非心臟手術(shù)的麻醉處理各種心臟疾患病人

非心臟手術(shù)的麻醉處理43各種心臟疾患病人缺血性心臟病心衰心臟瓣膜病

?主動脈（瓣）狹窄

?主動脈（瓣關(guān)閉不全）

?二尖瓣狹窄

?二尖瓣關(guān)閉不全各種心臟疾患病人缺血性心臟病44缺血性心臟病

（心肌缺血）

院內(nèi)（無癥狀）心梗的死亡率約為30％▼主動地預(yù)防和治療心肌缺血▼防止或避免加重心肌缺血缺血性心臟?。ㄐ募∪毖?/p>

院內(nèi)（無癥狀）心梗的死亡率約45病情指標(biāo)

心絞痛的頻率

代償功能術(shù)前評估缺血性心臟病抗高血壓藥物的使用

β受體阻滯劑、硝酸鹽類、

鈣離子拮抗劑

——在圍術(shù)期要持續(xù)用藥——全麻藥物會加重這些藥物的降壓作用病情指標(biāo)術(shù)前評估缺血性心臟病抗高血壓藥物的46ECG的正常不排除心肌缺血(50%)血球壓積必須大于30%。其它檢查(非必須)

運(yùn)動病人ECG顯示心肌耗氧與ST段壓低的關(guān)系不能運(yùn)動病人

?藥物應(yīng)激實(shí)驗(yàn)?用放射性同位素圖技術(shù)檢查缺血面積

超聲心動圖檢查室壁運(yùn)動狀態(tài)，是缺血的敏感指標(biāo)。術(shù)前評估缺血性心臟病ECG的正常不排除心肌缺血(50%)術(shù)前評47麻醉實(shí)施及注意事項(xiàng)

心肌氧需?心率

?心室壁張力（前負(fù)荷、后負(fù)荷）

?心室收縮性要點(diǎn):心肌氧供?心率

?冠脈灌注壓、冠狀動脈直徑

?動脈氧含量缺血性心臟病麻醉實(shí)施及注意事項(xiàng)心肌氧需?心率要點(diǎn):48全身麻醉（2）麻醉誘導(dǎo)靜脈麻醉藥直接抑制心肌，降低血管張力，血壓下降，常伴心動過速，導(dǎo)致心肌缺血。

——緩慢給藥安全

氯胺酮——禁用（1）術(shù)前給藥

?鎮(zhèn)靜藥

抗焦慮藥

?

?受體阻滯劑——減慢心率和預(yù)防心肌缺血缺血性心臟病全身麻醉（2）麻醉誘導(dǎo)（1）術(shù)前給藥缺血性心臟病49（3）氣管插管:強(qiáng)刺激

下喉鏡前要充足的靜脈誘導(dǎo)藥或阿片類藥全身麻醉（4）麻醉維持

吸入麻醉藥減低心肌收縮力，但對CO影響很小，引起血管擴(kuò)張，安氟醚興奮迷走神經(jīng)，減慢心率可以帶來冠狀血管更多的舒張充盈而維持血壓。缺血性心臟?。?）氣管插管:強(qiáng)刺激全身麻醉（4）麻醉維持缺血性50（5）局部麻醉◆硬膜外麻醉減少前后負(fù)荷和凝集反應(yīng)◆胸段硬膜外麻醉可使冠脈擴(kuò)張。減少心肌缺血

?局部麻醉是有益的,但缺少實(shí)驗(yàn)證據(jù)

?硬膜外鎮(zhèn)痛減少心率增加的機(jī)會全身麻醉缺血性心臟?。?）局部麻醉全身麻醉缺血性心臟病51（6）術(shù)后治療鎮(zhèn)痛?阿片類藥減少外科手術(shù)的應(yīng)激

?非甾體抗炎藥既有鎮(zhèn)痛作用，又有抗血小板作用可減少冠脈血栓拔管期

?肌松藥拮抗劑——心動過速

?拔管本身也是應(yīng)激源

?其他因素：缺氧、寒戰(zhàn)

全身麻醉缺血性心臟?。?）術(shù)后治療全身麻醉缺血性心臟病52（7）監(jiān)護(hù)

?基本監(jiān)測：心率、血壓、血氧飽和度、C02

?ST段變化只能發(fā)現(xiàn)少數(shù)缺血的發(fā)生

?經(jīng)食道超聲全身麻醉缺血性心臟?。?）監(jiān)護(hù)全身麻醉缺血性心臟病53心衰是指心臟泵血不足以滿足組織需求的狀態(tài)。

心衰原因:

缺血性心臟病，高血壓病、

瓣膜病和心肌病未治療的病人

有1/3射血分?jǐn)?shù)低于40％于一年內(nèi)死亡心衰是指心臟泵血不足以滿足組織需求的狀態(tài)。54心衰心衰55

病情指標(biāo)：運(yùn)動受限端坐呼吸夜間呼吸困難

術(shù)前評估心衰藥物治療：

?

ACE抑制劑

?

利尿劑和硝酸鹽類選擇性β受體阻滯劑可用于控制心率，

但心衰時(shí)維持心臟收縮力的交感纖維可能被阻滯病情指標(biāo)：運(yùn)動受限術(shù)前評估心衰藥物治療：?56麻醉實(shí)施1、監(jiān)測：CVP、PAP、經(jīng)食道超聲心動圖2、調(diào)整心室灌注減低前負(fù)荷3、維持心肌收縮力4、擴(kuò)血管減輕后負(fù)荷5、注意維持血壓腰麻或硬膜外麻醉不但可以減輕心臟做功，還可以維持CO。心衰麻醉實(shí)施心衰57心臟瓣膜病麻醉處理的總原則1、保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定2、狹窄性疾病常需要在非心臟手術(shù)前行瓣膜切開術(shù)。

風(fēng)險(xiǎn)要高于回流性疾病心臟瓣膜病麻醉處理的總原則58

麻醉處理的總原則心臟瓣膜病3、需預(yù)防性使用抗生素對抗心內(nèi)膜炎上呼吸道手術(shù)、口腔手術(shù)生殖泌尿系統(tǒng)手術(shù)婦產(chǎn)科、胃腸手術(shù)吞咽困難者經(jīng)胃腸外給藥麻醉處理的總原則心臟瓣膜病3、需預(yù)防性使用抗生素對抗心內(nèi)膜59主動脈（瓣）狹窄

主動脈（瓣）狹窄——低CO

表現(xiàn)：當(dāng)狹窄瓣膜通道小于1cm2(正常2－3cm2)才出現(xiàn)臨床癥狀，心絞痛、勞累性暈厥以及心衰癥狀?！舨恢委熲缆矢哌_(dá)15－20％主動脈（瓣）狹窄主動脈（瓣）狹窄——低CO表現(xiàn)：當(dāng)60

◆預(yù)防心肌缺血、心律失常和心衰

◆血流動力學(xué)的穩(wěn)定性

?防止心動過速、心肌抑制、非竇性心律

?腰麻、硬膜外減少外周血管阻力，不主張應(yīng)用

◆

監(jiān)測：?ECG監(jiān)測左室肥厚和勞損

?超聲心動圖監(jiān)測主動脈（瓣）狹窄麻醉處理◆預(yù)防心肌缺血、心律失常和