甲狀腺疾病與外科治療生理原因檢查方法術后保健外科治療

甲狀腺疾病與外科治療生理原因檢查方法術后保健外科治療醫(yī)/療/護/理/基/礎/培/訓/課/件甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，中間有峽部相連，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物主講人：1醫(yī)生時間：2043生理原因檢查方法術后保健外科治療目錄甲狀腺解剖生理概要Summaryofthyroidanatomyandphysiology01甲狀腺的檢查方法Thyroidnodulediagnosisinspectionmethod02甲亢的外科治療Surgicaltreatmentofhyperthyroidism03單純性甲狀腺腫的外科治療SurgicaltreatmentofsimpleGoitre04其他甲狀腺疾病的外科治療SurgicaltreatmentofotherThyroiddisease05生理原因檢查方法術后保健外科治療甲狀腺解剖生理概要甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物PART01401甲狀腺的位置毗鄰腺體呈“H”或“U”形，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，中間有峽部相連，側葉適對第5~7頸椎平面，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，下極低至第6氣管軟骨環(huán)，峽部遮被第2~4氣管軟骨環(huán)，有時無峽部，峽部上緣常有一垂直向上的錐體葉，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物，伸至環(huán)狀和甲狀軟骨的前方。甲狀腺是人體最大的內分泌器官501甲狀腺的位置毗鄰⑴固有膜。⑵外科被膜或假被膜，二層之間有動靜脈網和兩側葉背面的甲狀旁腺。甲狀腺變異甲狀腺有兩層被膜包裹01甲狀腺的血管及附近的神經甲狀腺上動脈與喉上神經喉外支甲狀腺下動脈與喉返神經甲狀腺最下動脈甲狀腺靜脈01甲狀腺的功能甲狀腺的功能是攝取血中的無機鹽碘化物合成甲狀腺激素（T3和T4）胃吸收入血過氧化酶甲狀腺（攝取和濃集）無機碘化物無機碘化物(高活性游離碘)一碘洛氨酸(T1)二碘洛氨酸(T2)三碘洛氨酸(T3)四碘洛氨酸(T4)洛氨酸結合碘化酶偶聯(lián)甲狀腺球蛋白(T3)(T4)(T3)10%(T4)90%蛋白水解酶甲狀腺濾泡內（儲存）生理作用入血血清蛋白結合01甲狀腺的功能0102促進人體生長及發(fā)育促進人體生長及發(fā)育（身體和智力）促進身體代謝加速細胞的氧化，促進蛋白質、糖、和脂肪的分解生理原因檢查方法術后保健外科治療甲狀腺的檢查方法甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物PART0202甲狀腺的檢查方法01040203體格檢查實驗室檢查影像學檢查病理檢查02體格檢查體格檢查①全身檢查②局部檢查；視診觸診聽診02實驗室檢查基礎代謝率測定基礎代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-111基礎代謝率（%）=0.75×〔脈率+(0.74×脈壓差)〕-72血清促甲狀腺激素測定血清促甲狀腺激素測定（Tsh)血清甲狀腺激素測定TT3，TT4，F(xiàn)T3,FT4，rT3，血清甲狀腺球蛋白抗體血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），甲狀腺微粒體（TMAb或TPO）02影像學檢查01B超02放射性核素發(fā)射計算機斷層攝影ECT03X線計算機體層攝影CT02病理檢查FNAC，細針穿刺細胞學檢查01術中冰凍切片02常規(guī)石蠟切片03生理原因檢查方法術后保健外科治療甲亢的外科治療甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物PART0303甲亢的外科治療01甲狀腺分泌過量的甲狀腺激素引起的高代謝狀態(tài)。原發(fā)性甲亢：最常見，原因不明繼發(fā)性甲亢：較少見自主性高功能腺瘤：少見甲亢的概念02神經系統(tǒng)：多言、易激動、失眠、性情急躁、易出汗、發(fā)熱、嗜睡，眼睛：突眼。循環(huán)系統(tǒng)：心律快、有力〉100/分，心悸、心律失常、心衰。基礎代謝增高：消瘦、食欲亢進、易疲乏。其它癥狀：肌無力、腹瀉等。癥狀（五大癥狀）03甲亢的外科治療3、手術適應癥和禁忌癥適應癥結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢胸骨后甲狀腺腫瘤內科治療無效或過敏、毒性反應者高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢妊娠早、中期伴甲亢者甲狀腺癌可疑者禁忌癥青少年患者癥狀輕微者年老體弱者嚴重器質性疾病不能耐受手術者03甲亢的外科治療頸部X線，心電圖、喉鏡、血T3T4、測基礎代謝率、精神安慰一般準備4、術前準備A:抗甲狀腺藥物+碘劑B:普奈洛素（心得安）法術前用藥03甲亢的外科治療5、手術及主要并發(fā)癥和治療01麻醉，頸叢或全麻02術式03呼吸困難與窒息04喉返神經損傷05喉上神經損傷06甲狀旁腺損傷07甲狀腺危象08甲狀腺功能亢進09術后復發(fā)10術后惡性突眼生理原因檢查方法術后保健外科治療單純性甲狀腺腫的外科治療甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物PART0404病因碘的缺乏導致甲狀腺功能不足所至甲狀腺激素原料（碘）的缺乏01地方性甲狀腺腫，多在高原山區(qū)流行。