《中醫(yī)內(nèi)科學》課件-6-3痰飲

痰飲概述痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實均指痰飲而言。（一）概念概述內(nèi)難經(jīng)的認識《內(nèi)經(jīng)》無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x。（二）源流概述《傷寒雜病論》的論述漢·張仲景《金匱要略》始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。（二）源流概述隋唐至金元各家隨唐及金元各家有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，提出“百病兼痰”的論點，對臨床實踐有十分重要的指導價值。孫思邈《千金方·痰飲第六》有五飲之說：“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致?！绷⒄撓け局倬埃畏ǚ剿巹t頗有發(fā)明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游飲停結(jié)，滿悶?zāi)堪怠?，用中軍侯黑?芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以溫下。（二）源流概述嚴用和提出“氣滯”可以生痰飲。如《濟生方·痰飲論治》中說：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈。”從氣與水的關(guān)系來論述本病的病機，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。楊仁齋所著《仁齋直指方》首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清代葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。（二）源流概述四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。（三）范圍病因病機經(jīng)典論述：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《素問·靈蘭秘典淪》“痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，水溫升則化氣；陽衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下而為飲?！薄端氖バ脑础ぬ碉嫛凡∫虿C寒濕侵漬、中陽受困飲食不節(jié)、傷及脾陽勞欲久病、脾腎陽虛一、病因肺不布津脾失健運腎失蒸化水液停聚不化病因病機二、病機三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機。三焦失通失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎(chǔ)。三臟之中，脾運失司，首當其沖。中陽素虛，臟氣不足，實是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。本病的病理性質(zhì)，則總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。診斷一、診斷依據(jù)應(yīng)根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。診斷《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》：問日：夫飲有四，何謂也？師日：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問日：四飲何以為異？師日：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行歸于四肢，當汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。診斷二、相關(guān)檢查四飲所涉及的疾病頗多，臨證應(yīng)注意結(jié)合有關(guān)檢查。如胸部X線及B超探查表明有胸腔積液，胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細胞、白細胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。鑒別診斷1.懸飲與胸痹兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。鑒別診斷2.溢飲與風水證水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。鑒別診斷3．支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮病是呈反復發(fā)作的一個獨立疾病；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致；所謂伏飲，是指伏而時發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點；哮病又屬于伏飲范圍。辨證論治一、辨證要點1．辨虛實標本的主次掌握陽虛陰盛，本虛標實的特點。本虛為陽氣不足，標實指水飲留聚。無論病之新久，要根據(jù)癥狀分別二者主次。2．辨病邪的兼夾與寒熱變化痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機升降受阻，常兼氣滯。辨證論治二、治療原則痰飲的治療以溫化為原則。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出：“病痰飲者，當以溫藥和之?！碧搶嵎种螢楸嬷翁碉嫷囊I(lǐng)，凡飲邪壅實者，當因勢利導以祛除飲邪；陽虛飲微者，當以健脾溫腎為主，陽氣通則飲自化。辨證論治遣方施治則根據(jù)表里虛實的不同，采取相應(yīng)的處理。如：水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標；陽微氣衰者，宜溫陽以治本；在表者，當溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補之；邪實者攻之；如屬邪實正虛，則當消補兼施；飲熱相雜者，又當溫清并用。辨證論治痰飲——脾陽虛弱主證：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水聲，兼證：脘腹喜溫畏寒，泛吐清水痰涎，飲如易吐，口渴不欲飲水。伴有頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食少消瘦，大便或溏。舌脈象：舌白滑，脈弦細而滑。病機：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升治法：溫脾化飲方劑：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減加減：眩暈，小便不利，加澤瀉、豬苓；脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吳茱萸；心下脹滿加枳實。辨證論治痰飲——飲留胃腸主癥：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅滿；兼證：或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘口舌干燥，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。病機：飲邪入胃，壅遏脾陽，運化失職治法：攻下逐飲方劑：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減加減：水飲在腸，飲郁化熱，方取己椒藶黃丸；胸滿者加枳實、厚樸以泄?jié)M。辨證論治懸飲——邪犯胸肺主癥：寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重。兼次癥：汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰，心下痞硬，干嘔、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黃；脈象：脈弦數(shù)。治法：和解少陽，宣利樞機。方藥：柴枳半夏湯。