體外生命支持術救治重癥肺炎患者一例

體外生命支持術救治重癥肺炎患者一例一、患者資料張某，男，18歲。主訴：以“心慌、胸悶，呼吸困難3天余，加重1天”為代主訴，ECMO急救轉運至院重癥醫(yī)學科。現(xiàn)病史：憋喘貌，呈急性病容，扶入病房，神志清，直接入住當?shù)豂CU病房，病重，吸氧，無創(chuàng)輔助通氣，CAPA模式，IPAP10cmH2O，氧流量10L/min，心電監(jiān)護，并給予抗感染治療、化痰、糾正電解質紊亂，激素沖擊治療；約4小時后出現(xiàn)心慌、胸悶，給予抗炎、抗感染、抗凝、纖支鏡肺泡灌洗等對癥支持治療后，病情無好轉并逐漸加重，經(jīng)口氣管插管機械通氣；后胸悶、氣促仍較為明顯，血氧飽和度波動在68%-73％，動脈血氣提示PH7.28，PCO250.3mHg，PO249.6mmHg，患者血壓、氧合進行性下降，伴意識模糊，為進一步診治，考慮體外膜肺氧合ECMO。二、初步診斷1、重癥肺炎（白肺）Ⅱ型呼吸衰竭2、感染性休克3、急性腎功能衰竭4、心律失常5、肺栓塞？三、入院查體：T38.1度，P148次/分（心律不齊），口插管機械通氣，BP95/77mmHg（大劑量血管活性藥維持），SPO296%。神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側瞳孔直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。雙側聽診呼吸音低，可聞及明顯濕啰音。ECMO支持：右側頸內靜脈置管、右側股靜脈置管位置無出血/滲血。輔助檢查（6.19）：胸片示：白肺；肺動脈CTA示：右肺動脈未顯示，右心室增大，肺部感染；肺動脈CT示：肺氣腫，雙肺多發(fā)重度感染左肺為著；彩超示：肺動脈高壓，左室順應性下降。輔助檢查（6.22）：彩超示：ECMO術后，膽囊內沉積物，雙腎實質彌漫性改變，肺實變，雙側肺水腫；WBC35.28×109/L，HGB194g/L，PLT55×109/L，AST6773U/L，LDH13904U/L，CK1377U/L，CK-MB34U/L，CR250μmol/L，BUN15mmol/L，Tbil127.5μmol/L。四、治療過程及結果06-22：患者入科后抗休克，輸血補液，ECMO+HP+CRRT治療，抗感染：亞胺培南(1.0,q8h)+莫西沙星（0.4g/qd）+更昔洛韋(250mg、q12h)；06-24：患者神志較前好轉，意識模糊；06-25：神志清，痰培養(yǎng)回示：排除真菌、結核；06-28：血氣氧合好轉，機械通氣+ECMO參數(shù)持續(xù)下調，具備ECMO下機標準，ECMO成功撤離；06-28：拔口氣管插管-無創(chuàng)通氣；07-01：神志清，面罩吸氧，胸悶較前減輕，腎功能較前恢復，CRRT撤離；07-02：腎功能改善不明顯，尿量少，再次CRRT；07-04：腎功能較前恢復，二次CRRT撤離；07-05：患者神志清，胸悶減輕好轉，24h入量2650ml，出量2952ml，尿素氮及肌酐未升高，動態(tài)觀察；07-08：感染指標較前下降，抗生素調整為頭孢西丁，定期復查感染指標；07-09：患者神志清，精神佳，自訴未明顯不適，腎功能進入多尿期；07-16：患者重癥肺炎已愈，多器官功能障礙已完全糾正，達臨床治愈出院。過程中指標變化：隨訪：復查CT示肺功能正常。五、治療體會重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是一種肺炎合并呼吸衰竭和其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，由各種病原體感染造成嚴重菌血癥或毒血癥，進而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、譫妄和昏迷等臨床癥狀。重癥肺炎常引起嚴重呼吸衰竭，或發(fā)展至ARDS，病死率高達53%~76%，近年來發(fā)病率不斷增加。體外膜肺氧合（ECMO）是一種持續(xù)體外生命支持手段，臨床上主要應用于急性、嚴重、常規(guī)治療無效且病死率較高的可逆性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭患者。“吸附型體外循環(huán)”技術將健帆HA樹脂血液灌流器與體外循環(huán)相結合，通過HA樹脂的相對特異性吸附作用去除手術過程中產生的炎癥因子、游離血紅蛋白等毒素，避免炎癥因子風暴引發(fā)的多種術后并發(fā)癥，以達到縮短住院時間、提高手術成功率的目的。該患者在