又成“大脖子病”甲狀腺激素需要量急增02青春期、妊娠、普乳期、絕經期甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙03過氯酸鹽、硫氰酸鹽妨礙甲狀腺攝取無機碘化物、硝酸鹽硫尿類藥：含硫脲蔬菜（蘿卜白菜）阻止甲狀腺激素的生物合成。先天性缺陷甲狀腺激素生物合成或分泌障礙04病理血供不良濾泡高度擴張，充滿膠體，大小不等的結節(jié)囊腫出血囊性變，纖維化、鈣化、偶可癌變04臨床表現(xiàn)甲狀腺壓迫癥狀繼發(fā)病變04治療非手術治療加碘鹽、富含碘的食物、少吃抑制甲狀腺素合成的食物、藥物治療手術治療：（適應癥）壓迫氣管并發(fā)甲亢者壓迫食管腫塊巨大影響生活和工作壓迫喉返或喉上神經胸骨后甲狀腺腫癌變生理原因檢查方法術后保健外科治療其他甲狀腺疾病的外科治療甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物PART0505甲狀腺腺瘤多見于女性，〈40歲，一般單發(fā)，常伴發(fā)出血囊性變，包膜完整，可伴甲亢，部分可癌變診斷治療：臨床表現(xiàn)、B超、ECT治療：手術+病理05甲狀腺癌1、病因及病理女性多見，男性少見南方多見，北方少見沿海多見，內地少見特點乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌發(fā)病率70%20%5%5%年齡30歲40歲40歲〉50歲性別女性多見女性多見男=女男性多見分化程度高中中低生長速度慢中等中等快惡性程度低中中高轉移途徑淋巴血早：淋巴、血晚：血各類甲狀腺癌常見臨床病理特點05甲狀腺癌2、臨床表現(xiàn)腫塊、質地甲狀腺氣管、食管、喉返、喉上神經、頸交感神經節(jié)壓迫癥狀腫瘤分泌的活性介質引起的全身癥狀：髓樣癌5-羥色胺、降鈣素-腹瀉，心悸、臉面潮紅、血鈣降低等，有的有明顯家族史。全身癥狀局部：頸部淋巴結腫塊遠處：骨、肝、肺、腦轉移癥狀05甲狀腺癌3、診斷及鑒別診斷甲狀腺內單發(fā)實性結節(jié),質硬、固定頸部淋巴結腫大或頸部壓迫癥狀B超或ECT髓樣癌分泌的活性物質癥狀穿刺活檢或頸部淋巴結活檢地方性甲狀腺中非流行區(qū)的兒童甲狀腺結節(jié)多年存在的甲狀腺結節(jié)，短期內明顯增大兒童期曾接受過頸部放射治療者3005甲狀腺癌3、診斷及鑒別診斷，應與以下幾種疾病鑒別0102030405亞急性甲狀腺炎上呼吸道感染史血T3T4，而放射碘攝取量卻，分離現(xiàn)象，局部疼痛橋本氏甲狀腺腫（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎），腫大呈彌慢性、對稱、質硬、呈蝴蝶狀，服甲狀腺素片可緩解縮小腺瘤突發(fā)出血囊性變甲狀腺瘤結節(jié)性甲狀腺腫3105甲狀腺癌4、治療及預后01040203腺葉切除，頸清、（或改良）全甲狀腺切除甲狀腺素片A:外放射：未分化癌不能手術者B:內放射：I131，全甲狀腺切除后手術治療內分泌治療放射治療預后甲狀腺疾病與外科治療生理原因檢查方法術后保健外科治療醫(yī)/療/護/理/基/礎/培/訓/課/件甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于頸前氣管兩旁，分左右兩側葉，中間有峽部相連，兩側葉上極有時高達甲狀軟骨板中部，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物主講人：1醫(yī)生時間：2043甲狀腺腫瘤護理匯報人：分層培訓N0-N1了解疾病臨床表現(xiàn)，觀察要點，護理措施。N2掌握疾病發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)，觀察要點，護理措施。N3-N4對疾病知識做到全面掌握。甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內分泌系統(tǒng)腫瘤的一種，臨床上較為多見，一般人群通過觸診檢查出甲狀腺結節(jié)的比率3%-7%，借助超聲檢查出率可達20%-76%。女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比率1：4，發(fā)病年齡30-24多見。大多數甲狀腺結節(jié)是良性，其中臨床最常見結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。常見甲狀腺癌有以下幾種分類：1）乳頭狀癌2）濾泡癌3）髓樣癌4）未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，髓樣癌屬于低分化型。甲狀腺的生理功能甲狀腺有合成，儲存和分泌甲狀腺激素的功能甲狀腺激素的生理功能主要為1)促進新產代謝，增加產熱2)促進生長發(fā)育3)提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性甲狀腺疾病分類1.單純甲狀腺腫：彌漫性；結節(jié)性2.甲狀腺機能亢進癥：原發(fā)性（彌漫性）；繼發(fā)性（結節(jié)性）；高功能腺瘤3.甲狀腺功能減退4.甲狀腺炎癥：急性(化膿性）；亞急性（非化膿性）；慢性淋巴細胞性：橋本（本病的特點是血中可檢出高效價的抗甲狀腺抗體，因此認為是一種自身免疫性疾?。?；纖維性：木樣5.甲狀腺腫瘤甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度