方解：本方和解少陽，化痰通絡(luò)，治療邪侵少陽，痰熱內(nèi)阻之證。柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰散結(jié)，枳殼、桔梗、赤芍理氣和絡(luò)。辨證論治臨床應(yīng)用：脅肋疼痛加絲瓜絡(luò)、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通絡(luò)止痛；心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞相伍以清熱化痰、開郁散結(jié)。熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清熱宣肺化痰。痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；若寒熱未除，胸脅已見停飲，可參照飲停胸脅證治療。辨證論治懸飲——飲停胸脅主癥：胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間飽滿，甚則偏側(cè)胸部隆起。兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一側(cè)，呼吸困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時胸痛加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白或滑膩；脈象：脈沉弦或弦滑。治法：攻逐水飲。方藥：十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。方解：十棗湯攻逐水飲，用于水飲內(nèi)停，正盛邪實之證。方中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣，故共研細末，以大棗煎湯送服，可根據(jù)服藥后吐瀉輕重，酌情掌握用量。辨證論治臨床應(yīng)用：若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，本方瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，開泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之功?？叵训ひ嗫勺糜茫叵训な鞘畻棞ボ净?、大棗，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與白芥子同用，無十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，脅肋疼痛，形氣俱實者。若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄?；若水飲久停，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通陽化飲。辨證論治臨床應(yīng)用：如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服3-5日，必要時停二三日再服。必須注意顧護胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服。痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡(luò)氣不和之候，可同時配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。辨證論治懸飲——絡(luò)氣不和主癥：胸脅疼痛。兼次癥：胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚則遷延日久不已，入夜、天陰時更為明顯。舌脈：舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白；脈象：脈弦。治法：理氣和絡(luò)。方藥：香附旋覆花湯。方解：本方疏肝理氣，降逆化痰。方中香附、旋覆花理氣解郁；蘇子、杏仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、薏仁理氣化痰。辨證論治臨床應(yīng)用：痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開痹；久痛人絡(luò)，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥郁金、元胡以行氣活血和絡(luò)；飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡(luò)。辨證論治懸飲——陰虛內(nèi)熱主癥：胸脅灼痛，咳嗆時作。兼次癥：口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴紅，心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。舌脈：舌質(zhì)紅，少苔。脈象：脈細數(shù)。治法：滋陰清熱。方藥：瀉白散或合沙參麥冬湯。辨證論治懸飲——陰虛內(nèi)熱方解：瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺熱、瀉肺氣、平喘咳，地骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。沙參麥冬湯清熱生津潤燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風達邪。辨證論治臨床應(yīng)用：陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；虛熱灼津為痰，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母；痰阻氣滯，絡(luò)脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)、蘇木；飲邪未盡者，加豬苓、澤瀉、葶藶子利水化飲；兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。辨證論治溢飲主癥：四肢沉重疼痛浮腫。兼次證：惡寒，無汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白；脈象：脈弦緊。治法：解表化飲方藥：小青龍湯加減。方解：本方發(fā)表散寒，溫肺化飲，用于表寒里飲所致的惡寒發(fā)熱，無汗，四肢沉重，甚則肢體微腫者。方中麻黃、桂枝、干姜、細辛溫肺散寒，半夏降氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨證論治臨床應(yīng)用：若表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，改用大青龍湯以發(fā)表清里。若表寒之象已不著者，里熱甚者改用大青龍湯以發(fā)表清里；水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以利水飲；飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子宣肺利氣。辨證論治支飲——寒飲伏肺主癥：咳喘胸滿不能平臥，痰清稀，白沫量多。兼次癥：面浮肢腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，每遇寒即發(fā)，兼見寒熱，背痛、身痛舌脈象：舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩，脈弦緊。病機：痰飲邪遏，復感寒邪，阻于胸肺，肺氣上逆。治法：溫肺化飲方劑：小青龍湯加減：體虛表證不著者用苓甘五味姜辛湯；痰多粘膩，胸滿氣逆，苔濁，加白芥子、萊菔子；胸痛、煩悶加甘遂、大戟。辨證論治支飲——脾腎陽虛主證：喘促，動則加甚，心悸氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫，頭暈?zāi)垦?。舌脈：舌胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細而滑。病機：久病正傷，脾腎陽虛，飲凌心射肺治法：溫補脾腎，以化水飲方劑：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。加減：偏脾陽虛者，用苓桂術(shù)甘湯；食少，