臨床知識回顧病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的形態(tài)結構和功能發(fā)生改變。2.內分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關系密切，有人認為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。臨床知識回顧3.放射性物質影響已經證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%～10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。臨床知識回顧甲狀腺腫瘤的輔助檢查1、甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或實質性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。2、甲狀腺吸131碘率測定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結節(jié)或溫結節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內出血表現(xiàn)為涼結節(jié)或冷結節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。4、頸部X線檢查：當甲狀腺腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內可見鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質的確定。甲狀腺腫瘤的輔助檢查甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)頸前腫塊：頸前有結塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉化為毒性結節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞；病史介紹患者：XXX女37歲甲狀腺腫物主訴：反復頸部疼痛不適1年測T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg?？魄闆r:頸部無抵抗感，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，右側甲狀腺區(qū)域可觸及一大小約2X1cm質軟腫塊，邊界尚清楚，活動度差，壓痛不明顯，隨吞咽上下活動，表皮無紅腫，無破潰，余甲狀腺未觸及異常，未聞及血管雜音。頸部雙側可觸及一約2X1cm腫大淋巴結，質軟，活動度可，無明顯壓痛。停經4月余，患者自訴“懷孕”，擬擇期行“人工流產”。輔助檢查頸部B超提示：右側甲狀腺實性腫物并鈣化。雙側頸部淋巴結腫大。手術記錄患者于20xx年x月x日17:10入手術室在全麻下行甲狀腺次全切除術，19:20回病房，麻醉已清醒，切口無滲血，測T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根頸部引流管接負壓引流球，尿管接無菌引流袋，測BP、Pqh。今日術后第一天，患者無不適停吸氧,停測BP.Pqh，切口無滲血。術中病理科醫(yī)師會診后，由于腫物為鈣化斑塊，無法行冰凍病理檢查，與家屬溝通后，決定行術后常規(guī)病理檢查，結果現(xiàn)未回。甲狀腺次全切除術切除的范圍包括：病變的腺葉（左或右）加甲狀腺的岬部.甲狀腺全切得切除范圍包括：兩側腺葉加岬部加頸部淋巴結清掃.范圍最大.生活護理：術后注意甲狀腺功能,定期最功能測定,決定是否需終生服藥,或者內分泌治療.次全切指切除甲狀腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲狀腺，術后靠服用甲狀腺激素維持正常需要

術前健康教育

手術前2天需要練習頭頸過伸位，目的是可提高對手術體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習1.5---2.5小時，練習應循序漸進，逐漸增加時間。病人術前準備1.備皮清除手術區(qū)域汗毛，減少傷口感染機會。2.藥物過敏試驗，為術后用藥起指導作用3.術前10小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術前練習床上排尿排便5.術日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱術后護理采取半臥位，有利于呼吸及引流切開內積血。術畢6小時給于持續(xù)低流量吸氧3L/分，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征病情平穩(wěn)后，6小時后口飲少量溫涼水，未訴不適，鼓勵進便于吞咽的流食，食物以溫涼為主，可食冷飲，禁食過熱的食物，防止傷口出血，術后2天，病人克服吞咽不適的困難，逐步過渡為稀軟的半流質，軟飯等。術后護理術后活動時避免頸部過度伸展引起牽拉痛或過度彎曲壓迫氣管。起立時，用手托住頭部，以防傷口縫線牽拉引起疼痛，活動時頭部應慢，不應快速頭部運動。術后如發(fā)現(xiàn)口周，四肢感覺異常發(fā)麻，震顫抽搐；頸部發(fā)脹，有壓迫感，呼吸困難，滲血過多；聲音改變，嘶啞，失聲等應及時通知醫(yī)生。常見并發(fā)癥及護理一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側喉返神經損傷。臨床表現(xiàn)：術后48小時內，出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護理措施：床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用常見并發(fā)癥及護理二、喉返神經損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內可逐漸恢復一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發(fā)音好轉。護理措施：做好解釋工作；給促進神經恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。常見并發(fā)癥及護理三、喉上神經損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調降低；內支損傷，飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護理措施：協(xié)助病人取坐位進半流質飲食，一般經理療后可自行恢復。常見并發(fā)癥及護理四、手足抽搐：術后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。常見并發(fā)癥及護理五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術后12～36小時內，出現(xiàn)高熱、脈細速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護理措施：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內應將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等出院指導傷口出現(xiàn)紅，腫，熱，痛，滲液，應及時就醫(yī)。拆線2周后進行頸部前后左右活動，可防止疤痕收縮。應食用低熱量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期復查。 甲狀腺手術病人護理1.恐懼：護理診斷/相關因素（1）對自身疾病認識不夠（2）害怕檢查、治療（3）環(huán)境改變（4）對手術效果有顧慮。（5）擔心腹中胎兒有關預期目標（1）恐懼感消（2）適應病房環(huán)境（3）積極配合術前治療、護理（4）對手術后樹立良好的信心。護理措施（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁（2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激（3）說明手術的安全性及必要性，樹立信心（4）過度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（5）指導病人掌握消除恐懼的方法等（6）必要時請婦產科醫(yī)師會診。甲狀腺手術病人護理2.營養(yǎng)失調：護理診斷/相關因素與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關。預期目標（1）體重穩(wěn)定或增加（2）血生化檢查正常（3）傷口按期愈合。護理措施（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進食（2）術后給予溫熱或涼的流質、半流質飲食（3）按醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。甲狀腺手術病人護理3.疼痛：護理診斷/相關因素（1）手術切口（2）不當的體位改變（3）吞咽。預期目標（1）疼痛感減輕或消失（2）自行掌握放松技術和自我催眠術。護理措施（1）術后1—2天內給予溫、流質飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛（2）指導病人使用放松技術或自我催眠術，以減輕其對疼痛的敏感度（3）指導病人取半臥位，正確保護手術切口。①避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；②起床時用手支持頭部，以免被牽拉。甲狀腺手術病人護理4.有窒息的危險：護理診斷/相關因素（1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）痰液阻塞（4）喉返神經損傷。預期目標（1）保持正常的呼吸形態(tài)（2）呼吸道通暢（3）語言清楚護理措施（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包（2）術后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時行氣管切開術（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時，提示喉神經損傷，即通知醫(yī)生處理。甲狀腺手術病人護理5.有出血的危險：護理診斷/相關因素與術中大血管損傷結扎不緊有關。護理措施（1）嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術后傷口引流量不超過100ml（2）嚴密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應通知醫(yī)生，積